El conocimiento de los trastornos hidroelectrolíticos y del equilibrio ácido-base adquiere una gran importancia en pediatría, debido en primer lugar a su frecuencia y en segundo lugar a la gravedad que algunos de los mismos presenta.
La acidosis metabólica es un trastorno del equilibrio ácido-base que se caracteriza por una disminución del pH sanguíneo (< 7.35) y una concentración baja de bicarbonato (< 22 mEq/L). En los recién nacidos, este desequilibrio puede ser especialmente peligroso debido a la inmadurez de sus sistemas orgánicos. A continuación, exploraremos las causas, síntomas y tratamientos de la acidosis metabólica en recién nacidos.
Acidosis Metabólica
Causas de la Acidosis Metabólica en Recién Nacidos
Las tubulopatías primarias son enfermedades raras, pero típicamente pediátricas. Las tubulopatías pueden ser primarias, causadas por un defecto genético de una proteína que interviene en las funciones fisiológicas del túbulo renal, y adquiridas o secundarias, en las que la función tubular se altera como consecuencia de la acción de un tóxico, fármaco y/o enfermedad sistémica o de origen extrarrenal.
El túbulo renal a lo largo de sus diferentes segmentos modifica el filtrado glomerular, mediante procesos de reabsorción y secreción, y determina así la composición final de la orina que se elimina.
Numerosas proteínas, bien sean transportadoras, receptoras, canales o enzimas, entre otras, están implicadas en el metabolismo renal de una sustancia, por lo que diversos defectos moleculares pueden conducir a similares alteraciones clínicas o bioquímicas.
Errores Innatos del Metabolismo (EIM)
Los Errores Innatos del Metabolismo (EIM) son enfermedades ocasionadas por mutaciones genéticas que afectan a la estructura y/o la función de una proteína, provocando alteraciones del funcionamiento metabólico normal.
Fisiopatológicamente, se pueden clasificar en tres grupos:
- grupo I o por intoxicación aguda/subaguda (ej.: trastornos del ciclo de la urea)
- grupo II o por déficit agudo en el empleo de energía (ej.: glucogenosis)
- grupo III o por alteraciones en moléculas complejas (ej.: enfermedades lisosomales).
Los EIM son enfermedades monogénicas, de herencia autosómica recesiva en su mayoría. La alteración en un gen produce un defecto enzimático, que conduce a las alteraciones bioquímicas características y a un fenotipo desadaptativo.
Hoy se reconocen condiciones dentro del grupo de los EIM donde puede fallar un transportador o modificadores post transcripcionales de la expresión génica, dejando atrás la creencia de que la falla de un gen produce el defecto de una enzima y esta a su vez un solo fenotipo clínico.
La siguiente tabla muestra ejemplos de errores innatos del metabolismo que pueden causar acidosis metabólica:
| Error Inato del Metabolismo | Descripción |
|---|---|
| Acidemia propiónica | Error congénito del metabolismo que impide procesar adecuadamente metionina, treonina, isoleucina y valina (aminoácidos) y algunos lípidos. |
| Acidemia metilmalónica | Trastorno metabólico que dificulta la degradación de metionina, treonina, isoleucina y valina y ciertos lípidos por déficit de la enzima metilmalonil-CoA mutasa (MUT). |
Adicionalmente, la pesquisa neonatal ampliada ha permitido conocer amplios espectros de presentación clínica que hace pocos años no sospechábamos y de los que hoy somos testigos. Esto a través de la historia natural para pacientes, que diagnosticados bioquímica o genéticamente en el período neonatal desarrollan síntomas diferentes a los tradicionalmente descritos en formas “clásicas” de presentación.
Acidosis Tubular Renal (ATR)
Las tubulopatías más representativas en este apartado son las que se engloban bajo el término “acidosis tubular renal” (ATR), caracterizadas por acidosis metabólica hiperclorémica y que ocurren como consecuencia de una disminución de la reabsorción de HCO3- y/o de la excreción urinaria de H+.
- La ATR proximal ocurre en el contexto de tubulopatías proximales complejas, siendo excepcional como enfermedad aislada.
- La ATR tipo 4 forma parte de entidades que cursan con baja eliminación de amonio por defecto de actividad de aldosterona, que ocurre por hipoaldosteronismo o por resistencia a la acción hormonal en los pseudohipoaldosteronismos congénitos o adquiridos.
- Acidosis metabólica hiperclorémica por defecto genético que afecta a la capacidad de acidificación urinaria. La ATR tipo 1 o distal es la forma de ATR primaria más frecuente en Pediatría.
Estructura de la nefrona, la unidad funcional del riñón.
