El aneurisma de la arteria esplénica (AAE) es el aneurisma de una arteria visceral más común. Se ha estimado que representan el 60% de todos los casos de aneurismas viscerales.
La rotura del aneurisma durante el embarazo es un evento raro y severo, que ocurre principalmente durante el tercer trimestre. La mortalidad materna y fetal continua siendo extremadamente alta.
El diagnóstico de aneurisma de la arteria esplénica es parte importante de los diagnósticos diferenciales en embarazadas hemodinámicamente inestables, y debe ser considerado en cualquier paciente con síntomas de dolor epigástrico súbito o dolor en abdomen superior, con o sin choque hemodinámico.
Anatomía de la arteria esplénica.
Introducción
La rotura del aneurisma de la arteria esplénica (AAE), aunque rara, es más frecuente en mujeres, especialmente entre multíparas. Generalmente son saculares, aislados y menores de 3cm de diámetro. La rotura durante el embarazo usualmente tiene resultados maternos y fetales catastróficos.
Reporte del caso
Se reporta el caso de una paciente de 16 años de edad, con embarazo de 30 semanas, y con rotura espontánea de aneurisma de la arteria esplénica, que fue sometida a laparotomía, realizándose ligadura proximal de la arteria esplénica seguido por esplenectomía.
Se trata de una paciente de 16 años de edad, primigesta, con embarazo de 30 semanas que acude a urgencias por presentar dolor abdominal de fuerte intensidad y aparición súbita en epigastrio e hipocondrio izquierdo que se irradiaba a la región lumbar con evolución de 2h, acompañado de disnea, náuseas y vómitos. Los familiares no reportaron antecedentes de traumatismos abdominales en los días previos.
Durante el examen físico, la paciente estaba en regulares condiciones generales, con palidez cutáneo-mucosa. La presión arterial era de 92/46mmHg y la frecuencia cardiaca era de 120lpm. El abdomen estaba doloroso por encima del nivel del útero con signos de irritación peritoneal. No se encontró evidencia de sangrado genital o rotura prematura de membranas. No se palparon contracciones ni hipertonía uterina. Los exámenes de laboratorio de rutina (química y examen de orina) eran normales, excepto por la hemoglobina era de 6,1g/dl. No se observaron evidencias de coagulopatía. La ecografía abdominal confirmó la presencia de líquido libre en cavidad abdominal. Se realizó el diagnóstico de hemorragia intraperitoneal, y la paciente fue sometida a laparotomía.
Durante la cirugía, con un abordaje xifo-púbico, se observó aproximadamente 2l de sangre fresca libre en cavidad y un gran coágulo en el abdomen superior con el útero intacto. Como no se pudo visualizar el origen del sangrado, se decidió realizar cesárea obteniendo recién nacido masculino sin signos vitales, sin evidencia de desprendimiento prematuro de placenta. Se incidió el ligamento gastro-cólico y el meso-colon transverso para la exploración del retroperitoneo, observándose sangrado desde la arteria esplénica, evidenciándose la presencia de aneurisma sacular de aproximadamente 2cm de diámetro, roto, ubicado en el tercio distal de la arteria, por lo que se procedió a la ligadura proximal de la arteria y esplenectomía. La paciente recibió 12 unidades de concentrado globular y 3 unidades de plasma fresco. Después de la cirugía, la paciente se recuperó y fue dada de alta al octavo día después de la cirugía.
Discusión
La principal complicación del AAE es la rotura, y el riesgo varía entre el 3-10%. Esta ocurre más frecuentemente durante el embarazo, con tasas que van del 20-50%. Aunque puede ocurrir en cualquier momento del embarazo y durante el puerperio inmediato, el 69% de los casos ocurren durante el tercer trimestre. La rotura durante el embarazo está asociada con una mortalidad materna del 70% y una mortalidad fetal del 90%.
