La diabetes gestacional (DG) se define como una hiperglucemia (nivel de glucosa en sangre ligeramente más elevado de lo normal) que presentan algunas mujeres durante el embarazo. No debe confundirse con la diabetes mellitus (tipo I o tipo II), que son verdaderas enfermedades. Normalmente, la diabetes gestacional es transitoria.
En todas las embarazadas, las hormonas propias del embarazo reducen la capacidad que tiene el cuerpo de utilizar y responder a la acción de la insulina. La placenta, además de cumplir la función de intercambio de nutrientes entre la madre y el feto, es el órgano encargado de regular la acción de la insulina por su función endocrina. Libera esteroides, que tienen acción hiperglucemiante, bloqueando la función de la insulina en los órganos denominados “diana”.
De forma conjunta, la producción de la hormona lactógeno placentario induce en la madre la síntesis de glucosa (gluconeogénesis) a partir de sus reservas para mantener niveles basales de glucemia, fundamentales para el desarrollo del feto.
La forma estandarizada de diagnosticar la DG en muchos países es el test de O’ Sullivan, una prueba destinada a valorar los niveles de azúcar en sangre, para diagnosticar los casos de DG. En España se hace de rutina a todas las embarazadas entre las semanas 24 y 28 de gestación (y en algunas CC.AA. se hace dos veces, en el primer y segundo trimestre). Se suelen requerir de 8 a 10 horas de ayuno previo, pero los protocolos pueden variar en función de cada centro de salud.
La prueba implica realizar una analítica para extraer sangre a la madre y medir los niveles de glucosa en sangre; Este será el valor de referencia de glucosa en ayunas. Aunque los criterios para establecer la diabetes gestacional están en continuo debate y el diagnóstico puede variar, si tomamos como referencia los marcados por el National Diagnosis Diabetes Group, los valores de glicemia en ayunas, y tras 1h y 2h después de la ingesta de glucosa no deben superar los 105 mg/dl, 190 mg/dl y 160 mg/dl.
Factores de Riesgo de la Diabetes Gestacional
- Resultados obstétricos previos que hagan sospechar una DG no diagnosticada.
- Historia de diabetes tipo II en familiares de primer grado.
Alrededor del 80% de los casos de DG se solucionan y controlan con una dieta adecuada y un cambio en el estilo de vida. Solo entre un 10 y un 20% de las mujeres con DG necesitarán además medicación con fármacos hipoglucemiantes.
La correcta automonitorización de los niveles de azúcar en sangre por parte de la mujer embarazada son claves en el control de la DG, y es algo muy sencillo de hacer. Se necesita un kit de autoanálisis: glucómetro, tiras reactivas, lancetas, un poco de algodón, agua, jabón y una libreta para ir apuntando los resultados.
Episodio #1491 Diabetes Gestacional Predice El Futuro
Efectos Adversos y su Control
Se habla mucho acerca de los efectos adversos que la DG puede tener sobre el bebé, pero lo cierto es que también hay mucha confusión. Habría que diferenciar los efectos adversos sobre los bebés de madres que ya tenían una diabetes tipo I o tipo II antes del embarazo, y los efectos sobre los bebés de madres con DG; pues no es el mismo el efecto de una enfermedad crónica de la madre, que el de un trastorno transitorio. Y lo más importante, tanto en el caso de madres diabéticas previas a la concepción y madres con DG, es el adecuado control de los niveles de azúcar en sangre. Puesto que si todo está bajo control, los riesgos se minimizan.
Lo más importante para que los daños asociados a la DG se reduzcan al máximo es llevar la dieta correcta. Para lograr que los valores de azúcar se mantengan lo mas próximos posible a los rangos de normalidad, es básica una ingesta de alimentos que no generen grandes picos de elevación de glucosa en sangre, es decir, que no tengan un elevado índice glicémico. También se recomienda introducir mayor número de comidas con menor cantidad de alimento para evitar tener largos espacios hipoglucemiantes entre comidas que pueden, de repente, introducir un alto pico de hiperglicemia.
