La oftalmología pediátrica es la parte especializada en los problemas de visión de los niños. Por ello, la prevención y la detección precoz de patologías oculares en la infancia es muy importante.
Desarrollo Visual en la Infancia
La agudeza visual del ojo de un niño va mejorando desde el nacimiento. Al año de edad, la agudeza visual, evaluada con métodos subjetivos (optotipos) y expresada con la notación de Snellen, es de 0,2, a los 2 años de 0,5, a los 3 años de 0,8, y entre los 4-5 años se alcanza la agudeza visual normal de 1,0. A los 3 años su agudeza visual alcanza un 50%, llegando al 100% a los 5 años.
Por esto, los primeros años de vida hasta los 7 u 8 años, son cruciales para un correcto desarrollo visual. Es el momento adecuado para realizar la primera consulta oftalmológica pediátrica, a pesar de que el desarrollo visual del niño sea aparentemente normal.
A partir de los 14 años los oftalmólogos en pediatría recomiendan al menos una revisión anual para detectar a tiempo cualquier patología ocular que pueda alterar su visión.
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Cuándo Preocuparse: Señales de Alerta
Además, deberá acudir al especialista si nota que su hijo/a se queja de molestias oculares, se frota mucho los ojos, es sensible a la luz o tiene dificultades para enfocar algunos objetos.
- Si alguno de los padres tiene algún defecto refractivo o patología ocular como por ejemplo glaucoma.
- Si existe alguna desviación en alguno de los ojos del recién nacido o caída de párpados.
Desarrollo Visual en los Primeros Meses
Durante los primeros meses de vida el desarrollo visual normal debería ser como explicamos a continuación:
- El bebé cierra los ojos con la claridad.
- Percibe contrastes.
- Comienza a seguir algunas imágenes en su campo visual más próximo, sigue sus manos.
- Reconoce algunos colores.
- El sistema visual está más perfeccionado y en la mayoría de los casos los ojos están centrados la mayor parte del tiempo.
Problemas Oculares Comunes en la Infancia
Estrabismo Infantil
El estrabismo infantil es la desviación anormal de uno o ambos ojos del niño en alguna de las posiciones de la mirada. Se pierde el paralelismo de los ejes oculares lo que provoca una alteración de la visión binocular. Esta falta de alineación hace que ambos ojos no puedan enfocar un mismo punto simultáneamente. Si esto ocurre después de los seis meses de edad es muy probable que su hijo tenga un problema de estrabismo.
Obstrucción Lagrimal
La obstrucción lagrimal en la infancia, lo que llamamos dacriocistitis congénita, ocurre cuando la vía lagrimal, que es la vía de eliminación de la lágrima desde el ojo a la nariz, no está completamente formada al nacer, está obstruida. En consecuencia, el niño tiene desde el nacimiento un lagrimeo constante y, en ocasiones, legañas.
Sabemos que, en la mayoría de los casos, aproximadamente en un 90%, estas obstrucciones se solucionan durante los primeros meses de vida de manera espontánea. Por esto, en principio, llevamos a cabo un tratamiento conservador con masajes en la zona del saco lagrimal y colirios antibióticos cuando sea necesario. Sólo en muy pocos casos en los que no se resuelve la obstrucción con estas medidas, debemos realizar un sondaje lagrimal.
Glaucoma Congénito
Durante su diagnóstico es importante descartar el glaucoma congénito, se trata de un glaucoma pediátrico que tiende a ser bilateral, más frecuente en el sexo masculino y es causado por malformaciones durante el desarrollo (en el trabéculo y estructuras vecinas). Un glaucoma congénito provocará un buftalmo (aumento del diámetro corneal debido a un aumento de la presión intraocular).
Otras Afecciones
- La celulitis es una inflamación periorbitaria que requiere un rápido diagnóstico.
- La uveítis es una inflamación intraocular relacionada con la artritis reumatoide juvenil u otros procesos infecciosos.
