La colestasis intrahepática del embarazo (CIE) es una enfermedad hepática propia de la gestación caracterizada por prurito y colestasis. Habitualmente se presenta en el segundo o tercer trimestre, y se resuelve tras el parto. La colestasis gravídica, o colestasis intrahepática del embarazo (CIE), es una enfermedad colestásica reversible de frecuencia variable, que se desarrolla durante el segundo o tercer trimestre de la gestación y se resuelve rápidamente tras el parto.
La CIE es una complicación propia del tercer trimestre del embarazo (es rara su aparición antes de la semana 26) y que se resuelve espontáneamente tras el parto. La CIE es una forma reversible de colestasis que aparece a partir de la semana 20 de embarazo. El cuadro precisa un seguimiento estrecho durante el embarazo y se resuelve espontáneamente tras el parto.
Incidencia de la CIE
La incidencia de la CIE es variable según el área geográfica estudiada y oscila entre tasas tan bajas como 1-2/10.000 embarazos en Estados Unidos, Asia y Australia, y tan altas como 10-200/10.000 embarazos en Europa. Estas variaciones podrían reflejar diferencias en la susceptibilidad entre distintos grupos étnicos. La incidencia más alta se encuentra en Chile y Bolivia, con un 5-15% de los embarazos, especialmente entre los indios Auracanos (24%), así como en Escandinavia y los países Bálticos (1-2%). En algunos países, como Suecia y Chile, se ha descrito incluso una influencia estacional, con tasas más elevadas en el mes de noviembre. Todo ello sugiere la influencia de factores ambientales no bien conocidos.
La CIE aparece en mujeres de todas las edades, tanto primíparas como multíparas, especialmente en embarazos múltiples, y puede recurrir en gestaciones posteriores. Hay un cierto componente familiar: se ha descrito un riesgo 12 veces mayor para desarrollar la enfermedad en las hermanas de las pacientes afectadas.
Patogenia de la CIE
La etiopatogenia de la CIE todavía no está totalmente esclarecida. La asociación familiar de la enfermedad, y su incidencia variable en diferentes regiones geográficas, sugieren efectivamente la interacción de factores genéticos y ambientales.
Factores Genéticos
La intervención de factores genéticos en el desarrollo de la CIE se sustenta en diversos fenómenos bien constatados. Éstos incluyen la elevada incidencia de este trastorno en determinados grupos étnicos de Chile y Bolivia, el carácter recidivante del trastorno y la susceptibilidad de las mujeres afectadas a la progesterona. La secreción normal de bilis depende de la integridad de un conjunto de sistemas transportadores de membrana en los hepatocitos y los colangiocitos.
El transporte de los 3 principales lípidos biliares (ácidos biliares, fostatidilcolina y colesterol) a través de la membrana canalicular de los hepatocitos hacia la bilis está mediado por bombas adenosín-trifosfato (ATP)-dependientes, conocidas como transportadores del ATP-binding cassette (ABC). Los dos transportadores principales son el ABCB4 y la bomba transportadora de ácidos biliares ABCB11.
Factores Hormonales
COLESTASIS EN EL EMBARAZO, POR GINECOLOGA DIANA ALVAREZ
- Estrógenos: Constituyen una causa conocida de colestasis tanto en condiciones clínicas como experimentales, y su papel patogénico en la CIE es muy probable. La CIE ocurre principalmente durante el tercer trimestre, cuando las concentraciones séricas de estrógenos alcanzan sus valores más elevados.
- Progesterona: La CIE también puede estar asociada con alteraciones en el metabolismo de la progesterona, y la administración de ésta puede ser un factor de riesgo para esta enfermedad.
Factores Ambientales
Algunas características de la CIE sugieren que, además de los factores genéticos, debe de haber uno o más factores exógenos o ambientales implicados en la enfermedad. Así, aunque la recidiva de la CIE es un hecho frecuente en mujeres multíparas (45-70%), no se produce de forma sistemática. Por otra parte, la expresión clínica y bioquímica de la CIE puede fluctuar durante un mismo embarazo y también puede variar en gestaciones posteriores.
Manifestaciones Clínicas
El síntoma principal de la CIE es el prurito, que puede preceder a las alteraciones de laboratorio. Generalmente, aparece en el tercer trimestre de la gestación, después de la semana 30, pero en ocasiones puede iniciarse de forma más precoz, incluso a la sexta semana. El síntoma más frecuente y característico, presente en el 80% de los casos es el prurito palmo-plantar de predominio nocturno. Este síntoma puede preceder en semanas a las alteraciones analíticas. El síntoma guía es el prurito, de predominio palmo plantar, que suele empeorar por la noche con agravamiento de la intensidad. En ocasiones puede extenderse al tronco o extremidades. No aparecen lesiones cutáneas, salvo las secundarias al rascado.
El prurito afecta sobre todo a las palmas de las manos y las plantas de los pies, aunque puede extenderse al tronco, las extremidades, los párpados e incluso, en casos graves, afectar también a la cavidad oral. Además, empeora por la noche, deteriorando la calidad del sueño. El dolor abdominal en el hipocondrio derecho, las náuseas y los vómitos son raros. De igual modo, la encefalopatía y otros estigmas de fallo hepático son inusuales y su presencia debe alertar sobre otras causas de enfermedad hepática. La exploración física no es específica, pero puede mostrar en ocasiones lesiones de rascado por el prurito. La ictericia ocurre en un 10-15% de los casos, aparece unas 2 semanas después del comienzo del prurito, y se resuelve rápidamente entre uno y 40 días tras el parto. La ictericia aislada, sin prurito, es rara, y obliga a descartar con prontitud otras etiologías.
