La patología de la región perianal es frecuente en la infancia, especialmente en los primeros años de vida, y es un motivo de consulta relativamente habitual en atención primaria. El absceso perianal consiste en una inflamación o infección de las glándulas anales.
Un absceso anal o perianal es una acumulación de material purulento (pus) producido por una infección localizada en la zona anal o perianal. El absceso anal es una cavidad infectada llena de pus cerca del ano o el recto, que si no drena espontáneamente ha de abrirse quirúrgicamente para permitir la salida del pus.
Representación visual de un absceso perianal.
🚩 Absceso y Fistula anorrectal. Diferencias, Diagnostico y Tratamiento Resumido 2024
¿Por qué se produce un absceso perianal en lactantes?
El absceso perianal es la patología perianal más frecuente en la infancia. Se produce de forma mayoritaria en lactantes menores de 1 año (y sobre todo durante los primeros 6 meses de vida). Característicamente, más del 90% de los pacientes son varones.
En el 90% de los casos, la causa es la obstrucción y sobreinfección de una de las glándulas (llamadas criptas anales) que se ubican cerca del canal anal, entre el ano y el recto. Si se produce una obstrucción de dichas glándulas y se infectan, acumulando pus en ellas, se produce lo que se conoce como absceso perianal. Al obstruirse las glándulas y no poder drenar su contenido este puede sobre-infectarse y la acumulación de pus da lugar a la formación del absceso.
Las principales bacterias implicadas en la formación de los abscesos perianales son E. coli, E. faecalis, B. fragilis, Ps. aeruginosa y en menor grado S. aureus.
Existen diversos factores que pueden predisponer a que estas glándulas anales no puedan drenar su contenido, como por ejemplo:
- Aumento del tono del esfínter anal
- Edema del canal anal por heces duras
- Obstrucción por heces líquidas en contexto de diarrea
- Edema secundario a infecciones varias
Otras causas que pueden predisponer a la aparición de abscesos en la región perianal y que suman el 10% restante son:
- Enfermedades inflamatorias intestinales
- Cuerpos extraños en el ano
- Tumores anales
- Traumatismos
- Radioterapia local
- Fisuras anales infectadas
- Quimioterapia
- Uso de corticoides
- Diabetes mellitus
- Sexo anal
- Tuberculosis
Factores de Riesgo
La probabilidad de padecer un absceso anal aumenta si se da alguno o varios de los siguientes factores:
- Aumento del tono del esfínter anal por estreñimiento o diarreas.
- Presencia de glándulas anales obstruidas o una fisura anal infectada.
- Enfermedades que comprometan la inmunidad como sufrir diabetes o, tuberculosis.
- Enfermedades inflamatorias intestinales como la enfermedad de Crohn o la colitis ulcerosa.
- Cirugía en la zona anal o rectal o, en el caso de las mujeres, en el área vaginal.
- Recibir quimioterapia o radioterapia.
- Practicar sexo anal.
- Uso de corticoides
- Alcoholismo.
- Obesidad.
Síntomas del absceso perianal
El principal síntoma del absceso perianal es el dolor que este produce. Es un dolor inicialmente sordo, más bien una molestia, que se va haciendo más intenso a medida que el absceso va aumentando de tamaño. El paciente se nota un bulto en esta zona, generalmente lateralizado, una tumoración rojiza, caliente, con la piel a tensión y dolorosa al tacto.
Los síntomas más comunes son dolor intenso, sordo y constante, la inflamación y el enrojecimiento alrededor del ano. A medida que el absceso va aumentando de tamaño, la persona afectada empieza a notar un bulto en esta zona muy doloroso a la palpación.
Si el absceso es profundo, otros síntomas frecuentes son fiebre, malestar general, fatiga, sudoración nocturna y escalofríos, así como estreñimiento, sensibilidad y deposiciones dolorosas.
Al tratarse de una infección pueden darse síntomas y signos de infección sistémica, como fiebre elevada, escalofríos, malestar general, cansancio, dolor muscular y osteoarticular. Las deposiciones suele ser dolorosas y debido a la inflamación puede producirse un cierto grado de estreñimiento.
Una complicación del absceso es que se produzca una fístula, es decir, que se cree un conducto a través de las diferentes capas del canal anal, abriéndose paso hacia la piel para drenar el contenido purulento del mismo.
Diagnóstico
El diagnóstico se basará en la clínica, en los síntomas que explique el paciente y en la observación y exploración del absceso en la región perianal. Se debe realizar un tacto rectal para descartar la presencia de masas en el interior del canal anal o el recto.
No suelen ser precisas pruebas de imagen, pero si los abscesos son muy profundos en ocasiones se suele realizar una anoscopia o bien una ecografía transrectal. Si existe sospecha de afectación fistulosa se debe valorar mediante una tomografía axial computadorizada (TAC).
En la analítica de sangre se pueden observar signos inespecíficos de inflamación, así como en ocasiones una elevación de los leucocitos a expensas del porcentaje de neutrófilos.
