El vómito es la expulsión del contenido gástrico a través de la boca. Los niños vomitan con mucha frecuencia, siendo uno de los principales motivos de consulta pediátrica.
Cuando el niño ha vomitado, presenta generalmente el llamado reflejo vagal, lo que hace que el niño se ponga pálido y con la piel fría por algunos minutos.
Vómitos del bebé, ¿cómo se producen y cómo actuar?
¿Qué son los vómitos?
El vómito es la expulsión, con fuerza, del contenido del estómago por la boca. La regurgitación sin embargo, es la emisión por la boca y sin esfuerzo aparente, de la leche materna o fórmula por parte de los lactantes.
Es importante tener en cuenta si antes ha habido algún antecedente como un traumatismo craneal o abdominal, la ingesta de algún alimento nuevo al que el niño pueda ser alérgico, la posibilidad de haber ingerido algún tóxico, una cirugía abdominal reciente y si en casa o en el colegio hay más personas con los mismos síntomas.
¿Son una enfermedad?
No, se trata de un síntoma y son muy frecuentes. La mayoría se relacionan con cuadros benignos, pero también puede ser reflejo de una enfermedad grave.
Los vómitos pueden presentarse en una variedad de enfermedades de gravedad diversa, siendo las más frecuentes aquellas que aparecen en la tabla I(1,2). Lo importante es intentar descubrir la causa de los vómitos para poder tratarlos de manera adecuada.
Tipos de Vómito
En ocasiones, el color del vómito nos puede orientar del origen del mismo. Sea como fuere, si el bebé vomita debe ser evaluado por su pediatra.
- Vómitos con sangre: No siempre es un signo de gravedad. En los recién nacidos lo más frecuente es que sea transitorio durante las primeras horas de vida, ya que, durante el parto, han podido tragar sangre materna y secreciones que le pueden producir náuseas y vómitos. Vetas de sangre también pueden aparecer en los bebés amamantados cuyas mamás presentan grietas en el pezón, en estos casos el bebé puede vomitar hilitos de sangre; la sangre que vomita procede de las heridas que tiene la madre en las mamas. No tiene ninguna repercusión en su estado de salud y, cuando se curen las grietas, se solucionará el problema. Fuera de estas dos situaciones, si un bebé vomita sangre debe ser visitado inmediatamente en un centro de urgencias pediátricas.
- Vómitos biliosos: Suele ser un signo de alarma y gravedad. Puede reflejar un problema importante como un vólvulo intestinal, atresia duodenal o enfermedad de Hirschsprung. En la mayoría de estos casos el bebé es intervenido de urgencia por lo que debe ser evaluado en un centro de urgencias pediátricas.
- Vómitos no biliosos: Son los más frecuentes y solo contiene contenido gástrico (jugos gástricos y alimentos parcialmente digeridos). Pueden ser producidos por múltiples causas como la sobrealimentación, gastroenteritis, otras infecciones de cualquier etiología (cistitis, meningitis, neumonía, otitis…), problemas neurológicos, enfermedades metabólicas, alergia a las proteínas de la leche de vaca, reflujo gastroesofágico, estenosis hipertrófica de píloro (en este caso los vómitos son con mucha violencia y se llaman “en escopetazo”), vólvulo intestinal o tapón meconial.
Causas Comunes de Vómitos en Bebés de 1 Año
En pediatría, existen múltiples afecciones que cursan con vómitos; las causas infecciosas son las más frecuentes (gastroenteritis aguda [GEA], infecciones respiratorias, otitis, neumonías, infecciones del tracto urinario, sepsis, meningitis).
La causa más frecuente por la que un niño vomita es la gastroenteritis. Suele durar entre uno y dos días y hasta casi una semana, y se puede acompañar también con fiebre y diarrea.
Entre las causas más comunes se encuentran:
- Cuadros infecciosos:
- Gastroenteritis (infección intestinal): Es la más habitual y en estos casos se puede acompañar de dolor abdominal (retortijón) y/o fiebre.
- Catarros (la tos y la mucosidad favorece el vómito), amigdalitis, otitis, neumonía, infecciones de orina o meningitis.
- Irritación del intestino por intoxicaciones alimentarias, medicamentosas o alergias.
