El análisis de sangre en recién nacidos es una herramienta crucial para evaluar su estado de salud. Permite detectar a tiempo posibles trastornos y asegurar una intervención temprana. A continuación, se detallan los valores normales en diferentes parámetros sanguíneos y su interpretación.
Interpretación del hemograma en niños, un enfoque práctico para el médico | Dra. Susana Pachano
Glucosa en Recién Nacidos
No existe un consenso absoluto sobre las cifras de glucosa consideradas normales en el neonato. En el recién nacido a término sano, la glucemia disminuye durante las 2 primeras horas posteriores al parto, alcanzando un nadir con una concentración media de aproximadamente 55 mg/dL. En las primeras 18 horas, la glucemia comienza a subir y suele estabilizarse entre 45 y 80 mg/dL en las primeras 48 horas. La glucemia puede mantenerse baja durante los primeros 7 días.
Una hipoglucemia neonatal clínicamente significativa sería aquella que precise ser tratada para evitar una morbilidad importante, especialmente secuelas neurológicas. La mayoría de guías utilizan concentraciones plasmáticas de glucosa, pero en la práctica clínica, habitualmente las determinaciones se realizan en sangre completa, cuyo valor aproximadamente es un 15% menor. Es importante que las muestras sean procesadas de forma rápida debido a la glicolisis de los hematíes, que puede reducir la concentración de glucosa hasta 6 mg/dL/hora.
Umbrales de glucemia según la edad:
- Menores de 48 horas de vida: glucemia plasmática <50 mg/dL.
- Más de 48 horas: glucemia plasmática <60 mg/dL.
- <4 horas de vida: <25 mg/dL.
- 4-24 horas: <35 mg/dL.
- 24-48 horas: <50 mg/dL.
- Más de 48 horas de vida: <60 mg/dL.
En cuanto a la hiperglucemia, no está clara la definición. Las cifras habitualmente utilizadas para definir la hiperglucemia (glucosa en sangre >125 mg/dL o de glucosa plasmática >150 mg/dL) se observan con frecuencia durante las infusiones de glucosa en neonatos, especialmente en prematuros extremos, y podrían no precisar tratamiento.
Hematología en Recién Nacidos
Durante el período neonatal y los meses siguientes se producen cambios significativos en la masa de hematíes. Durante las primeras semanas de vida va disminuyendo la producción de hematíes a la vez que aumenta la proporción de hemoglobina (Hb) A y se almacena hierro para la posterior hematopoyesis. A las 8-12 semanas los valores de Hb alcanzan su punto más bajo (unos 11g/dl), disminuye la oferta de oxígeno a los tejidos, se estimula la producción de eritropoyetina y, por ende, la de hematíes.
La anemia neonatal se define como un hematocrito central < 45% (en sangre capilar pueden encontrarse valores hasta 10% superiores) o Hb < 15g/dl, durante la primera semana de vida, o como un valor de Hb o hematocrito por debajo de más de 2 desviaciones estándar respecto a la media de su mismo grupo de edad. La necesidad de tratamiento depende de la clínica y de la edad gestacional.
Las dos causas más frecuentes de anemia en los neonatos son la anemia fisiológica del recién nacido y la anemia de la prematuridad. Es importante recalcar que la anemia neonatal está fuertemente relacionada con la cantidad de sangre extraída para procedimientos diagnósticos, especialmente en los niños de extremado bajo peso al nacer.
Clínica de la Anemia Neonatal
El signo más frecuente es la palidez de piel y mucosas (además de ictericia en la anemia hemolítica). Según la etiología y la velocidad de instauración se acompañará de otras manifestaciones. Así pues, en la anemia aguda con gran pérdida de volumen aparece clínica de hipovolemia y shock, con signos de insuficiencia respiratoria y cardíaca, mala perfusión periférica y acidosis metabólica.
En la anemia hemorrágica crónica predomina la palidez, con escasa o ausente sintomatología respiratoria y hemodinámica. En la anemia hemolítica crónica aparece ictericia además de la palidez, así como hepatoesplenomegalia por aumento de los focos eritropoyéticos extramedulares. Por último, en la anemia del prematuro puede observarse fatiga en la alimentación, estacionamiento ponderal, taquipnea, taquicardia, apneas, aumento del requerimiento de oxígeno y acidosis metabólica.
En la evaluación diagnóstica es importante investigar los antecedentes familiares y la historia obstétrica. Las exploraciones complementarias básicas incluyen hemograma o hematocrito, bilirrubina, recuento de reticulocitos y test de Coombs.
Parámetros del Hemograma:
- Eritrocitos (He): Su principal función es transportar mediante la hemoglobina el oxígeno a los tejidos. Se expresa como He x 1012/L. La vida media es de 120 días.
- Hemoglobina (Hb): Es una ferroproteína situada en el interior de los hematíes, encargada del transporte de oxígeno hacia los tejidos. Es el mejor parámetro para valorar la anemia. Se expresa en g/L de sangre.
- Hematocrito (Hto): Es el volumen de elementos formes (hematíes) en relación a la cantidad de plasma. Se expresa en L/L.
- Volumen Corpuscular Medio (VCM): Se calcula a partir del Hto y del número de hematíes. Se expresa en fl (fentolitro = 10-15 L). Un VCM elevado indica macrocitosis (hematíes grandes).
