El objetivo principal de la vigilancia intraparto es disminuir las tasas de morbimortalidad fetal y materna. Para ello, se estudia al feto en un intento de seleccionar aquellos que se encuentran en una situación comprometida debido a hipoxia, con la intención de corregirla o evitarla antes de que se produzcan efectos irreversibles.
Sin embargo, los factores que intervienen en el desarrollo de la lesión hipóxica son numerosos, de tal forma que la relación entre la acidosis metabólica y el daño cerebral resulta compleja. Además, hoy conocemos que muchas de las lesiones cerebrales ocurren durante el embarazo y son previas al parto.
A pesar de ello, con la vigilancia fetal intraparto se debe ser capaz de detectar a los fetos en situación de riesgo, para poner en marcha medidas que intenten mejorar su resultado perinatal. Se acepta de forma generalizada que durante el parto, el feto se encuentra en una situación de riesgo de daño hipóxico.
Además, la hipoxia inducida experimentalmente se ha asociado a cambios predecibles de la frecuencia cardíaca fetal (FCF). Por ello, es recomendable la vigilancia de la FCF en todas las gestantes.
La pieza clave en el control de la salud fetal ha sido clásicamente la auscultación de la FCF. Sin embargo, este planteamiento fue considerado insuficiente y en una búsqueda de mejores resultados perinatales se ha difundido de manera amplia la monitorización cardiotocográfica continua.
El uso sistemático de la monitorización fetal electrónica de la FCF durante el parto de gestantes de alto o bajo riesgo sólo ha demostrado como beneficio significativo una disminución de las convulsiones neonatales, sin influir en las tasas de mortalidad perinatal y a expensas de un aumento de los partos operatorios.
A pesar de esto, la auscultación intermitente de la FCF no ha ganado terreno a la monitorización electrónica, debido a las dificultades inherentes al procedimiento. Por ello, en la actualidad el trabajo de parto se controla con procedimientos electrónicos en prácticamente todos los casos.
Vigilancia de la Frecuencia Cardíaca Fetal en Gestantes de Bajo Riesgo
La auscultación intermitente puede ser recomendable en un mínimo grupo de mujeres que al inicio del parto son de riesgo bajo y que, por tanto, tienen pocas posibilidades de presentar complicaciones intraparto.
En este grupo de gestantes, el control intermitente de la FCF (auscultación o electrónica) es equivalente a la monitorización electrónica continua cuando se realiza a intervalos predeterminados y con una razón matrona/gestante 1:1.
Únicamente si se cumple esta razón, sería aceptable el control mediante auscultación intermitente. Si no es posible, la monitorización electrónica del feto deberá ser la norma para el control intraparto.
La auscultación intermitente se realiza mejor mediante sistema Doppler que con estetoscopio de Pinard. Debe registrarse al menos cada 15-30 min durante la fase activa del parto y cada 5-15 min durante el período de expulsivo y debe abarcar como mínimo el período entre 2 contracciones, aunque se puede modificar en función de las características individuales de cada caso.
En este grupo de gestantes de bajo riesgo se desconoce si la realización de un registro cardiotocográfico al ingreso en la unidad de partos ofrece algún beneficio, por lo que su uso debe ser evaluado sopesando el aumento de intervenciones y el potencial beneficio fetal (tabla 1).
Vigilancia de la Frecuencia Cardíaca Fetal en Gestantes de Alto Riesgo
Un importante número de factores antenatales e intraparto se han asociados al desarrollo de encefalopatía connatal, parálisis cerebral o muerte fetal, por lo que en presencia de alguno de ellos se recomienda la monitorización electrónica fetal continua.
La vigilancia de la FCF en función de los factores de riesgo se presenta en la figura 1.
Patrones de Frecuencia Cardíaca Fetal Sugerentes de Riesgo de Pérdida del Bienestar Fetal
Los patrones cardiotocográficos de pérdida del bienestar fetal (o "registro de frecuencia cardiotocográfica no tranquilizador") se definen de manera diversa por los distintos grupos de trabajo.
En general pueden aceptarse criterios similares a los siguientes:
- Línea de base 100-120 lat/min sin aceleraciones (> 15 lat/min durante 15").
- Línea de base < 100 lat/min.
- Taquicardia > 160 lat/min con variabilidad < 5 lat/min.
- Disminución de la variabilidad (< 5 lat/min durante > 30 min).
- Aumento de la variabilidad (> 25 lat/min durante > 30 min).
- Patrón sinusoidal.
- Deceleraciones variables ligeras o moderadas durante más de 30 min o deceleraciones variables con alguna de las siguientes características (cuanto mayor sea el número de atipias, peor suele ser la reserva fetal):
- Disminución de la FCF de 70 lat/min o descenso hasta 70 lat/min durante > 60 s.
- Recuperación lenta de la línea de base.
- Variabilidad < 5 lat/min.
- Deceleración en forma de W.
- Recuperación lenta de la línea de base.