Tratamiento del absceso perianal
Algunos abscesos perianales drenan espontáneamente, pero en caso de no hacerlo el único tratamiento posible es sajarlos, es decir, abrirlos quirúrgicamente para permitir la salida del pus. Los abscesos anales raramente desaparecen por sí mismos y normalmente es necesario realizar un drenaje quirúrgico. Esta es una intervención ambulatoria sencilla en la que se practica una incisión en la piel que recubre el absceso, drenando el pus que contiene en su interior.
Puede realizarse bajo anestesia local si no es muy profundo ni de gran tamaño, pero en ocasiones es preciso realizar el drenaje en quirófano con anestesia regional. Si el absceso es profundo, puede ser necesario la apertura y drenaje en quirófano. En algunos casos, la altura, extensión o profundidad del absceso puede hacer necesario colocar un drenaje o la realización de múltiples incisiones alrededor del ano.
Se dará cobertura antibiótica de amplio espectro. Es recomendable tomar una muestra del pus del absceso para hacer un cultivo del mismo y ver cuál es el germen responsable de la infección. Si el tratamiento conservador resulta insuficiente, está indicado el tratamiento antibiótico de amplio espectro, que cubra gérmenes Gram-positivos, Gram-negativos y anaerobios; de primera elección amoxicilina-clavulánico. Si en el momento del diagnóstico el absceso es muy incipiente y no está consolidado, se corre el riesgo de abrirlo y que no drene completamente, con lo cual lo que se hace es iniciar el tratamiento antibiótico y drenar el absceso al cabo de unos días.
Una vez sajado el absceso se suele dejar una gasa o un drenaje en el interior del mismo para que no se cierre inmediatamente y se tenga la certeza de que el pus residual va saliendo. Una vez vaciado por completo, el absceso se cerrará por sí mismo, aunque tras el drenaje se deben realizar curas.
En caso de abscesos de gran tamaño, con fiebre o clínica sistémica, está indicada la derivación a urgencias hospitalarias para tratamiento antibiótico intravenoso o drenaje quirúrgico.
En caso de existir una fístula el tratamiento quirúrgico es más complejo, pues se debe localizar el trayecto fistuloso y extirparlo procurando no dañar la musculatura circundante.
Según SEMERGEN-AP, alrededor de la mitad de los pacientes tratados con incisión y drenaje tendrán una buena evolución y no presentarán recidiva ni fístula posterior, pero la otra mitad desarrollará una fístula crónica desde la glándula anal inflamada hasta la piel en el lugar de drenaje. Esta fístula puede ser tratada mediante una maniobra quirúrgica denominada puesta en plano.
En todo caso, la cirugía puede combinarse con la administración de antibióticos y también puede ser necesario el uso de antiinflamatorios. En ocasiones, son necesarios baños de asiento tibios para reducir la inflamación y mitigar el dolor tras la intervención quirúrgica.
Los abscesos suelen responder bien al tratamiento antibiótico y quirúrgico y no dejar secuelas, pero en función de la ubicación y el tamaño pueden ocasionar cicatrices residuales que comprometan en mayor o menor grado la defecación.
Fístula Perianal
La fístula perianal es un trayecto anómalo crónico que, por el plano subcutáneo, comunica la glándula anal con la piel perianal.
Si el absceso evoluciona, puede formarse una fístula anal, que es una especie de túnel estrecho que une el interior del recto o del ano con la piel que rodea el exterior de este último.
Aquellos casos que presenten episodios de infección recurrente, o en los que la fístula no se haya resuelto en 12-18 meses, deberán ser remitidos a cirugía pediátrica para valoración quirúrgica. El tratamiento quirúrgico consiste en tutorizar la fístula y abrir la piel y el tejido subcutáneo del trayecto anómalo en toda su longitud (fistulotomía) y dejar que los tejidos cicatricen por segunda intención.
Dado que los abscesos y fístulas en el lactante suelen ser superficiales, esta técnica puede realizarse con un riesgo bajo de daño al esfínter anal y provocar incontinencia.
Otra técnica alternativa es la colocación en el trayecto de la fístula de una banda de silicona elástica (setón) que se tensa de forma progresiva cada varios días y va cerrando la fístula.
Fisura Perianal
La fisura perianal consiste en una solución de continuidad del epitelio escamoso anal que se extiende de forma longitudinal desde la unión mucocutánea hasta el margen anal, que ocurre por desgarro de la mucosa producido por estreñimiento o heces voluminosas o duras.
Es frecuente en el lactante, especialmente al producirse la introducción de la alimentación complementaria, dado que las heces cambian a una consistencia más firme y es habitual en esta época el estreñimiento.
El dolor durante la defecación provoca miedo y conducta retentiva, y genera además un espasmo involuntario del esfínter, empeorando el estreñimiento y agravando consecuentemente la fisura.
La hipertonía del esfínter causa una peor vascularización de la mucosa y dificulta su curación.
El diagnóstico es clínico, apareciendo dolor con la defecación y sangrado escaso, siendo la fisura perianal la causa de hematoquecia leve más frecuente en la infancia.
Durante la exploración observaremos la solución de continuidad de la mucosa, de forma radial, y como ya hemos dicho, típicamente en la línea media dorsal.
