La ansiedad y la depresión son afecciones cada vez más comunes en la sociedad actual, siendo actualmente muy frecuente la toma de fármacos orientados a su tratamiento. Estos medicamentos tienen un efecto sobre los distintos niveles hormonales propios del ciclo menstrual, pudiendo alterar dicho ciclo o dificultar la consecución de un embarazo.
Tanto la fertilidad femenina como la masculina pueden verse afectadas por el consumo de antidepresivos, ya que estos pueden disminuir el nivel de hormonas foliculoestimulante y luteinizante. Además, entre los efectos secundarios que pueden producir los tratamientos antidepresivos se encuentran los relacionados con la función sexual.
Así, varios estudios han relacionado el retraso o ausencia de orgasmo y la disminución de la lívido como los más frecuentes entre las mujeres. Como hemos mencionado anteriormente, la depresión y el estado de ansiedad pueden ser motivos que dificulten por sí mismos la consecución de una gestación.
Por otra parte, tanto la ansiedad como la depresión se ha relacionado en diferentes estudios con una menor tasa de embarazo en personas sometidas a tratamientos de fertilidad. Por todo ello, tratar de forma adecuada la depresión es muy importante para mejorar las perspectivas de aquellos pacientes que buscan una gestación, ya sea mediante psicoterapia o tratamiento farmacológico.
Riesgos del Alprazolam durante el Embarazo
Los resultados contradictorios de los estudios que evalúan el potencial teratogénico de la utilización de alprazolam durante el primer trimestre del embarazo, básicamente estudios de casos-control, series de casos e informes de casos, no permiten establecer conclusiones consistentes respecto a la relación causa-efecto asociada al consumo de benzodiacepinas(BZD), en general, durante esta fase de la gestación.
Sin embargo, los recursos de información farmacoterapéutica consultados coinciden en que su uso durante el embarazo supone un potencial riesgo para el feto y dos guías de práctica clínica recomiendan que no se utilicen de forma rutinaria durante el embarazo, especialmente en el primer trimestre.
La revisión del fármaco alprazolam de Lexi-comp (Uptodate) indica que existe un riesgo para el feto clasificado como tipo D. Esto significa que existe evidencia positiva de riesgo fetal humano, pero los beneficios de su uso en mujeres embarazadas pueden ser aceptables, a pesar del riesgo, en determinadas circunstancias (por ejemplo, si el medicamento se necesita en una situación peligrosa para la vida o una enfermedad grave para el cual fármacos más seguros no pueden ser utilizados o son ineficaces).
En la ficha técnica de alprazolam publicada por la Agencia española de medicamentos y productos sanitarios, encontramos que En diferentes estudios se ha observado un aumento en el riesgo de malformaciones congénitas asociadas al tratamiento con BZD durante el primer trimestre del embarazo. Debido a que el uso de estos fármacos raramente es cuestión de urgencia, deberá evitarse el empleo de alprazolam durante este periodo de tiempo.
La GPC española sobre el manejo de pacientes con trastornos de ansiedad comenta, respecto a este aspecto, que durante el embarazo la evidencia existente no es suficiente para determinar si las ventajas potenciales de las BZD para la madre superan a los posibles riesgos para el feto y que para evitar el riesgo potencial de defectos congénitos se debe usar la dosis eficaz más baja, la duración de tratamiento más corta posible y como monoterapia.
La GPC de NICE sobre el manejo de la patología psiquiátrica perinatal menciona igualmente que las BZD no deben administrarse rutinariamente en las mujeres embarazadas, excepto para el tratamiento a corto plazo de la ansiedad extrema y/o agitación. Esto, añade, es debido a los posibles riesgos que supone su uso para el feto (por ejemplo, paladar hendido) y el neonato.
Un estudio de casos-control publicado en 2007 analizó los efectos neonatales y la incidencia de malformaciones congénitas en recién nacidos cuyas madres habían consumido durante el embarazo BZD y/o hipnóticos agonistas del receptor de benzodiazepinas. Se identificaron 1979 bebés cuyas madres (n = 1944) habían consumido estos fármacos en fases tempranas del embarazo y 401 bebés nacidos de madres (n = 390) a las que se les recetó estos medicamentos durante el embarazo tardío. El resultado neonatal, incluyendo malformaciones congénitas, después de la exposición, se comparó con el de todos los nacimientos (n = 873879).
El análisis de los resultados mostró un mayor riesgo de parto prematuro y de bajo peso al nacer en la población expuesta. La tasa de malformaciones congénitas mayores se incrementó moderadamente en los lactantes expuestos al inicio del embarazo (odds ratio -OR- ajustada = 1,24; intervalo de confianza -IC- 95% = 1,00-1,55), sin que este efecto se explicase por medicación materna con conocida acción teratógena.
Se encontró un número más alto de lo esperado de niños con estenosis pilórica o atresia del tracto digestivo (sólo siete niños para cada tipo de malformación y sin asociación a ningún fármaco específico). El aumento del riesgo de hendiduras orofaciales que se comentaba en trabajos previos no se confirmó en este estudio.
Como conclusión, los autores establecen que el uso materno de BZD y/o hipnóticos agonistas del receptor de benzodiazepinas puede aumentar el riesgo de parto prematuro y bajo peso al nacer y causar síntomas neonatales, pero no parecen tener un fuerte potencial teratogénico.
En cambio, una revisión de la literatura (1966-2000) de los casos que informaban de los efectos del uso de benzodiazepinas durante el embarazo y la lactancia en el feto, neonato y lactante, indicaba, respecto a las BZD en general, que la información actualmente disponible es insuficiente para determinar si sus beneficios potenciales para la madre superan los riesgos para el feto.