- Ausencia de aceleración previa o posterior.
- Ascenso secundario prolongado.
- Deceleraciones tardías: 1 o más cada 30 min o que persisten durante > 15 min en más del 50% de las contracciones.
- Deceleraciones prolongadas recurrentes (>= 2 deceleraciones de < 70 lat/min durante > 90 s en 15 min) sin relación con alteraciones de la dinámica uterina.
La deceleración prolongada de < 70 lat/min durante más de 7 min es un signo cardiotocográfico que indica la necesidad de parto inmediato.
El 70% de los fetos presentan a lo largo del parto un trazado de la FCF normal (120-160 lat/min con variabilidad latido a latido mínima a moderada con/sin aceleraciones, pudiendo presentarse deceleraciones variables leves), el 30% restante presenta un patrón compatible con la terminología actual de riesgo de pérdida del bienestar fetal (RPBF), existiendo entre ellos un 1% que son predictivos de hipoxia fetal actual o inminente con grave compromiso fetal (bradicardia o deceleraciones repetitivas, variables moderadas o intensas o tardías con pérdida de la variabilidad latido a latido).
Conducta Ante una Cardiotocografía Sugerente de Compromiso Fetal
La cardiotocografía tiene una sensibilidad > 95% para predecir la acidosis fetal, pero tiene una baja especificidad y por ello una alta tasa de falsos positivos. El compromiso fetal durante el parto puede ser debido a insuficiencia placentaria, hiperestimulación uterina, hipotensión materna, compresión del cordón o a un desprendimiento de placenta.
La identificación y tratamiento de las causas reversibles puede evitar algunas intervenciones innecesarias. Sin embargo, si persisten alteraciones significativas de la FCF, serán necesarias otras evaluaciones que nos precisen el grado de posible afección fetal.
Por tanto, ante un patrón de FCF "no tranquilizador", la conducta inmediata incluye el inicio o mantenimiento de la monitorización electrónica continua y la identificación y tratamiento de causas reversibles. Entre los procedimientos para tratar las causas reversibles tenemos el aporte de oxígeno materno, los cambios posturales, el aumento del volumen intravascular, el cese de la oxitocina, el tratamiento tocolítico o la amnioinfusión.
En presencia de un patrón de FCF ominoso debe finalizarse el parto. En los casos de patrón no ominoso, pero compatible con RPBF, se debe recurrir a otros procedimientos que nos permitan asegurar el estado respiratorio fetal.
En la mayor parte de centros, la vigilancia fetal intraparto se realiza mediante el estudio de la FCF, que es un método continuo, no invasivo y con un alto valor predictivo negativo.
Cuando esta prueba resulta patológica, se descartan los falsos positivos (que llegan a alcanzar el 50-70%), mediante la determinación del pH en cuero cabelludo fetal, que se considera el indicador más fiable y el parámetro que mejor sustenta la indicación de una finalización inmediata del parto debido a RPBF.
Esta manera de proceder diagnostica prácticamente todas las complicaciones hipóxicas, pero conlleva una tasa de falsos positivos del 6%, que sería la mínima tasa de cesáreas por RPBF que se podría hacer con esta vigilancia.
Además, la medición del pH es una prueba invasiva, no continua y que requiere repetidas muestras a lo largo del parto.
En los últimos años se han descrito algunas técnicas que intentan evitar, en la medida de lo posible, la determinación del pH en cuero cabelludo fetal. Entre ellas se encuentran la estimulación fetal, la pulsioximetría y el análisis del electrocardiograma fetal. Su utilidad en el momento actual es objeto de debate y, por ello, aún no se pueden considerar como métodos de rutina para el control clínico del parto.
Respuesta a la Estimulación Fetal
Los fetos en trabajo de parto que responden a la estimulación, ya sea directa sobre el polo cefálico (con pinzas o electrodo fetal), o a través de estimulación vibroacústica, con un ascenso transitorio de la frecuencia cardíaca tienen pocas posibilidades de estar en acidosis.
Por el contrario, la ausencia de dicha respuesta predice pobremente la presencia de un pH fetal bajo. Por tanto, se trata de una prueba con un alto valor predictivo negativo, pero bajo valor predictivo positivo.
Por ello, el estímulo fetal resulta útil para disminuir el numero de análisis ácido-base del feto, sin empeorar el resultado neonatal. Dicha disminución puede alcanzar al 51% de los registros no tranquilizadores en los que se obtiene una respuesta positiva a la estimulación fetal.
Pulsioximetría Fetal
La pulsioximetría fetal es una técnica de monitorización intraparto que determina de forma continua la saturación arterial de oxígeno (FSaO2) de la hemoglobina fetal por medios ópticos. El pulsioxímetro es un instrumento que mide la luz absorbida por un lecho vascular pulsátil y cuantifica la diferencia de intensidad de la luz entre la sístole y la diástole y para cada longitud de onda.
