Los miomas uterinos son el tumor pélvico más frecuente en la mujer, apareciendo en aproximadamente el 70% de mujeres por encima de los 30 años. Afectan a 1 de cada 5 mujeres en edad fértil, así que son muy comunes. Los miomas son formaciones de tejido muscular que se localizan en la cavidad uterina. En general, no se sabe muy bien cuál es su causa, pero se asocian a la producción de estrógenos, que favorecen su crecimiento. También pueden influir factores genéticos.
Los miomas uterinos son tumores benignos, no cancerosos, que se originan a partir del músculo del útero. El tamaño, número y localización es muy variable, pudiendo aumentar en número y tamaño bien en un breve periodo de tiempo o mantenerse sin cambios durante años, no existe norma fija como casi en nada en medicina.
Pueden aumentar de tamaño durante la etapa fértil de la mujer y desaparecen con la menopausia. Otros factores de riesgo conocidos para la formación de los miomas son aquellas situaciones que causan una alta exposición prolongada a estrógenos y/o progesterona. Acorde a estos datos, la franja de edad más frecuente para la aparición de los síntomas por miomas oscila entre los 30-40 años.
En este post la Dra. [Nombre de la Dra] explica el impacto de los miomas en la fertilidad.
Impacto de los Miomas en la Fertilidad
Hoy día existe consenso en que la localización de los miomas y su relación con la cavidad uterina son los factores clave de su influencia negativa sobre la fertilidad. En cuanto a la localización de los miomas existen varias clasificaciones, y en cualquier caso se asocia como el factor que puede afectar más a la fertilidad.
La mayoría de las pacientes con miomas no van a tener problemas para quedarse embarazadas, pero cuanto más cerca de la cavidad endometrial (la zona donde se localiza el bebé) se encuentren, mayor es el riesgo que tienen de provocar esterilidad o abortos. Los miomas uterinos son comúnmente asintomáticos. Estos tumores benignos pueden causar una clínica con un gran impacto en la salud de la mujer, dependiendo de la localización y tamaño de estos.
Los síntomas se relacionan con el número, tamaño y fundamentalmente de la localización de los tumores. Muchas clasificaciones han sido propuestas para los miomas según su localización. La presencia de miomas submucosos o intramurales de gran tamaño pueden distorsionar la cavidad uterina.
Depende de su localización y tamaño. En función de su localización, se dividen en tres grupos:
- Miomas submucosos: Se originan en la capa más interna del útero (endometrio) y tienen un mayor impacto negativo en la fertilidad. Su presencia puede aumentar el riesgo de aborto durante el primer trimestre y provocar sangrados abundantes durante la menstruación. Aunque sean pequeños, los que se localizan en esta zona suelen ocasionar más problemas que los de mayor tamaño localizados en zonas más externas.
- Miomas intramurales: Se encuentran en el miometrio, que es la capa más gruesa y que forma las paredes del útero. Cuando son grandes, también pueden provocar sangrados abundantes, abortos de repetición y otras complicaciones durante el embarazo. Si son grandes, afectan a las trompas de Falopio o deforman la cavidad endometrial pueden producir más problemas.
- Miomas subserosos: Se localizan en la capa más externa del útero. Tienen un menor impacto en la fertilidad y en el desarrollo de complicaciones durante el embarazo.
Los miomas intracavitarios y/o submucosos están asociados con una reducción de la fertilidad y un aumento de la tasa de aborto (NE: Ib-A). Por su parte, los miomas intramurales podrían estar asociados a una reducción de la fertilidad y un incremento en las tasas de aborto (NE: III). Con la evidencia actual hay discusión respecto a las ventajas de tratar los miomas intramurales en pacientes con esterilidad inexplicable o abortadoras de repetición, pero hay más evidencia a favor de tratarlos. Esto es así porque la miomectomía por vía histeroscópica reduce de forma significativa el riesgo de aborto en estas mujeres frente al tratamiento expectante.
Miomas Uterinos y el Embarazo
Sí, muchas mujeres con miomas consiguen quedarse embarazadas y tener un embarazo completamente normal. Algunos miomas, especialmente los submucosos, pueden dificultar la implantación del embrión o estar relacionados con infertilidad. En la mayoría de los casos, los miomas no causan complicaciones graves durante la gestación, pero sí pueden generar molestias o riesgos que deben vigilarse.