Es frecuente, en caso de fisuras crónicas, la aparición de un mamelón mucoso adyacente a la fisura o tag cutáneo2,5, en ocasiones llamado “hemorroide centinela”, término erróneo, dado que no se trata de una estructura vascular, sino de una hipertrofia mucosa producida por la inflamación crónica de la zona.
La mayoría de las fisuras anales en el lactante curan espontáneamente una vez resuelto el estreñimiento, por lo que la actitud principal irá encaminada a las modificaciones dietéticas y a reblandecer las heces mediante el uso de laxantes emolientes.
Para el alivio local son aconsejables los baños de asiento con agua tibia, dado que el calor hace cierto efecto vasodilatador y relajante de la musculatura local.
En los casos refractarios es útil la aplicación de nitroglicerina tópica al 0,2%. La nitroglicerina actúa como vasodilatador local, favoreciendo la cicatrización mucosa.
Otros tratamientos alternativos útiles en adultos, aunque menos usados en pediatría incluyen las pomadas con antagonistas del calcio (diltiazem o nifedipino) por su acción de relajación de la hipertonía esfinteriana, o la inyección de toxina botulínica, la cual provoca una esfinterotomía química transitoria.
Hemorroides
Las hemorroides consisten en dilataciones de los plexos vasculares anales y son muy poco frecuentes en niños.
Prácticamente siempre son hemorroides externas, las cuales se localizan en el tercio distal del conducto anal y están cubiertas por anodermo, por lo que son visibles externamente como tumoraciones azuladas en la unión mucocutánea de consistencia blanda.
El factor predisponente más importante es, de nuevo, el estreñimiento y los periodos prolongados de asiento en el inodoro para la defecación, ya que se produce un aumento de la presión sobre estos plexos vasculares.
Las hemorroides internas se producen muy raramente en niños y suelen ocurrir en pacientes con hipertensión portal.
Dado que se producen por encima de la línea dentada, presentan inervación visceral, por lo que no suelen ser dolorosas.
La evolución de las crisis hemorroidales en contexto de trombosis de hemorroides externas es autolimitada, resolviéndose el cuadro espontáneamente en 5-7 días.
Como tratamiento sintomático podemos indicar baños de asiento y medidas para el manejo del estreñimiento.
Pueden ser útiles también las pomadas analgésicas, aunque siempre como tratamiento limitado al contexto de la crisis hemorroidal.
Prolapso Rectal
El prolapso rectal consiste en la protrusión de la mucosa rectal a través del ano.
Es un proceso relativamente frecuente y normalmente autolimitado, que aparece más frecuentemente en la franja de 1-3 años de edad.
Aunque de causa desconocida, ciertas consideraciones anatómicas propias de la primera infancia actúan como factores predisponentes.
Un recto más vertical, un coxis más plano, un colon sigmoide más móvil, junto con la debilidad de la musculatura pélvica propia de esta edad y una fijación débil de la submucosa rectal a la muscular subyacente, facilitan la aparición del prolapso2,6.
Debido a que los factores anatómicos tienden a mejorar con la edad, en la mayoría de los niños es un proceso autolimitado que suele desaparecer antes de los 4 años.
La gran mayoría de los pacientes son niños sanos, aunque pacientes con otras patologías pueden ser más propensos al prolapso.
Entre ellas la fibrosis quística (hasta el 20% de los pacientes con fibrosis quística sufren prolapso rectal), las patologías neurológicas que cursan con hipotonicidad pélvica como el mielomeningocele, la malnutrición, las colagenopatías o la presencia de pólipos rectales que actúan como cabeza de prolapso.
El prolapso rectal aparece como una masa rojiza oscura protruyente por el ano, normalmente indolora, aunque puede ocasionar malestar o sangrado por erosión de la mucosa.
Causa normalmente una gran alarma a los cuidadores, quienes normalmente consultan de forma urgente.
Ante un paciente que acude a consulta con una historia de episodio de prolapso, la actitud será conservadora con modificaciones dietéticas o tratamiento con laxantes para aliviar el estreñimiento.
Se debe recomendar evitar el tiempo prolongado sentado en el inodoro.
En caso de otros síntomas -como sangrado rectal-, puede estar indicada la realización de una colonoscopia para descartar pólipo rectal.
En casos recidivantes que no respondan al tratamiento del estreñimiento, puede ser útil descartar otras patologías, como la presencia de parásitos en heces o la malnutrición.
Dada su tendencia a la autorresolución con el tiempo, el prolapso rectal raramente será susceptible de tratamiento quirúrgico, reservándose para los pacientes con prolapsos altamente recidivantes de largo tiempo de evolución o que asocien dolor, sangrado o ulceración.
Otro factor a tener en cuenta será la frecuencia de episodios que requieran reducción manual, especialmente si esta es dificultosa.
Las patologías asociadas y la edad mayor de 4-5 años pueden predisponer a optar por el tratamiento quirúrgico.
Medidas preventivas
Las medidas preventivas de los abscesos anales consisten en mantener una buena dieta que no favorezca el estreñimiento, mantener una correcta higiene de la zona anal diariamente y utilizar preservativos durante la penetración anal.
Medidas preventivas para evitar la aparición de abscesos perianales.