Síntomas de la Acidosis Metabólica en Recién Nacidos
Los síntomas de la acidosis metabólica en recién nacidos pueden ser sutiles y variar dependiendo de la causa subyacente y la severidad del desequilibrio. Algunos de los signos y síntomas más comunes incluyen:
- Síntomas agudos en el período neonatal: Habitualmente síntomas inespecíficos iniciales como rechazo de la alimentación, vómitos explosivos, apneas (centrales) o episodios que aparentemente ponen en peligro la vida (ALTE), compromiso de conciencia (desde el letargo y somnolencia pudiendo llegar al coma profundo), convulsiones, compromiso hemodinámico y muerte. Se pueden presentar también con edema cerebral y hemorragia intracraneana.
- Síntomas agudos y recurrentes de inicio más tardío: Pueden presentarse después del período de recién nacido en relación a cambios nutricionales o la presencia de infecciones, o bien, aparecer en adolescentes o adultos jóvenes en relación a gatillantes como ingesta excesiva de proteínas, menarquia, cirugías o cualquier otro evento que produzca un stress metabólico importante. Cada episodio puede derivar en mejoría espontánea o en muerte inexplicada. Durante el período entre las crisis el paciente parece normal clínica y bioquímicamente.
- Síntomas crónicos y progresivos: Muchas veces inadvertidos por años, podemos encontrar síntomas gastrointestinales (anorexia, vómitos y retardo del crecimiento) y neurológicos (retardo del desarrollo psicomotor, convulsiones, trastornos motores y cognitivos), como los de presentación más habitual.
- Síntomas específicos y permanentes característicos de los EIM: Hallazgos tales como miocardiopatía dilatada o hipertrófica, hepatoesplenomegalia, alteraciones del cristalino o dismorfias pueden orientar a EIM específicos.
Diagnóstico de la Acidosis Metabólica
El aspecto más relevante, por tanto, es un alto nivel de sospecha clínica; esto es, no considerar a este grupo de condiciones como un diagnóstico de descarte, sino plantear su presencia al comienzo del estudio de síntomas y signos frecuentes, en particular cuando se presentan en un patrón reconocible.
Considerando el carácter intermitente de algunos EIM, se debe considerar la necesidad de tomar una “muestra crítica” en el Servicio de Urgencia.
- Historia Clínica y Examen Físico: La evaluación inicial incluye una revisión exhaustiva de la historia clínica del paciente, prestando atención a los antecedentes familiares, la dieta y cualquier enfermedad concomitante.
- Gasometría Arterial: Es fundamental para confirmar la acidosis metabólica y evaluar la severidad del desequilibrio.
- Análisis de Electrolitos: La medición de los niveles de sodio, potasio, cloruro y bicarbonato en sangre proporciona información valiosa sobre el estado hidroelectrolítico del paciente.
Tratamiento de la Acidosis Metabólica en Recién Nacidos
El tratamiento de la acidosis metabólica en recién nacidos debe ser individualizado y dirigido a corregir la causa subyacente del desequilibrio. Algunas de las estrategias terapéuticas más comunes incluyen:
- Inmediato:
- Practicar exámenes generales y tomar “muestra crítica”.
- Soporte vital y estabilización clínica.
- Mantención hidroelectrolítica y del equilibrio ácido-base: corregir la acidosis metabólica con bicarbonato si el pH es 7,10 o bicarbonato 10 mEq/l.
- Evitar producción endógena de metabolitos tóxicos y favorecer anabolismo:
- Régimen cero en las primeras 24 horas, suero glucosado 10% (según hipoglicemia o por ingesta calórica aportando 6-8mg/k/min. de carga de glucosa inicialmente). Considerar que el ayuno prolongado es perjudicial en la mayoría de los EIM y debe ser mantenido el menor tiempo posible.
- Tan precoz como el segundo día de vida, aportar triglicéridos de cadena mediana para prevenir catabolismo protéico (0,5-2g/k/día).
- Suplemento de sustratos:
- L-Carnitina a todos los pacientes, en dosis de 150-300mg/kg/día por vía endovenosa u oral, ya sea en infusión continua o fraccionada en 3 dosis.
- Clorhidrato de arginina al 10% también se prescribe en todos los casos de hiperamonemia hasta no aclarar etiología (dosis: 0,6g/k a pasar en 90 minutos endovenoso).
- Las vitaminas que se suplementan son Biotina (10mg/día oral o por SNG), Tiamina (50mg/día), Riboflavina (100mg/ día).
- Remoción de sustancias tóxicas: El tratamiento nutricional intensivo y la suplementación de sustancias descritas debieran en muchos casos mejorar el cuadro. En caso de que esto no ocurra en 24-48 horas, se debe considerar la remoción de sustancias tóxicas con diálisis.
En los últimos años han aparecido nuevas alternativas terapéuticas que han transformado a este grupo de patologías en tratables en su mayoría, lo que exige al pediatra mantenerse informado del rápido avance en esta área.
Representación de desórdenes metabolicos.
Se debe solicitar evaluación por especialista en Enfermedades Metabólicas a todo niño en quien se considere un EIM.
La sospecha clínica precoz por parte del pediatra es fundamental, así como la instauración de Programas de Pesquisa Neonatal Ampliada, que permitan extender los beneficios del programa hoy existente en Chile para fenilcetonuria.