Defectos Refractivos: Miopía, Astigmatismo e Hipermetropía
Los defectos refractivos que pueden aparecer desde la infancia son la miopía, el astigmatismo y la hipermetropía. Provocan una visión desenfocada, sin nitidez.
Además, los padres deberán fijarse si su hijo/a se acerca mucho al papel al leer, aparta la vista con frecuencia cuando fija los ojos para leer, se frota los ojos más de lo habitual o tiene muchos dolores de cabeza.
Normalmente el niño suele quejarse de ver mal cuando existe un problema grave de refracción. Si no es así y después de sus observaciones ha contestado SI a todas, o por lo menos a dos preguntas de este bloque, es conveniente que consulte con un oftalmólogo. Él le indicará el tratamiento necesario.
Algunos especialistas también pueden valorar ejercicios de terapia visual para el mejor desarrollo de las habilidades visuales en el niño/a.
Agudeza Visual: Medición y Significado
La agudeza visual es la capacidad del ojo para reconocer la forma de los objetos e identificar las imágenes que llegan a través del nervio óptico a nuestro cerebro. Su expresión es numérica. De esta forma, su medición constituye una evaluación de la fóvea central.
La forma correcta de medir la agudeza visual es mediante optotipos. El paciente ve filas de letras que van reduciendo su tamaño. El más habitual es el de la letra E. La edad del paciente es un factor fisiológico a tener en cuenta de la que puede depender su agudeza visual, sobre todo, a partir de los 45 años.
Cuando existe un defecto de la refracción, la imagen del objeto no se proyecta correctamente sobre la retina, produciendo una visión poco nítida y, por tanto, una menor agudeza visual. La sintomatología es variable, depende del tipo y la gravedad del defecto.
Clasificación de la Agudeza Visual
La asignación del porcentaje en el grado de discapacidad del sistema visual depende de unos patrones de referencia:
- Visión casi normal: desde 0.7 a 0.4.
- Visión moderadamente baja: desde 0.3 a 0.150. La orientación y la movilidad son adecuadas pero se presenta dificultad en distinguir signos de tráfico, números del autobús, etc.
- Visión gravemente disminuida (ceguera legal): desde 0.1 a 0.05.
- Visión profundamente reducida: d (cuenta dedos) a 3 metros. Los problemas en la orientación y movilidad están aumentados. Los pacientes suelen hacer uso de bastón para su orientación.
- Ceguera parcial: d a menos de 1 metro. La visión es muy insegura expecto en condiciones muy perfectas de iluminación.
- Ceguera total: sin percepción luminosa.
Según la legislación actual se exige un mínimo de agudeza visual binocular (con ambos ojos) de 0.5 en particulares.
Defectos de Refracción en Detalle
Hipermetropía
En la hipermetropía, el ojo tiene un eje anteroposterior más corto de lo normal y la imagen de un objeto situado en el infinito se proyecta detrás de la retina. Si actúa el mecanismo de la acomodación visual, muy activo en el niño, la imagen puede proyectarse por compensación en la retina, dando lugar a una agudeza visual normal a pesar del defecto. El niño hipermétrope ve bien, pero se cansa con el esfuerzo visual sostenido, y los síntomas están relacionados con ese esfuerzo: ojos rojos después de leer o escribir, cefaleas, falta de interés en actividades que requieren visión próxima, interferencia en el aprendizaje…
En algunos niños, se puede producir un estrabismo convergente por sinergia con el trabajo acomodativo para compensar la hipermetropía. No obstante, cuando el defecto es leve (< 3 dioptrías), la hipermetropía suele ser totalmente asintomática.
El mayor problema ocurre cuando la hipermetropía es asimétrica (anisometropía hipermetrópica), dado que al ser siempre la acomodación un mecanismo simétrico que no permite compensar la diferencia entre ambos ojos, se produce una imagen borrosa en el ojo con mayor graduación, generando en el niño, una ambliopía.