Cuando una mujer con miomas uterinos se queda embarazada, el tamaño de los fibromas puede aumentar durante el primer trimestre de gestación. No obstante, esto no ocurre en todos los casos. La mayoría de los miomas no modifican su tamaño durante el embarazo. Pero alrededor del 20-30% de ellos pueden crecer durante el primer trimestre de la gestación, como consecuencia de los cambios hormonales que se producen en este período.
Además, los miomas podrían llevar a un riesgo incrementado de ciertas complicaciones obstétricas. Entre ellas, podemos mencionar las siguientes:
- Aborto espontáneo, sobre todo, en el caso de miomas submucosos.
- Retraso en el crecimiento intrauterino.
- Problemas con la placenta, como placenta previa.
- Presentaciones anómalas del feto.
- Parto prematuro.
- Parto por cesárea.
De este modo, los fibromas pueden impedir el correcto desarrollo de la gestación.
Durante el embarazo según su localización y tamaño también pueden dar problemas como rotura prematura de membranas, presentaciones del feto anómalas, desprendimiento prematuro de membranas, retraso en el crecimiento del feto, amenaza de parto prematuro y mayor número de cesáreas. Debido a un problema de espacio causado por el mioma, o posición en el canal del parto impidiendo la salida del feto (hace como un tumor previo) o de irrigación en zonas de la placenta, alterando también la contracción normal del músculo uterino. En el 20-30 % de los embarazos puede aumentar el tamaño del mioma en el primer trimestre y normalmente se mantiene con ese tamaño.
En general, no se realiza tratamiento quirúrgico de los miomas durante el embarazo, ya que supone un riesgo tanto para la madre como para el feto. La forma más habitual de detectar miomas es mediante ecografía abdominal o transvaginal, técnica que se utiliza también para el control rutinario del embarazo.
Los miomas uterinos en el embarazo son frecuentes y, en la mayoría de los casos, compatibles con una gestación saludable. Estar informada, no alarmarse y mantener un estilo de vida equilibrado ayuda a vivir el embarazo con confianza, incluso si los miomas están presentes.
MIOMAS UTERINOS: Síntomas, diagnóstico y tratamiento de los miomas - Ginecología y Obstetricia
Opciones de Tratamiento para Miomas Uterinos
El tratamiento se determina en función de la localización, el tamaño y la sintomatología que produzcan. Si la paciente desea buscar embarazo, y está indicado eliminarlos, existen varias opciones:
- Miomectomía histeroscópica: consiste en extirpar el mioma accediendo por la cavidad endometrial mediante una cámara. Se trata de una técnica mínimamente invasiva y ambulatoria. Está indicado en miomas submucosos. A los 2-3 meses hay que hacer un control, antes de autorizar la búsqueda de embarazo.
- Miomectomía abdominal: Puede realizarse de manera mínimamente invasiva (laparoscopia) o abierta (como la cicatriz de una cesárea). Generalmente se aconseja esperar entre 6 meses y 1 año para buscar gestación.
- Ablación por radiofrecuencia: Se trata de una técnica no invasiva que permite tratarlos aplicando calor en el mioma por vía vaginal. Tampoco requiere ingreso hospitalario y no deja cicatrices en el útero, ofreciendo buenos resultados a corto y largo plazo.
Si la paciente debe recurrir a una Fecundación in vitro (FIV), ¿qué pasos hay que seguir? Como los miomas pueden tener un impacto negativo en la fertilidad, las pacientes que presenten miomas y problemas de fertilidad deben ser valoradas conjuntamente por un experto en cirugía ginecológica y un especialista en reproducción asistida. Teniendo en cuenta la edad de la paciente y otras causas posibles de esterilidad, lo mejor es que se aborde el problema en coordinación con el Servicio de Reproducción para ofrecer a la paciente un tratamiento personalizado.
Es recomendable extirparlos antes de intentar concebir? El tratamiento principal y definitivo para los miomas sintomáticos es la cirugía.