Como ya hemos dicho, los efectos adversos sobre el bebé no son los mismos en la diabetes crónica materna que en la DG. En el caso de diabetes crónica de la madre, tanto de tipo I como de tipo II, puede haber problemas de malformación, mayor probabilidad de aborto (debido a los niveles de azúcar durante las primeras semanas de gestación), mayor propensión a macrosomías (recién nacidos de más de 4,500 kg), problemas con la cantidad de líquido amniótico, y diversas patologías cardíacas, renales y de retraso del crecimiento del bebé, entre otras.
En el caso de mujeres con DG, el mayor riesgo para su hijo es principalmente el de ser macrosómico (un riesgo relativo ya que sólo un 5% del total de los bebés macrosómicos son hijos de madres con DG). En menor medida existe el riesgo de que estos bebés sufran alguna hipoglucemia al nacer, tengan una tendencia al exceso de glóbulos rojos en la sangre (policitemia), y a la falta de calcio (hipocalcemia) o de magnesio (hipomagnesemia).
Entre los efectos adversos para la madre, están una clara propensión a sufrir diabetes tipo 2 en un futuro (entre un 30-50% de todas las madres que sufren DG), la posibilidad de hasta un 70% de repetir trastorno en el siguiente embarazo, y la de sufrir un parto más medicalizado por el hecho de sospechar una macrosomía en el bebé.
Las recomendaciones dietéticas suelen basarse en una dieta de 35-38 kcal/kg de peso ideal pregestacional y día; 48-55% de hidratos de carbono, 20% de proteínas, 25-30% de lípidos (estas cantidades pueden variar ligeramente según el organismo que las describe) repartidos en 5-6 comidas diarias. Para una mujer de 70 kilos, cuyo peso pregestacional ideal tuviera que estar en unos 60 (vamos a pensar en una mujer con un cierto sobrepeso, que entre en la población de riesgo), eso nos daría una dieta de un mínimo de 2.100 calorías.
Pero la realidad es que a muchísimas mujeres embarazadas que sufren DG se les ofrecen dietas hipocalóricas, muy por debajo de las necesidades reales de su cuerpo. Esta dieta insuficiente claramente hace adelgazar a las madres, y con ello a los bebés, (impidiéndoles engordar lo suficiente). El mayor problema de las dietas basadas en calorías es que con un mismo número de calorías se pueden estar ingiriendo alimentos que sigan generando picos de hiperglucemia, de modo que, aunque las mujeres adelgacen con esa dieta, no controlan adecuadamente sus niveles de azúcar. Perder peso por sí mismo no es sinónimo de que estos niveles se estabilicen.
Lo que de verdad es determinante en el control de la glicemia es un control de la dieta en función del índice glicémico de los alimentos ingeridos (procurando consumir los de índice glicémico más bajo, y evitando aquellos con el índice más alto), y realizando ejercicio adecuado y regular. Aunque con dietas hipocalóricas se consigue llegar igualmente al objetivo de controlar un hipotético excesivo crecimiento del bebé, lo cierto es que los elementos negativos que conlleva (presión, estrés, hambre) para la mujer no existirían si se sometiera a una dieta que no restrinja tanto las calorías como el índice glucémico, ya que esto permite lograr el mismo objetivo, y de una forma mucho más saludable, permitiendo a la madre comer más abundante y sano. Además, el verdadero problema, el control del nivel de azúcar en sangre, está más controlado en una dieta basada en el índice glicémico que en una dieta basada en las calorías.
Finalización y Asistencia al Parto
El Grupo Español de Diabetes y Embarazo (GEDE) dice lo siguiente: “La finalización y la asistencia al parto de estas pacientes no debe diferir de las gestantes sin DG”. Antes hablábamos de si el peso excesivo de un bebé puede considerarse por sí mismo un problema. El mayor miedo asociado a los bebés macrosómicos es el riesgo de problemas en el expulsivo: temor a que el bebé presente dificultades para atravesar el canal del parto (el diagnóstico de desproporción cefalo-pélvica) o la conocida distocia de hombros, según la cuál la cabeza del bebé atraviesa la pelvis pero los hombros se quedan retenidos.