Miopía
El ojo miope tiene un eje anteroposterior más largo y, por tanto, la imagen situada en el infinito se proyecta por delante de la retina. En ocasiones, también puede ser debida a un cristalino más pequeño y con mayor curvatura que, al tener mayor potencia como lente positiva, forma el foco de la imagen por delante de la retina a pesar de un eje anteroposterior normal (miopía característica en niños prematuros). La agudeza visual del miope esta reducida en visión lejana, no siendo posible acomodar el defecto. En visión próxima la visión es buena y, por ello, el niño miope ve mal de lejos y se acerca excesivamente a los objetos próximos para verlos bien.
La miopía puede ser congénita o adquirida. La congénita es, habitualmente, elevada, mayor de 5 dioptrías, y generalmente no aumenta durante el crecimiento. La miopía más común es la adquirida, que aparece a medida que el ojo hipermétrope del recién nacido realiza su proceso de emetropización, durante los primeros años de vida, y mayoritariamente se manifiesta en la etapa escolar, a partir de los 7 años de edad.
Astigmatismo
En este caso, la refracción o potencia óptica del ojo es diferente en los distintos meridianos, debido fundamentalmente a diferencias en los radios de la curvatura corneal. Hay tres tipos básicos: hipermetrópico, miópico o mixto, en función de si el foco del meridiano con astigmatismo proyecta la imagen por detrás o por delante de la retina o existe un meridiano hipermetrópico y otro miópico. Aunque puede existir aislado, con frecuencia se asocia a los otros defectos de refracción, tanto a la hipermetropía o a la miopía, agravando el resultado visual.
Los astigmatismos afectan sensiblemente a la agudeza visual y producen cansancio visual (astenopia), dando lugar en el niño: a ojos rojos después de leer o escribir, parpadeo, cefaleas, falta de interés en actividades que requieren visión próxima e interferencia en el aprendizaje. A diferencia de la hipermetropía, que mejora con la edad, o la miopía, que empora con el crecimiento, el astigmatismo suele mantenerse relativamente estable a lo largo de la vida.
Anisometropía
Cuando existe una ametropía con diferente refracción entre ambos ojos se denomina anisometropía. Cuanto mayor sea la diferencia de refracción entre ambos ojos y menor sea la edad del niño, más probable y más grave será la interferencia con la maduración visual y mayor el riesgo de ambliopía. Aunque el riesgo de ambliopía existe hasta los 6 años de edad, en que se completa el proceso madurativo, la mayor susceptibilidad es cuando la anisometropía se produce en los primeros 2 o 3 años de vida.
Las altas miopías congénitas unilaterales cursan siempre con ambliopía grave y, si el diagnóstico es tardío, nunca se obtienen buenos resultados funcionales a pesar del correcto tratamiento. En cambio, en las miopías que aparecen tardíamente, en la edad escolar, raramente aparece ambliopía, aunque un ojo sea más miope que el otro. La anisometropía hipermetrópica origina ambliopía más fácilmente que la miópica y es, en general, el defecto de refracción que con mayor frecuencia causa el ojo vago. La asociación de astigmatismo, tanto a la hipermetropía como a la miopía, si agrava la anisometropía, aumenta aún más el riesgo.
Ambliopía (Ojo Vago)
La ambliopía es la disminución de la agudeza visual de uno o, más raramente, de ambos ojos, a pesar de corregir adecuadamente el defecto de refracción subyacente. En este caso, la reducción de la agudeza visual es debida a que el cerebro, al no recibir de forma nítida la imagen visual de uno u ambos ojos durante el periodo de maduración visual, suprime la visión del ojo con imagen borrosa. Tanto la privación visual que obstaculice la visión de un ojo (presencia de una catarata, ptosis palpebral, opacidad corneal), como la pérdida de la alineación visual por un estrabismo o la anisometropía, pueden generar una ambliopía.
El éxito en la recuperación de las ambliopías debidas a anisometropía depende de la precocidad de su detección y de la aplicación del tratamiento adecuado, que implica la corrección óptica de la ametropía causante y la oclusión intermitente del ojo sano que permita estimular al ambliope. Si estas se detectan y se tratan antes de los 4 años de edad, pueden recuperarse en más de un 90% de los casos, si se detectan entre los 4 y los 6 años, la recuperación completa solo alcanza un 60%, y si se inicia el tratamiento entre los 6 y 8 años, se recuperan menos del 30%. A partir de los 10 años, la ambliopía es irrecuperable.