Tratamiento farmacológico
En algunos casos se pueden utilizar ciertos medicamentos para el tratamiento de los miomas que produzcan sangrados abundantes y los que provocan dolor. El tratamiento con antiinflamatorios solo sirve en algunos casos para mejorar el dolor. Los antifibrinolíticos (ácido tranexámico) se puede utilizar para el sangrado abundante menstrual asociado a miomas uterinos. En ocasiones solo quitan los síntomas durante un tiempo y finalmente tenemos que operarlos:
- Anticonceptivos hormonales pueden disminuir el sangrado y dolor.
- Los agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (agonistas-GnRH), detienen el ciclo menstrual y pueden disminuir el tamaño de los miomas. Algunas veces los usamos previo a la cirugía para disminuir el sangrado durante esta, pero producen sofocos, disminución de la masa ósea entre otras cosas. Se deben de utilizar no más de 6 meses, en ocasiones los asociamos a estrógenos y progesterona para disminuir los efectos adversos. Al suspender su uso vuelven a crecer los miomas. No parece estar contraindicado su uso durante las técnicas de reproducción asistida.
- Existen unos dispositivos intrauterinos (DIU) que liberan progesterona, se pueden utilizar en el caso de que el mioma no deforme la cavidad uterina. Reduce el sangrado abundante y el dolor, pero no tratan a los miomas en sí mismo.
- Moduladores selectivos de receptores de la progesterona: ACETATO DE ULIPRISTAL 5 MG Y MIFEPRISTONA: El acetato de ulipristal 5mg es uno de los tratamientos con indicación terapéutica más novedosos y de alta efectividad en el tratamiento de los síntomas asociados a los miomas uterinos. Este fármaco no presenta los efectos negativos de los análogos GnRH puesto que mantiene los niveles de FSH y por ello no provoca síntomas vasomotores en las pacientes. Inducen una dilatación glandular quística del endometrio benigna que desaparece al dejar el tratamiento. Se suele utilizar como tratamiento prequirúrgico de los miomas con 5 mg al día en ciclos de 3 meses de tratamiento, iniciando su toma durante la primera semana del ciclo menstrual. Controla el sangrado a los 7 días de tratamiento, la reduce el volumen del mioma de una forma mantenida y controla el dolor.
Tratamiento quirúrgico
- Histerectomía abdominal: La histerectomía es la extirpación del útero pueden estar o no incluidos los ovarios. Suele realizarse cuando otros tratamientos no han funcionado, no son posibles o los fibromas son muy grandes. Pero una mujer ya no es capaz de tener hijos después de someterse a una histerectomía. Es el tratamiento quirúrgico tradicional en mujeres que no desean tener más hijos. La vía puede ser por laparotomía que es un incisión clásica con bisturí en el abdomen, por laparoscopia o vía vaginal. Se puede dejar el cuello uterino y le llamamos histerectomía subtotal.
- Miomectomía: La miomectomía es la extirpación quirúrgica de los fibromas del útero, dejando el útero y puede tener hijos. No vuelven a crecer tras la miomectomía pero pueden desarrollarse nuevos miomas. Se puede realizar por laparoscopia o por laparotomía, en caso de ser submucosos estaría indicado realizarla por histeroscopia. La histeroscopia se utiliza para eliminar los fibromas que sobresalen en la cavidad del útero y se destruye los miomas con electricidad o con un láser. La histeroscopia a menudo se puede realizar como un procedimiento ambulatorio esto quiere decir que no tienes que pasar la noche en el hospital. La miomectomía laparoscópica tiene menor sangrado durante la cirugía, menos dolor postoperatorio y una mejor recuperación, pero el tiempo de cirugía aumenta. El límite del tamaño para la miomectomía laparoscópica, depende de la experiencia del ginecólogo. Tres horas de cirugía por laparoscopia quizás tengan más efectos negativos en la paciente que una laparotomía. En mujeres con una anemia importante puede ser de utilidad el tratamiento con análogos GnRH o gestágenos previo a la cirugía, actualmente, el acetato de ulipristal 5 mg, sería la medicación de elección previa a la cirugía, dado que no produce sofocos en la paciente. En miomas submucosos sintomáticos la resección histeroscópica es el tratamiento quirúrgico de elección. Si la resección es incompleta se recomienda completar en un segundo tiempo. Se ha cuestionado la seguridad del uso de la morcelación eléctrica en la cirugía laparoscópica debido al riesgo de diseminación fuera del útero de tejido canceroso inesperado. La Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (S.E.G.O.) nos dice que dado que el hallazgo inesperado de lesión maligna oculta en útero es extremadamente bajo, y según lo encontrado al revisar la literatura sobre morcelación uterina, se podría afirmar que esta técnica realizada en pacientes seleccionadas y por cirujanos experimentados, puede ser hoy en día, una opción válida para extracción de la pieza quirúrgica en miomectomías o histerectomías vía laparoscópica.