- Sobrealimentación o por “rebosamiento”.
- Enfermedades del aparato digestivo. Menos frecuentes. Los vómitos son más constantes, van en aumento y afectan al estado del niño.
Hay niños que vomitan con mucha facilidad con situaciones sin importancia, por ejemplo, con el llanto o si no les gusta algún alimento o medicación.
Dentro de los datos de la historia clínica, hay que intentar describir sus características: tipo de contenido de los vómitos (gástrico, bilioso, fecaloideo), frecuencia, cantidad, edad de presentación, relación con las tomas, así como síntomas acompañantes como: fiebre, diarrea, alteración neurológica, mal estado general, acidosis metabólica o administración de fármacos.
Alergia a la Proteína de Leche de Vaca (APLV)
La alergia a proteínas de leche de vaca (APLV) es una reacción de hipersensibilidad mediada por mecanismo inmunológico. Es una enfermedad que está aumentando de manera importante en los últimos años en todo el mundo, siendo su prevalencia actual de un 0,5-3%(13,14). Suele aparecer en los primeros meses de vida y desaparecer en la mayoría de los pacientes a los 5 años de edad. En el caso de los bebés alimentados con lactancia materna exclusiva, se explicará a las madres que deben excluir esa proteína de su dieta (leche y derivados) para poder mantener la lactancia. Aquellos alimentados con leche artificial, deberán cambiar la fórmula por una extensamente hidrolizada.
Estenosis Hipertrófica de Píloro
La estenosis hipertrófica de píloro es la obstrucción al vaciamiento gástrico a nivel pilórico secundaria a hiperplasia e hipertrofia de las capas musculares de esa zona. Es una patología típica del lactante pequeño, apareciendo de manera más frecuente alrededor de la tercera-quinta semana de vida. Entre los factores implicados, se encuentran el tabaquismo materno durante el embarazo o la alimentación con biberón. Se ha descrito una mayor frecuencia entre gemelos o hermanos, con tendencia a la agregación familiar. Los vómitos son de carácter propulsivo y de contenido alimenticio, repetidos y se presentan tras las tomas. El momento del comienzo de esta sintomatología es importante para orientar el diagnóstico. Suelen mantener el apetito, cogiendo con avidez las tomas. En ocasiones, en la palpación abdominal, en el cuadrante superior derecho, puede apreciarse la “oliva pilórica”, masa dura, lisa y ovalada que refleja el engrosamiento a nivel del píloro.
Ante la sospecha, la prueba principal a realizar es la ecografía abdominal, en la que se visualiza con objetividad un grosor del píloro mayor de 4 mm, una longitud mayor de 15 mm y el estrechamiento del canal (Fig. Figura 1. En la analítica sanguínea, se objetiva alcalosis metabólica hipoclorémica secundaria a la pérdida de ácido clorhídrico a través de los vómitos(3,16). La cirugía no es urgente, teniendo que corregirse previamente las alteraciones hidroelectrolíticas. La técnica quirúrgica es la pilorotomía extramucosa de Ramstedt(3,16), mediante abordaje laparoscópico umbilical o supraumbilical.
Obstrucción Intestinal
La aparición de vómitos en la primera semana de vida, siempre tiene que hacernos pensar en una anomalía congénita del tracto digestivo que cause obstrucción intestinal. Existen múltiples causas de obstrucción intestinal en el neonato y lactante pequeño(3), y todas ellas constituyen una urgencia quirúrgica, ya que supone un compromiso agudo de la vascularización regional. La clínica principal de obstrucción intestinal son los vómitos que, si bien son más específicos los de contenido bilioso, podrían ser de contenido alimenticio inicialmente. Pueden acompañarse de distensión abdominal. El paso de meconio no excluye estos diagnósticos. Tanto el vómito como las heces, pueden contener cantidades variables de sangre, según la etiología(3,17). La etiología del cuadro obstructivo y el tiempo de evolución determinarán el grado de deterioro del estado general, que puede llegar a ser crítico, con inestabilidad hemodinámica y deterioro neurológico. Ante una clínica compatible con obstrucción intestinal, la radiografía de abdomen es la primera prueba a realizar (Fig. 2). Los hallazgos iniciales pueden ser inespecíficos o sutiles, dando la apariencia de normalidad, por lo que la ecografía abdominal es obligadamente complementaria. Es útil para localizar los vasos mesentéricos y descartar malrotación y posible vólvulo. La normalidad de las pruebas de imagen no descarta obstrucción. La vigilancia clínica es obligada.