- Hemoglobina Corpuscular Media (HCM): Se calcula a partir de la hemoglobina y del número de hematíes. Se expresa en pg (picogramo = 10-12 g).
- Concentración de Hemoglobina Corpuscular Media (CHCM): Indica la concentración de hemoglobina por el total de masa de He. Se expresa en g/L.
- Amplitud de Distribución Eritrocitaria (ADE o RDW): Cuantifica la anisocitosis. Se expresa en porcentaje.
- Reticulocitos: Son hematíes jóvenes, no totalmente maduros. Su recuento es importante en el estudio de anemias y en la monitorización de su tratamiento.
Leucocitos: Son células presentes en sangre cuya función es la defensa del organismo frente a las agresiones del medio externo. Se expresa en Le x 109/L.
Plaquetas: Se expresan en PTL x 109/L. Un número de plaquetas inferior a 100 x 109/L se denomina trombopenia y un valor superior a 400 x 109/L trombocitosis.
Morfología de los eritrocitos
Corpúsculos de Howell-Jolly
Frotis de sangre periférica
Diagnóstico Diferencial de la Anemia Neonatal
En la anemia hemorrágica aguda existe descenso del hematocrito junto con reticulocitos normales (posteriormente se produce un aumento de bilirrubina si el sangrado es interno). En la anemia hemorrágica crónica se produce un descenso del hematocrito y aumento de los reticulocitos. Si la anemia es hemolítica se aprecia descenso del hematocrito, aumento de reticulocitos y de bilirrubina (con Coombs positivo si es inmune). Finalmente, en la anemia aplásica se produce un descenso del hematocrito y de reticulocitos (< 4%).
Otras exploraciones para el diagnóstico etiológico incluyen: extensión de sangre, test de Kleihauer en la madre, test de Apt en hemorragia digestiva, ecografía cerebral y abdominal, estudio de la coagulación, estudio de infecciones y estudio de médula ósea.
Tratamiento de la Anemia Neonatal
La transfusión de concentrado de hematíes no está exenta de riesgos, los cuales deben tenerse en cuenta y ser explicados a la familia, para obtener su consentimiento informado previo a la transfusión. Estos riesgos son la sobrecarga de volumen, la hemólisis (por incompatibilidad de grupo ABO), la hiperpotasemia, reacción hipertermia de tipo leucoplaquetaria, la enfermedad injerto contra huésped, reacción alérgica y shock anafiláctico en déficit de IgA, las infecciones (virus y bacterias) y el daño pulmonar agudo por atrapamiento de leucocitos en la circulación pulmonar (TRALI).
En nuestro centro las indicaciones de transfusión se basan en conceptos clínicos y bioquímicos. El volumen a transfundir es de 15ml/kg. La duración de la transfusión es de 1-3h.
Las indicaciones de transfusión de hematíes irradiados son: neonatos en los que se sospecha una inmunodeficiencia congénita, fetos (transfusiones intrauterinas), RN previamente transfundidos intraútero, prematuros < 1.200g, RN con inmunodeficiencias adquiridas y RN receptores de familiar consanguíneo de primer o segundo grado.
Si se prevé que el paciente va a ser politransfundido, debe valorarse el fraccionar la bolsa de sangre de un solo donante en alícuotas para minimizar el número de donantes.
Coagulación en Recién Nacidos
La función del sistema hemostático es mantener la sangre fluida en los vasos y detener la hemorragia, cuando existe lesión vascular, mediante la formación de un coágulo. Al romperse un vaso, se activan múltiples factores de coagulación, siendo el resultado la formación de un complejo de sustancias activadoras de la protrombina. Éstas catalizan la conversión de protrombina a trombina. La trombina actúa como enzima, convirtiendo el fibrinógeno en mayas de fibrina que atrapan plaquetas, células sanguíneas y plasma, formando el coágulo.
La hemorragia es un fenómeno relativamente frecuente en la infancia, por lo que es necesaria una buena historia clínica para diferenciar aquellas banales propias de la edad, de aquellas que pueden esconder un trastorno de la coagulación. Se deben realizar pruebas que abarquen el estudio de la hemostasia primaria (número y función plaquetar) y de la coagulación plasmática: el tiempo de protrombina (TP), tiempo de tromboplastina activada (TTPA) y el fibrinógeno.
Vía intrínseca y extrínseca
Pruebas de Coagulación
- Tiempo de Protrombina (TP): Mide el tiempo de coagulación en presencia de un exceso de tromboplastina cálcica. Detecta deficiencias de los factores de la vía extrínseca y común.
- Tiempo de Tromboplastina Activada (TTPA): Mide el tiempo de coagulación mediante la adición de tromboplastina activada con caolín o ácido elágico y cloruro cálcico a la muestra.
- Tiempo de Trombina (TT): Mide el tiempo de formación de fibrina en presencia de trombina humana o bobina. Se alarga cuando existen alteraciones del fibrinógeno, hiperfibrinolisis o heparina.
- Fibrinógeno: Es una proteína que participa en la hemostasia primaria contribuyendo a la adhesión plaquetar ante un endotelio lesionado y en plasma como transportador del factor VIII coagulante.
Para una correcta valoración, es imprescindible recoger una buena muestra en un tubo con citrato, con una proporción de una parte de citrato por nueve de sangre. La muestra debe mezclarse bien y analizarse en las primeras 2 horas o en las 4 primeras si la muestra se mantiene entre 2-4°C.