Otros síntomas incluyen:
- Estrías
- Insomnio
- Dolor abdominal (9-25%): Molestias en hipocondrio derecho
Datos de Laboratorio
Las concentraciones séricas de ácidos biliares totales en ayuno están aumentadas en la CIE respecto a las encontradas en una mujer con embarazo normal o no gestante (> 10 µmol/ l), y pueden ser la primera y única anormalidad analítica. En cuanto a las pruebas analíticas, la elevación de ácidos biliares (> 10mol/l) es la alteración de laboratorio más sensible y frecuente. También se puede objetivar alteración de las enzimas hepáticas, en un 20-60% de los casos. Otros hallazgos de laboratorio no específicos son las alteraciones que reflejan la colestasis, como el aumento moderado de la bilirrubina total y de fosfatasa alcalina, que puede elevarse hasta 10 veces por encima de su valor normal. La gammaglutamiltranspeptidasa (GGT) suele tener valores normales.
Otros hallazgos de laboratorio no específicos son las alteraciones que reflejan la colestasis. La bilirrubina total está moderadamente aumentada (< 6 mg/dl), a expensas de la fracción directa o conjugada. Los valores séricos de fosfatasa alcalina están también aumentados unas 4 veces su valor normal, pero son difíciles de interpretar debido a su incremento fisiológico durante la gestación por la producción de la isoenzima placentaria. Las concentraciones séricas de gammaglutamiltranspeptidasa (GGT) suelen estar normales o poco elevados, hecho que es inusual en la mayoría de las otras enfermedades colestásicas. También aparecen elevados el colesterol y otros lípidos y la actividad aminotransferasa con valores de transaminasas que oscilan generalmente entre 2 y 10 veces el límite superior de la normalidad.
Diagnóstico
El diagnóstico de la colestasis intrehepática a día de hoy sigue siendo clínico. El diagnóstico de la CIE se basa en la presencia de prurito asociado a valores elevados de ácidos biliares (> 10 µmol/l) y/o transaminasas, y la ausencia de enfermedades que puedan provocar síntomas similares. La mayoría de las mujeres se diagnostican durante el segundo o el tercer trimestre del embarazo. Valores analíticos normales no excluyen el diagnóstico. Ante sospecha clínica, solicitar analítica con hemograma, estudio de coagulación (TP, TTPA) y bioquímica con perfil renal (creatinina, Na, K), biliar (ácidos biliares, bilirrubina total) y transaminasas (ALT/AST, GGT).
El síntoma cardinal del prurito ayuda a distinguir la CIE de otros tipos de enfermedad hepática que pueden mostrar datos de laboratorio similares (como el síndrome HELLP o la preeclampsia). Además, la desaparición completa del prurito y las alteraciones bioquímicas tras el parto es crucial para establecer el diagnóstico de CIE. La ecografía abdominal revela un parénquima hepático normal y una vía biliar no dilatada. La biopsia hepática sólo es necesaria en casos excepcionales para confirmar el diagnóstico.
Tratamiento
El primer escalón de tratamiento, en caso de síntomas leves se basa en soluciones tópicas y antihistamínicos para aliviar el prurito. El tratamiento debe iniciarse en todas las pacientes para mejorar sus síntomas. Los antihistamínicos se recomiendan de inicio para disminuir la sintomatología, preferiblemente por la noche por efecto sedante. Si bien, su efecto en ocasiones es escaso. El ácido ursodesoxicólico se debe administrar en pacientes sintomáticas o con alteraciones analíticas. Los diferentes estudios demuestran que mejora el prurito y los parámetros bioquímicos sin producir efectos adversos para la madre o el feto. Dosis: 300 mg cada 12h. Ante alteraciones en la coagulación se recomienda administrar vitamina K.
Aunque se han utilizado múltiples fármacos en el tratamiento de la CIE, la evidencia disponible hasta la fecha sugiere que el ácido ursodesoxicólico es el más eficaz, ya que mejora el prurito y los parámetros bioquímicos, sin efectos adversos para la madre ni el niño. No efectos adversos en madre ni feto. Es un error frecuente no instaurar dicho tratamiento o hacerlo a dosis inadecuadas por no estar ajustadas al peso de la gestante. Buena tolerancia al tratamiento.
Opciones de Tratamiento
- Dexclorfeniramina (Polaramine) 2-6 mg/6-12 h. v.o. para tratamiento.
- Hidroxicina 25 mg/6-8 h. v.o. Leve alivio del prurito.
- Ácido ursodesoxicólico (AUDC) 10-15 mg/kg/24 h v.o. De elección, especialmente antes de la semana 33 o con historia de muerte fetal anteparto. Alivia el prurito y mejora las alteraciones de la función hepática.
- Vitamina K 10 mg/semana vía im. o 10 mg/24 h. v.o. si contraindicación a im.