La analítica de sangre es una herramienta de apoyo al diagnóstico de isquemia intestinal. Inicialmente, es inespecífica y, a medida que evoluciona la enfermedad, aparece elevación de reactantes de fase aguda y, secundariamente a la destrucción celular, puede haber aumento de amilasa, LDH, CPK y transaminasas. En el caso de la enfermedad de Hirschsprung, se produce obstrucción debido a la ausencia congénita de neuronas parasimpáticas de la pared intestinal del recto-sigma o incluso de segmentos más amplios del colon o intestino delgado. La expresión clínica, por tanto, es muy variable y va desde el retraso en la evacuación de meconio a un cuadro de obstrucción intestinal grave. El diagnóstico incluye el enema opaco y la confirmación precisa de la realización de biopsia intestinal. El tratamiento inicial es mantener dieta absoluta, colocación de sonda nasogástrica gruesa abierta a bolsa, para favorecer la evacuación del contenido gástrico, y el inicio de sueroterapia. La cirugía se realiza de manera urgente y, según los hallazgos encontrados, se realizarán o no resecciones, tipo de anastomosis u ostomía de descarga.
Hiperplasia Suprarrenal Congénita
Hay diferentes formas que varían en gravedad, siendo el déficit de cortisol el punto común a todas ellas. Las formas descritas son: forma clásica con pérdida salina, forma clásica sin pérdida salina y forma no clásica. En este capítulo, nos centraremos en la forma clásica con pérdida salina, ya que es el tipo que debuta en el periodo neonatal presentando, entre otros, un cuadro digestivo, siendo, además, la forma de hiperplasia suprarrenal congénita más grave. Dentro de la forma clásica, el déficit de 21-hidroxilasa supone el 95% de los casos. La enfermedad debuta en los primeros días de vida con un cuadro clínico de: vómitos, disminución del apetito, escasa ganancia ponderal y poliuria. Ante un recién nacido con alteraciones en la diferenciación sexual y alteración neurológica, debemos pensar en esta entidad. Además del tratamiento sintomático asociado a las complicaciones agudas, desde el primer momento, hay que iniciar el tratamiento sustitutivo con corticoides, ya que es su déficit el que pone en riesgo vital al paciente. El glucocorticoide más utilizado es la hidrocortisona, de baja potencia y vida media corta, superponible al cortisol endógeno. La dosis para hiperplasia suprarrenal congénita es 15 mg/m2/día, administrada cada 8 horas vía oral, precisando los neonatos dosis mayores (50 mg/m2/día). La 9-fludrocortisona es el mineralcorticoide de elección en estos casos. La dosis en neonatos y lactantes es 0,1-0,2 mg/kg, repartida, por vía oral, cada 12 horas. Ante situaciones de estrés leve, se debe duplicar-triplicar la dosis de glucocorticoide hasta 24 horas después del cese del proceso(18). La otra parte del tratamiento es la cirugía correctora de los genitales.
Enfermedades Congénitas del Metabolismo
Las enfermedades congénitas del metabolismo son un conjunto de enfermedades producidas por una alteración genética que causa defectos estructurales o funcionales en la síntesis de una enzima o en su cofactor. Estos defectos pueden conllevar déficit o acumulación de metabolitos, causantes de la sintomatología. El debut en época neonatal implica mayor gravedad y suele estar precedido por un intervalo libre de síntomas, que puede ir desde horas hasta días, siendo la presentación aguda una urgencia metabólica. Parte de los pacientes son diagnosticados a través del cribado metabólico del recién nacido; pero en otros, la sintomatología debuta sin una orientación previa. Se deberá hacer ampliación de los estudios según la orientación diagnóstica, incluyendo otros líquidos biológicos, como: líquido cefalorraquídeo y biopsias. El tratamiento inicial consiste en la suspensión de la alimentación enteral y aporte de nutrientes vía parenteral, con una restricción proteica. En los casos en los que el debut ha sido agudo y con riesgo vital, generalmente se precisa: soporte respiratorio, hemodinámico, corrección de alteraciones hidroelectrolíticas o metabólicas, o eliminación de metabolitos acumulados mediante procedimientos específicos de depuración extrarrenal.