Sin embargo, estos problemas son más graves cuanto menos se respeta la fisiología natural del parto. Los partos medicalizados de hoy en día y que afectan de manera especial a las mujeres con DG, suelen llevar implícita, por ejemplo, la dilatación y expulsivo en posición de litotomía: una postura que no facilita si no que entorpece el proceso. En cambio, la sola postura de cuadrupedia supone una apertura del canal de parto en cerca de un 30%, generalmente suficiente para que estos bebés que en litotomía presentan grandes dificultades, puedan nacer sin problemas.
No se trata de quitar importancia al hecho de sufrir DG, ni de que los controles no sean necesarios. Pero todo en su justa medida. Por eso precisamente la información es tan necesaria. Necesitamos saber que NO es una enfermedad grave, sino que es una alteración leve y pasajera, y que efectivamente puede tener unos riesgos, pero que tampoco son los riesgos de una diabetes mellitus crónica NO controlada.
Que la prevención es tan importante o más que un adecuado seguimiento, durante el embarazo y después de él. Que la DG nos está diciendo que tenemos que cambiar hábitos seriamente o tenemos muchas papeletas para acabar siendo diabéticas de forma crónica.
Partos Programados vs. Partos Espontáneos
El objetivo del análisis de Cochrane era descubrir si la programación de un parto electivo a término o en la etapa final del embarazo, comparado con empezar a dar a luz de forma espontánea, influye en la salud de mujeres con diabetes gestacional y en la salud de sus bebés.
Partos programados anticipados se traducen en inducción al parto o nacimiento por cesárea, y “a término o en la etapa final del embarazo” significa de 27 a 40 semanas de gestación.
Las mujeres con diabetes gestacional (Intolerancia a la glucosa aumentada durante el embarazo) y sus bebés están bajo un alto riesgo de complicaciones de salud (Alta presión sanguínea, bebés más grandes de lo normal…). Debido a las complicaciones, a veces asociadas con dar a luz a un bebé grande, muchos doctores han recomendado que la mujer con diabetes gestacional tenga un parto electivo (generalmente por inducción de parto) a término o en la etapa final del embarazo (de 37 a 40 semanas de gestación) en lugar de esperar a ponerse de parto de forma espontánea, o hasta 41 semanas de gestación si todo va bien.
La inducción tiene como desventaja el aumento de la incidencia en partos por fórceps o ventosa, y las mujeres suelen sufrir pérdidas de sangre, infecciones y aumento de probabilidad de tener problemas en sus siguientes partos. Un parto adelantado puede aumentar la probabilidad de que los bebés tengan problemas respiratorios.
Nuestra investigación identifico una prueba involucrando a 425 mujeres y sus bebés. Los resultados de este descubrimiento resaltaron que no había una diferencia clara entre los bebés de las mujeres en cada grupo en relación con el número de bebés más grandes de lo normal, que el hombro del bebé se quedase atascado durante el parto o bebés con problemas respiratorios, bajo azúcar en sangre y admisión a Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN). Ningún bebé experimento ningún trauma de nacimiento en la prueba.
En el grupo de mujeres cuyo parto fue inducido, hubo más incidencias de ictericia en los bebés. No hubo una clara diferencia entre las mujeres de cada grupo en relación con serios problemas de salud para la mujer, cesárea, parto vaginal instrumental, hemorragia posparto, admisión a Unidad de Cuidados Intensivos y perineo intacto. No hubo reportes en ningún grupo de muerte materna.
Debería resaltarse que la mayoría de la evidencia encontrada era de baja calidad. Hay una evidencia limitada para informar de implicaciones para la práctica. Los datos disponibles no son de alta calidad y carecen de poder para detectar diferencias importantes tanto en el beneficio como en el daño que pueda generarse.