En la mayoría de los casos la causa del AAE es desconocida. Sin embargo, el hallazgo patológico final es la incapacidad del tejido conectivo de la pared arterial para mantener la integridad del vaso. Las modificaciones gestacionales como la alta tasa de flujo a través de la arteria esplénica secundaria a la compresión distal de la aorta por el útero gestante, congestión portal relativa y debilitamiento progresivo de la estructura básica de la capa media arterial son factores patogénicos importantes y que aumentan con la paridad. La multiparidad podría ser responsable de la dilatación aneurismática y las modificaciones irreversibles de la pared arterial.
Los cambios hormonales causados por el estrógeno y la progesterona durante el embarazo afectan la estructura de la pared arterial produciendo alteración en la lámina elástica interna, fibrodisplasia de la capa media con alteraciones en la producción de elastina, hiperplasia de la íntima arterial, acumulación de glicosaminoglicanos en la capa media y subíntima. Todas estas alteraciones también afectan la integridad del vaso.
Los riesgos potenciales incluyen hipertensión portal, anomalías congénitas de los vasos, enfermedades vasculares y del tejido conectivo, traumatismos vasculares, procesos inflamatorios y enfermedad arterial degenerativa.
Generalmente, el AAE se manifiesta como un hallazgo accidental, como dolor abdominal de intensidad variable y, después de la rotura, como hipotensión y colapso vascular. El principal síntoma es el dolor, el cual puede ser de aparición aguda o insidiosa y contínuo o intermitente. Se localiza en el flanco izquierdo, región epigástrica o todo el abdomen superior que se irradia a región lumbar hasta el hombro izquierdo o miembros inferiores. Puede estar asociado a náuseas o vómitos.
Cuando se produce la rotura, el dolor es agudo y puede durar horas o días. La rotura es difícil de diagnosticar debido a que comparte signos y síntomas con otras condiciones, como desprendimiento prematuro de placenta, rotura uterina, úlcera perforada, embolismo pulmonar masivo, hematoma subscapular hepático, colecistitis o rotura de otros aneurismas arteriales. Generalmente, el diagnóstico se realiza al momento de la cirugía.
Ante la sospecha de un AAE no roto, la prueba ideal es arteriografía, aunque la ecografía y el Doppler son más útiles durante el embarazo. Cuando la paciente con AAE roto se presenta con dolor abdominal agudo, la ecografía puede revelar líquido libre en abdomen con embarazo intrauterino y el diagnóstico es confirmado durante la cirugía.
Si se realiza el diagnóstico de AAE no roto en mujeres en edad reproductiva, se recomienda la cirugía, especialmente cuando es mayor de 2cm, por embolización arterial o cirugía. Se puede realizar la esplenectomía dependiendo de la ubicación, en especial cuando se encuentra en el tercio distal de la arteria debido al riesgo de necrosis. Cuando se encuentra en el tercio proximal, la anastomosis pancreato-esplénica puede permitir la conservación del bazo.
Cuando se produce la rotura, la resucitación y limitación de la hemorragia mediante cirugía de urgencia son esenciales para la supervivencia de la madre y el feto.
La prevalencia de aneurismas esplénicos en la población general es del 0,8%, siendo más alta en mujeres que en hombres. El embarazo, la fibrodisplasia arterial y la hipertensión portal, con o sin esplenomegalia asociada, son factores de riesgo conocidos asociados al desarrollo de aneurismas esplénicos.
La arteria esplénica ocupa el tercer lugar en frecuencia de aparición de aneurismas abdominales, solamente precedido por los aneurismas de aorta y de iliacas. No se conoce la prevalencia real; en autopsias se ha descrito entre el 0,01 al 10,4%, y se han encontrado en el 0,78% de las arteriografías. Se presenta en el 7,1% de los pacientes con hipertensión portal cirrótica. La ateroesclerosis es raramente la causa primaria, y por lo general es el resultado de la degeneración de la capa media de las arterias.
Fue descrita por primera vez por Beussier en 1776 y en gestantes por Corson en 1869. La rotura de un aneurisma esplénico se da entre el 3 y el 9% de los casos, pero la mitad de estas suceden durante el embarazo. La mortalidad materna asciende al 70% y la mortalidad fetal hasta al 90%. El mayor número de complicaciones aparecen durante el tercer trimestre (69%).