Pruebas de Cribado Visual
El cribado de las alteraciones visuales tiene importancia para detectar precozmente aquellos trastornos que distorsionan o suprimen la imagen visual normal y pueden causar problemas en el desarrollo de la visión, en el rendimiento escolar o, a veces, como en el caso del retinoblastoma, suponer un riesgo vital.
- Reflejo rojo del área pupilar: Permite detectar opacidades del cristalino (cataratas) o alteraciones de la retina (retinoblastoma), la detección de un reflejo rojo de brillo asimétrico entre ambos ojos sugiere una anisometropía.
- Alineación ocular correcta: Explorar con una fuente de luz para visualizar el reflejo luminoso corneal centrado en las pupilas (test de Hirschberg). Ocluir intermitentemente y alternativamente los ojos (maniobra de cover-uncover) que permite detectar forias (estrabismo latente).
La evaluación subjetiva de la agudeza visual (AV) permite comprobar la presencia de una función visual adecuada o inadecuada, y es una prueba esencial para la detección de defectos visuales en la infancia. Precisa de la colaboración del niño y es posible realizarla en algunos niños muy colaboradores a partir de los 3 años y, en la mayoría de casos, a partir de los 4 años. Para ello, se utilizan distintos optotipos, como el de dibujos de Pigassou (Fig. 1) a partir de los 3 años, la E de Snellen (Fig.
Figura 1. Optotipo de Pigassou. Dibujos fácilmente reconocibles para niños a partir de los 3 años de edad.
La evaluación con optotipos no detecta defectos de refracción, sino déficits de agudeza visual que, si está por debajo de la considerada como normal para la edad del niño o se detecta una diferencia de agudeza visual en más de 0,2 entre ambos ojos, obligará a remitir al paciente para evaluación por el oftalmólogo.
La exploración correcta requiere una iluminación adecuada, colocar al paciente a la distancia correcta (3-5 metros), según el optotipo utilizado, y realizar primero la evaluación binocular y, posteriormente, de cada ojo por separado, ocluyendo adecuadamente el ojo contrario.
Ya que los niños con hipermetropía tendrán generalmente una AV normal gracias a su capacidad de acomodación, es recomendable realizar en los niños con prueba de AV normal, una nueva medición con una lente de +2,0 dioptrías. En caso de tratarse de una paciente hipermétrope, seguirá mostrando una AV normal, mientras que el emétrope presentará una AV menor cuando se explora con dicha lente.
Visión Estereoscópica
Para que la visión estereoscópica tenga lugar, el cerebro debe poder fusionar dos imágenes similares, pero diferentes que le llegan de cada ojo, lo que permite elaborar una imagen tridimensional. Si una de las imágenes es anulada por el cerebro, no habrá visión estereoscópica.
Test de Lang
El Test de Lang es muy sencillo y rápido de realizar si el paciente colabora. No requiere el uso de gafas con lentes polarizadas. Consiste en una placa del tamaño de una postal en la que hay unas imágenes en 3D que el niño tiene que señalar cuando se realiza el test.
Figura 3. Lang-stereotest. Test sencillo para evaluar la visión estereoscópica (tridemensional) sin necesidad de usar gafas polarizadas.
El Lang-Stereotest II tiene 3 imágenes tridimensionales: luna, camión y elefante, y una imagen bidimensional: estrella, que se ve sin visión estereoscópica (visible con un solo ojo) que sirve para captar la atención del paciente.
Procedimiento: para practicar el test se coloca la placa, con el observador delante del niño para poder observar sus movimientos oculares. Se le solicita que mire la lámina situada perpendicularmente a unos 40 cm de la cara del niño y se le pregunta si ve algo, observando sus movimientos oculares. Una vez identificado un objeto tridimensional, se le indica que identifique otros adicionales. La respuesta puede ser verbal o señalando con el dedo. Si la visión estereoscópica es normal, identifica las 3 figuras tridimensionales correctamente. En el caso de defecto de la visión estereoscópica, se identifica únicamente la estrella.