Recomendaciones Generales
En aquellos casos en los que se haya diagnosticado una diabetes gestacional, es importante realizar unas revisiones de control y seguir todas las pautas indicadas por el ginecólogo. No obstante, a continuación, te mostramos algunas recomendaciones genéricas que pueden ayudar a mantener unos niveles de glucosa en sangre apropiados:
- Dieta saludable y ejercicio: Se recomienda consumir alimentos ricos en fibra, bajos en grasas y evitar calorías vacías, que son alimentos altos en calorías, pero cuyo aporte de nutrientes es poco o nulo, por ejemplo, las salsas precocinadas o bebidas azucaradas. En cuanto al ejercicio, lo ideal es realizarlo antes y durante el embarazo. Además, si mantienes estos estilos de vida saludables después del embarazo, puedes también reducir tu riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 a lo largo de la vida que, como ya has visto, aumenta en las mujeres que han presentado diabetes gestacional. En el caso de las embarazadas, aunque siempre consultando con tu especialista, se recomienda un ejercicio moderado de unos 30 minutos al día, varios días a la semana como nadar o caminar. Estas actividades además de ayudar a controlar los niveles de azúcar en sangre ayudarán a controlar el peso durante el embarazo, y además también pueden ayudar a evitar algunas molestias comunes del embarazo como el dolor de espalda, los calambres musculares, etc.
- Comenzar el embarazo con un peso saludable: Así evitarás un factor de riesgo adicional de desarrollar diabetes gestacional.
- No aumentar demasiado de peso durante el embarazo: Como sabrás, ganar algo de peso durante el embarazo es necesario e incluso saludable, ya que hay un niño creciendo dentro de ti. Sin embargo, aumentar mucho peso y de manera muy rápida durante el embarazo, puede aumentar el riesgo a padecer diabetes gestacional. El aumento de peso adecuado durante el embarazo depende de cada caso concreto por lo que, si es algo que te preocupa, consulta con tu médico.
- Controlar el nivel de glucosa en sangre: Si te han confirmado que tienes diabetes gestacional, es recomendable controlar, al menos 4 veces al día (en ayunas y después de cada comida) los niveles de glucosa. Esto te ayudará a llevar un control de tus niveles de glucosa y podrás acudir al médico si ves que las medidas o el tratamiento no están funcionando.
- Llevar un control más exhaustivo del crecimiento y el desarrollo del bebé: Normalmente, la diabetes gestacional se presenta cuando el bebé ya se ha desarrollado completamente y está creciendo, por lo que es recomendable controlar este crecimiento mediante ecografías, con el fin de detectar una posible macrosomía en cuyo caso es posible que se recomiende adelantar o programar el parto.
Inducción del Parto: Cuándo y Cómo
La inducción del parto es un procedimiento que se realiza para iniciar el proceso de parto antes de que comience de forma natural. Este procedimiento puede ser necesario cuando existen riesgos que hacen que continuar con el embarazo sea más peligroso que dar a luz.
Durante la inducción del parto, se monitoriza constantemente tanto el bienestar fetal como la respuesta uterina. Existen situaciones específicas en las que adelantar el parto puede ser más seguro que esperar a que ocurra de forma natural:
- Embarazo prolongado: si el embarazo supera las 41 o 42 semanas, hay un mayor riesgo de complicaciones tanto para la madre como para el bebé.
En todas estas situaciones, la inducción permite controlar el momento del parto y reducir los riesgos.
Existen diferentes métodos para inducir el parto que se emplean según la situación clínica de la madre y del bebé:
- Métodos farmacológicos: se administran generalmente por vía vaginal con el objetivo de madurar el cuello uterino. Esto facilita su dilatación y promueve las contracciones necesarias para el parto. Se administra bajo estricta supervisión médica, con el objetivo de estimular las contracciones uterinas y favorecer el progreso del trabajo de parto.
- Métodos mecánicos: como la ruptura artificial de membranas que consiste en liberar cuidadosamente el líquido amniótico para favorecer el inicio de las contracciones.