En concreto sobre alprazolam, se menciona que aunque con los datos que se desprenden de los estudios no se puede establecer una clara asociación causa efecto entre la exposición a alprazolam y ciertas malformaciones congénitas, se asume que es capaz de incrementar el riesgo de dichas anormalidades congénitas cuando se administran a las mujeres embarazadas durante el el primer trimestre y que, dado que el el uso de este fármaco rara vez es una cuestión de urgencia, debe evitarse durante el primer trimestre.
También se sugiere en esta revisión que sería prudente evitarlo durante la lactancia por sus posibles efectos en el lactante. Como conclusión el estudio establece que, como regla general el uso de BZD durante el primeros tres meses de embarazo se debería evitar, ya que el feto es más vulnerable a los efectos tóxicos durante este período de organogénesis.
Alternativas y Consideraciones
La utilización de psicofármacos en el embarazo es algunas veces necesaria. Existen fármacos que pueden ser seguros durante la gestación. De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud, en Mayo del 2019 las malformaciones del feto representaban 1 de cada 33 lactantes.
En España, entre el 2-4 % de recién nacidos vivos presentan malformaciones significativas y hasta el 12 % pueden tenerlas en un grado menor.Los porcentajes de malformaciones en recién nacidos de mujeres en tratamiento con antidepresivos, antipsicóticos o ansiolíticos tienen valores que no se diferencian significativamente de los de la población general.
Esto quiere decir que, a pesar de existir un riesgo, hay que evaluar el beneficio-riesgo y si es necesario, tratar a la mujer con medicamentos psicofármacos de mayor seguridad. Más del 65 % de las embarazadas toman medicamentos (no psiquiátricos) prescritos durante el embarazo.
La mayoría de las mujeres conocen su estado de embarazo entre la quinta y la octava semana, por lo que pueden haber tenido durante el tiempo previo y sin saberlo, conductas y consumos de riesgo para el feto. Durante este tiempo muchas pacientes continúan también con sus medicamentos antidepresivos sin aumentar el riesgo de malformaciones.
El riesgo de malformaciones a causa de los medicamentos psiquiátricos ha sido, históricamente, exagerado y hay evaluar claramente el trastorno de la madre y su sufrimiento ya que esa patología si no se trata, puede influir negativamente en la evolución de la gestación.
Las últimas investigaciones científicas aportan datos de gran relevancia acerca de la utilización de benzodiacepinas (ansiolíticos) en la mujer embarazada. El diazepam (valium) es el ansiolítico más prescrito en todo el mundo para tratar embarazadas con trastornos de ansiedad.
En los últimos años, sin embargo, hay datos que apuntan a una menor concentración en placenta de otros dos ansiolíticos: lorazepam (orfidal, idalprem) y clonazepam (rivotril). La American Academic of Pediatrics considera que, para tratamientos agudos de ansiedad (limitados en el tiempo) son preferibles el lorazepam y el alprazolam (trankimazin), mientras que para tratamientos prolongados propone el lorazepam, ya que con el alprazolam hay más riesgo de dependencia.
Los tranquilizantes benzodiacepínicos que no deberían de indicarse en ningún caso: el triazolam y el flurazepam. Siempre que sea posible, es conveniente evitar los ansiolíticos entre la tercera y la octava semana de embarazo, así como disminuir lentamente la dosis antes del parto.
La depresión en el embarazo está asociada con mayor riesgo de parto prematuro, menor peso al nacer, baja puntuación en el test de Apgar, necesidad de cuidados intensivos neonatales, hipertensión gestacional y partos por cesárea, depresión postparto, desnutrición, tabaquismo e ingesta de alcohol y de medicamentos. Con lo que en algunos casos y por el propio beneficio del feto, es necesario aplicar tratamiento farmacológico.
Los antidepresivos ISRS (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina) son los más utilizados en todo el mundo, y a ellos dedican los autores la mayor atención. En el 2005 un estudio publicó que hasta el 2% de recién nacidos de madres tratadas durante el embarazo con paroxetina (seroxat, frosinor) habrían tenido malformaciones cardiovasculares, por lo que la FDA americana y otros estamentos sanitarios desaconsejaron su uso en el embarazo.
Sin embargo, estudios posteriores descartaron ese porcentaje de malformaciones, por lo que, en 2008, el American Journal of Psychiatry concluyó que la paroxetina no se asocia a un riesgo mayor de cardiopatías en el recién nacido. Es recomendable por el momento evitar el uso de paroxetina en embarazadas.
El resto de ISRS no se asocian a malformaciones, aunque se aconseja no utilizarlos durante el primer trimestre. Las otras familias de antidepresivos, como los tricíclicos (anafranil, tryptizol, tofranil) y los duales como venlafaxina (dobupal, vandral) y mirtazapina (rexer) tampoco han demostrado riesgos de malformaciones.
Como los ISRS, es aconsejable evitar su uso, si es posible, durante el primer trimestre. Los investigadores publicaron que parece que sí hay una mayor incidencia de abortos espontáneos en embarazadas tratadas con antidepresivos, pero dicha incidencia es similar a la que presentan las embarazadas deprimidas que no toman tratamiento.
Si hubiera que pautar de una manera fija el tratamiento con ISRS a partir del Segundo trimestre, hay que comenzar su reducción antes del parto para llegar a la menor dosis eficaz posible y evitar así síntomas de retirada del medicamento en el recién nacido, fundamentalmente irritabilidad, dificultad del sueño y temblores. Estos síntomas van desapareciendo generalmente al cabo de unos días.
La presencia de depresión en la madre durante el embarazo y tras el parto, afecta al desarrollo del lenguaje, la conducta y el nivel intelectual del niño.