Los abortos de repetición son una causa de fertilidad bastante delicada. Se considera fallo de implantación cuando no se logra el embarazo tras tres transferencias de embriones de buena calidad. Mientras que el aborto de repetición es la pérdida espontánea de dos o más gestaciones consecutivas antes de la semana 20 de gestación.
Responder a la pregunta de por qué no consiguen implantarse los embriones si son de buena calidad, o por qué se implantan y la gestación se detiene a las pocas semanas y se produce un aborto, supone un gran reto, ya que depende de tres pacientes: la mujer, el varón y el embrión.
Un diagnóstico personalizado es clave en el estudio del fallo de implantación y el aborto de repetición. El estudio debe empezar con una recogida de datos clínicos: antecedentes familiares, valoración de la exposición ambiental y laboral a tóxicos, o valoración de los hábitos de vida antes de entrar en aspectos más concretos.
Es aconsejable que un ginecólogo experto en infertilidad por abortos de repetición dirija el estudio. Las parejas que han sufrido abortos previos necesitan un especialista habituado a este tipo de problemas, que solicite de forma directa y concreta todas las pruebas diagnósticas necesarias para llegar a un diagnóstico, lo más exacto y lo más rápido posible.
Fallos de implantación embrionaria
Causas del Fallo de Implantación y Aborto de Repetición
A veces son varias las causas que provocan aborto en una pareja. Conocer cuál es la causa de vuestra infertilidad es imprescindible para lograr que un tratamiento FIV resulte exitoso. Lo primero que debemos hacer es averiguar qué es lo que ha fallado hasta el momento. Todo ello nos servirá para hallar el motivo de vuestra infertilidad. Existen diferentes causas que pueden explicar por qué suceden fallos de implantación en tratamientos FIV con embriones de buena calidad.
1. Factor Embrionario
La causa más frecuente de aborto y fallo de implantación es un embrión que no está sano, es decir, que no tiene los cromosomas correctos. La primera causa, y la más frecuente, es el factor embrionario, esto es, las anomalías cromosómicas de los embriones. La causa más importante de aborto son las alteraciones cromosómicas de los embriones. El principal factor asociado a esta causa es la edad materna. Una mujer que ha tenido más de 2 abortos puede tener un problema importante en la calidad de los óvulos y/o de los espermatozoides.
El factor embrionario necesitará descartarse con un estudio muy completo de la mujer y de su pareja.
2. Problemas de Receptividad Uterina
La otra razón por la que un embrión puede no implantar o no permanecer en el útero son los problemas de receptividad, que pueden residir en el propio útero o patologías generales que acaban interfiriendo en el mismo.
Es esencial valorar la estructura y la arquitectura de la cavidad uterina. La mejor prueba para ello es la histeroscopia, que consiste en una visualización directa del lugar donde el embrión tiene que anidar. Dentro del estudio, es esencial valorar la estructura y la arquitectura de la cavidad uterina.
Además de descartar la presencia de endometriosis, el estudio de la cavidad uterina es esencial para detectar pequeñas alteraciones anatómicas en el útero o en las trompas. Pueden tratarse de patologías que han pasado desapercibidas hasta el momento, como hidrosálpinx, pequeños pólipos uterinos, adenomiosis o un endometrio de mala calidad.
El endometrio debe estar en un estado óptimo para que la implantación sea exitosa. Y circunstancias como que el endometrio esté demasiado fino o grueso, o si hay problemas de receptividad endometrial pueden impedir la implantación.
Estudio Endometrial
Este estudio se hace en las células del endometrio. Para ello se necesita tomar una biopsia de éste, previamente preparado con tratamiento hormonal como si fuera a realizarse la transferencia de un embrión. A menudo, en la histeroscopia realizamos una biopsia endometrial, el objetivo es doble, uno es conocer la histología del endometrio y al mismo tiempo, esa herida o scratching -que es el anglicismo utilizado- va a permitir una repitelización del endometrio que puede mejorar en ciertos casos la capacidad receptiva del endometrio.
Recientemente hemos incorporado en el estudio del endometrio el marcador CD-138 que nos permite descartar la presencia de una endometritis crónica.
La ecografía tridimensional (ECO3D) en manos de ecografistas expertos y con equipos sofisticados ha sido un gran avance que nos permite detectar cualquier anomalía con gran precisión. Así mismo estamos llevando a cabo estudios de las contracciones uterinas en el momento de la transferencia embrionaria. No hay que olvidar que el útero es un músculo y por tanto cualquier estimulación inadecuada sobre él se traducirá en un incremento de sus contracciones que podría expulsar el embrión.