Un test se considera positivo cuando se identifican correctamente las 3 figuras tridimensionales y es indicativo de una estereopsis correcta. Un test negativo o dudoso (identificación de una sola figura) requiere derivación al oftalmólogo. El Lang-Stereotest no mide la agudeza visual ni la refracción.
Test de Titmus o Test “de la mosca”
El Test de Titmus o Test “de la mosca” es el test de estereopsis más utilizado en la práctica clínica, ya que es de muy fácil comprensión y aplicación, tanto para niños como para adultos.
Figura 4. Fly Stereo Acuity Test o Test de la “mosca”. Es el test de estereopsis más utilizado en la práctica clínica.
Procedimiento: se le enseña la lámina con la mosca y se le colocan a continuación las gafas polarizadas y se le pregunta que cambios observa. Se le indica que toque las alas de la mosca y el observador comprueba que con los dedos no toca la lámina, indicativo de que está observando la imagen en 3D. La mosca explora la estereopsis más gruesa. Adicionalmente, se puede explorar la estereopsis de forma más fina, preguntando en relación a los círculos (puntos de Wyrth) cuál de ellos sobresale a los demás.
Autorefractómetros Automáticos Binoculares
Estos instrumentos utilizan infrarrojos que se reflejan en la retina y son detectados por el mismo aparato, motivo por el que se denominan autorefractómetros, y exploran ambos ojos simultáneamente en pocos segundos, por lo que requieren muy poca colaboración del paciente.
Figura 5. Autorefractómetro binocular.
Impacto de la Ambliopía
La deficiencia visual derivada de la ambliopía o los factores de riesgo ambliogénico puede disminuir la calidad de vida y el rendimiento académico. El tratamiento de los factores de riesgo ambliogénico tiene como objetivo la disminución del riesgo de desarrollar ambliopía. El diagnóstico de la ambliopía en la edad preescolar permite iniciar el tratamiento en edades tempranas, cuando es más eficaz para mejorar o incluso normalizar la agudeza visual en el ojo ambliope.
La ambliopía es un trastorno frecuente en la infancia, aunque las cifras de prevalencia pueden variar en función del umbral usado para definirla en los estudios que analizan esta variable. Diversos estudios poblacionales han encontrado una prevalencia de ambliopía de entre el 1 % y el 5 % aproximadamente en niños menores de 6 años, y una prevalencia de estrabismo que oscila entre el 1 % y el 3 % en edades de 6 a 72 meses.
Aunque habitualmente se considera como un trastorno propio de la infancia, la ambliopía es la causa más frecuente de pérdida visual monocular en adultos de 20 a 70 años.
Los pacientes con ambliopía tienen mayor riesgo de ceguera por afectación del ojo no ambliope.
La ambliopía también podría, en teoría, tener impacto en la educación, en el empleo o en otros aspectos sociales, si bien los datos sobre el impacto funcional de este trastorno son escasos.
Factores de Riesgo Ambliogénico
Los principales factores de riesgo ambliogénico están reflejados en la tabla 1 (35).
| Factor de Riesgo | Descripción |
|---|---|
| Estrabismo | Falta de alineación de los dos ojos. |
| Errores de Refracción | Miopía, hipermetropía y astigmatismo. |
| Anisometropía | Diferente refracción entre ambos ojos. |
| Privación de Estímulo | Opacidad de los medios transparentes (córnea, humor acuoso, cristalino y humor vítreo). |
Tabla 1. Factores de riesgo ambliogénico.
Si no se trata, la ambliopía puede llegar a ser irreversible. El tratamiento consiste en la corrección de los factores de riesgo ambliogénico en primer lugar y, si persiste la ambliopía, el siguiente paso es la disminución del efecto supresor del ojo no ambliope mediante el uso de parches o la administración de atropina, que produce una visión borrosa al impedir la acomodación.