Para poder medir la FSaO2 es necesario aplicar un sensor al feto. Por tanto, es necesario que las membranas ovulares estén rotas y conocer la estática del feto para así colocarlo en la región más adecuada. La zona de elección para ubicar el sensor es la mejilla.
Son contraindicaciones para su colocación la presencia de placenta previa o de infección genital activa. La pulsioximetría es un procedimiento que resulta seguro tanto para la madre como para el feto.
Se han descrito numerosos factores clínicos que influyen en la lectura de SpO2 y aunque sólo algunos poseen relevancia clínica, parece necesario un mayor desarrollo técnico de los equipos que permita minimizar dichos factores y mantener una señal de alta calidad.
Valores Normales y Relación con el pH Fetal
El umbral crítico de SpO2 (aquel por encima del cual el estado ácido-básico fetal está asegurado como normal) se sitúa en torno al 30%. Una SaO2 ¾ 30% tiene una precisión similar a la del pH en cuero cabelludo fetal < 7,20 para diagnosticar acidosis (definida como pH en arteria umbilical ¾ 7,15) y resultados neonatales adversos.
La duración de los bajos valores de SpO2 también es importante. No se observan disminuciones > 0,05 unidades en las cifras de pH en cuero cabelludo fetal salvo que se encuentren valores de SpO2 ¾ 30% durante >= 10 min. No obstante, valores bajos transitorios de FSpO2 (< 30%) son comunes durante el parto y no predicen afectación fetal.
Ya que la SpO2 guarda relación con las alteraciones cardiotocográficas, se considera que la pulsioximetría fetal tiene capacidad para mejorar la especificidad de la vigilancia fetal intraparto.
Aplicación Clínica
La Food and Drug Administration (FDA) ha aprobado el uso clínico de la pulsioximetría en Estados Unidos desde el año 2000, en presencia de patrones de FCF no tranquilizadores. A pesar de todo ello, la opinión del ACOG es que actualmente no puede recomendarse el uso de la pulsioximetría de manera rutinaria ya que podría aumentar de forma importante el coste de la atención médica sin una mejora cierta de los resultados clínicos.
Prueba de la utilidad de la pulsioximetría se puede observar en los resultados de un ensayo clínico controlado multicéntrico con 1.010 gestantes. La conclusión de este trabajo indicaba que la pulsioximetría lograba reducir la tasa de cesáreas por RPBF en los partos que cursaban con alteraciones del trazado de FCF (el 4,5 frente al 10,2%; odds ratio [OR] = 0,42; intervalo de confianza [IC] del 95%, 1,6-2,4; p < 0,001).
No obstante, la tasa total de cesáreas no disminuyó al detectarse un inexplicable aumento de la frecuencia de cesáreas por distocia en el grupo de estudio.
En este mismo trabajo se demostró la superioridad del control fetal cuando se usaron conjuntamente la FSpO2 y la monitorización de la FCF, en comparación a esta última aislada, dado que aumentaban la sensibilidad y especificidad para la detección de fetos con pH < 7,05 (el 27 frente al 75% y el 78 frente al 86%) o para detectar a aquellos con un déficit de bases inferior a 10 (el 34 frente al 52% y el 79 frente al 87%).
Aunque la pulsioximetría estudia la oxigenación fetal de forma continua, este método no sustituye al análisis de sangre fetal, dado que el pH es el parámetro que mejor refleja los cambios del estado ácido-básico y, por tanto, es más concluyente que la FSpO2.
Además, aunque es más objetiva que la cardiotocografía, la pulsioximetría no está indicada en todos los partos, dado que es un método invasivo y más caro que la monitorización cardiotocográfica. Está indicada en aquellos casos con alteraciones en la FCF y resulta de gran utilidad ante la presencia de arritmias fetales, en las que, al ser poco útil el registro cardiotocográfico, sería el método de elección.
Protocolo de Actuación
En caso de disponer de pulsioxímetro fetal, el protocolo propuesto para la vigilancia fetal intraparto es el siguiente:
- Control de FCF como método de cribado universal. Si el registro es normal, se puede deducir que el feto está bien. Si por el contrario, el registro es sugerente de hipoxia, se debe realizar una pulsioximetría.
- Si la SpO2 es normal, se puede asumir que el feto está bien. En este grupo se incluyen las gestantes que más se benefician de la pulsioximetría, puesto que se evitan muchos análisis bioquímicos en el feto.
- Si la SpO2 es baja, debe realizarse un estudio acidobásico fetal. En caso de normalidad, se prosigue el parto con vigilancia continua de la SpO2, y nuevo estudio bioquímico fetal si la cardiotocografía vuelve a ser patológica. Una SpO2 < 10% o un pH fetal indicativo de acidosis requiere la finalización del parto.
Interpretación de trazo de la frecuencia cardiaca fetal
Análisis del Electrocardiograma Fetal (Análisis del S-T)
El análisis del electrocardiograma fetal como método para detectar la hipoxia se basa en que el corazón y el cerebro fetal...