Otras opciones de tratamiento
- Miolisis: Se trata de la destrucción de los tumores por laparoscopia mediante laser NdYAG, electrocoagulación, radiofrecuencia o crioterapia. Al no conocer los riesgos de que vuelvan a aparecer hace que no esté muy extendida esta técnica.
- Oclusión de la arteria uterina: Consiste en el bloqueo del flujo de sangre al útero por medio de la ligadura de la arteria uterina (que les aportan la sangre al útero). Esta técnica se hace por laparoscopia, vía vaginal con una especie de grapas (endoclips) o coagulando las arterias, es menos eficaz que la embolización de las arterias uterinas.
- Ablación endometrial: Está pensado para las mujeres que ya no quieren tener más hijos. Este procedimiento destruye el revestimiento del útero y se utiliza para tratar fibromas pequeños de menos de 3 centímetros. Hay varias maneras de realizar la ablación endometrial se puede hacer con el histeroscopio con un balón térmico y parece ser más eficaz este último para reducir el sangrado.
- Embolización de las arterias uterinas (EAU): En aquella mujeres premenopáusicas que desean conservar el útero, no quieran operarse y que tengan problemas es una buena opción de tratamiento. Solo se hace en las mujeres que ya no desean tener hijos ya que se desconoce la seguridad del embarazo tras la EAU, tampoco está indicado en mujeres menopáusicas. Es realizada por los radiólogos con anestesia epidural o intravenosa introducen partículas como granos de arena en las arterias uterinas que irrigan al útero cortando el suministro de sangre al mioma haciendo que encojan. Se realiza en régimen ambulatorio en la mayoría de los casos. El riesgo de quedarse sin reglas en mujeres de menos de 45 años es del 3 % y en las mayores de 45 del 15 %. La EAU requieren al final operarse en el 13-32 % de los casos a los 2 años.
- Tratamiento con ultrasonido de alta intensidad focalizado guiado por resonancia magnética (MRgFUS) o ecografía (USgFUS): Otra nueva opción de tratamiento mujeres premenopáusicas con miomas sintomáticos y sin deseo de descendencia. Utilizan ultrasonidos de alta intensidad aplicados en la pared abdominal destruyendo el tejido al que van dirigidos los ultrasonidos. Esto tiene que ser visualizado mediante la resonancia magnética, no es necesaria ninguna punción, ni incisión, solo sondaje vesical y coger una vía para sedar a la paciente, no requiere hospitalización. Puede ser una opción en pacientes con miomas que den síntomas y que quieran tener hijos.
Piomioma: Una Complicación Infrecuente
El piomioma o leiomioma supurado es una complicación infrecuente pero potencialmente fatal de los leiomiomas uterinos. Desde 1945 los casos publicados no superan la veintena y la mortalidad documentada es del 20-30%1. El empleo generalizado de antibióticos y el manejo actual de los miomas uterinos han contribuido al descenso de su incidencia.
Se presenta un caso de shock séptico secundario a un piomioma tras un aborto en el segundo trimestre de gestación, donde la evolución tórpida del cuadro, a pesar de un tratamiento antibiótico de amplio espectro, condujo a la realización de una histerectomía abdominal.
La existencia de signos de infección en una paciente con miomas y una historia reciente de instrumentación uterina hace necesario descartar la presencia de un piomioma.
En la mayoría de casos publicados el desarrollo del piomioma se produjo en gestantes o en mujeres posmenopáusicas, en la sexta o séptima décadas de la vida1-10.