Los aneurismas de la arteria esplénica suelen ser asintomáticos y hasta en un 20% de los casos pueden presentarse como aneurismas múltiples. Su diagnóstico es con frecuencia incidental, debido al empleo cada vez más sistemático y con mejor resolución de las técnicas de imagen. Aparecen con mayor proporción en el sexo femenino, especialmente en multíparas, tal y como ocurre en nuestra paciente. Su complicación más grave y potencialmente mortal es la rotura espontánea, con una mortalidad que en algunas series supera el 28%.
Su etiología es desconocida, con diversos factores en su desarrollo, como son la arterioesclerosis, colagenopatías, el déficit de alfa-1antitripsina, cambios hemodinámicos y endocrinos durante el embarazo así como la hipertensión portal, traumatismos abdominales y pancreatitis crónicas.
El riesgo de rotura varía entre un 3 y un 10%, siendo directamente proporcional al tamaño del mismo e incrementándose en aneurismas mayores de 2 centímetros, en pacientes con hipertensión portal, en el tercer trimestre del embarazo y en pacientes con déficit de alfa -1-antitripsina.
No existe un criterio unánime sobre su terapéutica pero se considera que el tratamiento de elección es la cirugía, aunque el abordaje percutáneo endovascular tiene a día de hoy gran relevancia. Como indicaciones de cirugía electiva se han propuesto los aneurismas sintomáticos, los asintomáticos que presenten tamaño superior a 2 centímetros, un rápido crecimiento, o los que se diagnostican en la mujer gestante o en una mujer en edad fértil. En el caso que describimos, debido a la compresión que producía y su tamaño se optó por cirugía y no por tratamiento endovascular.
Imagen radiológica de aneurisma esplénico.
Una alternativa a la cirugía abierta es el abordaje laparoscópico. En este caso por la afectación y desplazamiento del páncreas se prefirió el abordaje laparotómico.
La elección de la técnica quirúrgica va a depender de la localización y del tamaño del aneurisma. El bazo siempre que sea posible debe conservarse, ya que a pesar de la interrupción del flujo a través de la arteria esplénica, la irrigación a través de los vasos cortos gástricos mantiene al órgano viable. Sin embargo la conservación del mismo en la cirugía del aneurisma roto es difícil.
La embolización arterial puede ser una técnica alternativa en aneurismas con características anatómicas favorables o en pacientes con elevado riesgo quirúrgico aunque se asocia con el riesgo de generar émbolos distales que ocasionen infartos esplénicos.
Es importante individualizar el tratamiento de los aneurismas esplénicos según su localización, edad del paciente, riesgo quirúrgico y situación clínica, ya que a pesar de que se trata de una patología benigna o de diagnóstico incidental, su rotura puede derivar en una situación especialmente grave para el paciente, no solo por el planteamiento quirúrgico urgente, sino por la mortalidad cercana al 10% que presenta, un dato nada desdeñable.
Qué es una aneurisma: síntomas, tratamiento y tipos de operación
Tabla 1: Factores de Riesgo y Mortalidad en AAE durante el Embarazo
| Factor de Riesgo | Descripción | Impacto en la Mortalidad |
|---|---|---|
| Embarazo (especialmente 3er trimestre) | Cambios hemodinámicos y hormonales | Aumenta la mortalidad materna y fetal |
| Multiparidad | Gestaciones sucesivas debilitan la pared arterial | Mayor riesgo de rotura |
| Tamaño del Aneurisma (>2cm) | Mayor riesgo de rotura | Aumenta la mortalidad en caso de rotura |
| Hipertensión Portal | Aumenta el flujo sanguíneo y la presión en la arteria esplénica | Incrementa el riesgo de rotura |
| Edad materna avanzada | Mayor probabilidad de enfermedades vasculares subyacentes | Potencialmente aumenta la mortalidad |