Histerosalpingografía
Es una técnica en la que se realiza radiografía del útero después de la administración de un líquido de contraste por vía vaginal.
3. Problemas de Coagulación
Los problemas de coagulación producen una tendencia mayor a producir coágulos que, aunque pequeños, obstruyen los pequeños vasos del útero. Cerca del 30% de las complicaciones obstétricas tienen relación con problemas de la coagulación. Estos problemas tienen un tratamiento específico, no complejo, para prevenir su aparición. La dificultad de este tipo de trastornos es su diagnóstico.
Es necesario un análisis específico para evaluar todas las patologías que pueden existir. Existe un test de mutaciones genéticas que puede determinar en muy poco tiempo la existencia de algún problema de este tipo. El análisis puede hacerse en sangre o en saliva.
4. Problemas Inmunológicos
Los problemas inmunológicos se refieren a fallos en la cadena de la respuesta inmune a un cuerpo extraño. Algunos trastornos del sistema inmunitario pueden hacer que el cuerpo reconozca al embrión como un invasor y lo rechace antes de la implantación. En ella estudiamos si las causas de que no se produzca el embarazo, bien por fallos de implantación o de que la paciente sufra abortos recurrentes, tienen un origen inmune.
En este tipo de trastornos los problemas se producen cuando las células inmunes maternas no cooperan y la unión entre las células maternas y embrionarias no se produce de manera correcta.
En la actualidad, el único trastorno inmune vinculado de manera sólida con un porcentaje amplio de fracasos reproductivos es el síndrome antifosfolipídico, es la causa demostrada más frecuente de aborto de repetición y además es tratable. Esta enfermedad se caracteriza por la presencia en sangre materna de unos anticuerpos denominados antifosfolípidos. Estos provocan unos fenómenos trombóticos a nivel placentario que llevan a la pérdida del embarazo.
Intralípidos: en el momento de la transferencia se realiza la administración de intralípidos, moduladores de la respuesta inmune. Esta aplicación volverá a hacerse cuando se compruebe el embarazo. El objetivo es aumentar el porcentaje de implantación y reducir la posibilidad de que se produzca un aborto.
5. Trastornos Metabólicos
En ocasiones, los trastornos metabólicos, como la diabetes, hipercolesterolemia, hipertensión, problemas de la tiroides y alteraciones del peso corporal, pueden limitar la capacidad reproductiva de algún miembro de la pareja, reduciendo la implantación embrionaria y aumentando el riesgo de aborto.
6. Factor Masculino
Es importante el estudio del factor masculino (seminograma, estudio del cariotipo, etc.). En casos muy específicos, también haremos estudios genéticos en el semen (FISH en espermatozoides), donde se analiza los cromosomas en los espermatozoides.
7. Incompatibilidad Genética
En este tipo de casos complejos está indicado el estudio genético de la pareja por comprobar la existencia o no de algún tipo de alteración cromosómica.
Soluciones y Tratamientos
La mayoría de las veces el ginecólogo indicará un tratamiento médico que conseguirá que la gestación sea evolutiva. En algunas ocasiones, sobre todo cuando se sospechan causas cromosómicas de los abortos, la indicación terapéutica para conseguir una gestación evolutiva será un tratamiento de fecundación in vitro, con selección avanzada de embriones y diagnóstico genético preimplantacional.
- Diagnóstico Genético Preimplantacional (DGP/PGT): Permite seleccionar embriones libres de alteraciones cromosómicas.
- Cultivo hasta Blastocisto: Permite una mejor selección embrionaria y sincronización embrión-endometrio.
- Tratamiento con Heparina: Indicado en mujeres con trombofilia.
- Test de Receptividad Endometrial (ERA): Determina el momento óptimo para la transferencia embrionaria.
- Eclosión Asistida: Facilita la salida del embrión de la zona pelúcida.
- Ovodonación o Donación de Semen: Considerado cuando hay problemas de calidad en los gametos.
En el Instituto Bernabeu somos transparentes. Un abordaje que no contemple a los 3 miembros: mujer, varón y embrión será del todo incompleto.
Unidades Especializadas
Para abordar estos problemas reproductivos, algunos centros de fertilización cuentan con unidades especializadas en Fallo de Implantación y Aborto de repetición, donde se aplican pruebas específicas para diagnosticar la causa de estos casos complejos relacionados con patologías no habituales e infertilidad de origen desconocido.