Síndrome de Abstinencia
El síndrome de abstinencia se define como el conjunto de signos y síntomas sistémicos secundarios a la interrupción brusca de la exposición a determinados fármacos o drogas. El inicio, duración y gravedad van a depender del tipo de sustancia, dosis y tiempo de exposición. Existen escalas que valoran la gravedad del síndrome de abstinencia y que ayudan en el manejo del mismo (Tabla IV-V)(24-26). Se considera síndrome de abstinencia significativo, la puntuación de escala de Lipsitz >4 o escala de Finnegan >8. El tratamiento inicial deben ser medidas no farmacológicas: mantener ambiente tranquilo, medidas de contención, favorecer la lactancia materna siempre y cuando no se contraindique por consumo materno de determinadas sustancias y método canguro. Si estas medidas no son suficientes, se utilizarán medidas farmacológicas(4,5,24) (Tabla VI).
Tratamiento
Los tratamientos para el control de los vómitos dependen de la causa que los ocasione. Se deben de ajustar al peso del niño. No se precipite utilizando un medicamento, como siempre siga las indicaciones del pediatra.
En general, cualquier enfermedad puede producir vómitos. La cantidad (escaso o abundante). Son frecuentes en los recién nacidos. Los bebés expulsan por la boca pequeñas cantidades de alimento sin digerir poco después de la toma y sin que se acompañe de esfuerzo, generalmente tras un eructo. Estas regurgitaciones son normales en el recién nacido. Son frecuentes los vómitos por la administración de una cantidad excesiva de leche, preparación del biberón con demasiado polvo de leche para el volumen de agua (muy concentrado) o introducción precoz de la alimentación complementaria.
De manera general, se aconseja ofrecer durante 3 ó 4 horas pequeñas cantidades de líquidos azucarados y frescos (agua de manzanilla, zumos) o soluciones de suero de venta en farmacias. Cuando el niño tolere el líquido se le ofrecerá comida, tomas frecuentes y pequeñas.
Si los vómitos son aislados, no forzar al niño a comer. Ofrecer suero de rehidratación oral (SRO) a pequeños sorbos y alimentos en pequeñas cantidades. Si está con lactancia materna, se aconseja mantenerla.
Si los vómitos son frecuentes y seguidos, no tomar nada (ni agua) durante un tiempo (30-60 minutos). Se le puede dejar dormir si es lo que quiere. Posteriormente, iniciar tolerancia oral con líquidos (SRO) en pequeñas cantidades (5-10 mL) cada 15 minutos. Es posible que tenga sed y quiera beber más rápido, pero hay que evitarlo porque eso le provocará más vómitos. Si está con lactancia materna, se aconseja mantenerla.
Si los líquidos son bien tolerados, se puede aumentar la frecuencia y la cantidad. Y cuando haya tolerado líquidos durante 1-2 horas, se le ofrecerá algún alimento hasta la recuperación, sin forzar a comer.
¿Qué NO se recomienda?
- Alimentación astringente
- Alimentos con mucha grasa o azúcares
- Cambiar la leche a fórmulas sin lactosa, hidrolizado de proteínas, de soja ni diluir las fórmulas infantiles (poner más cantidad de agua que cacitos de leche)
- Utilizar preparados caseros como la limonada alcalina (por errores en la preparación), zumos de frutas, bebidas carbonatadas o de cola, ni bebidas que se utilizan para la rehidratación después del deporte (tipo Aquarius®)
- Utilizar fármacos contra los vómitos (antiémeticos) como la domperidona (Motilium®) o metoclopramida (Primperan®), porque pueden dar efectos secundarios importantes. Solo en casos concretos, el pediatra dará algún fármaco antiemético (ondansetron).
Dieta
Es difícil que un niño se deshidrate por vomitar unas cuantas veces sin estar acompañado por diarreas. Mantenga tras el vómito 30 minutos de ayuno e inicie SRO (soluciones de rehidratación oral de venta en farmacias), de forma fraccionada, es decir, pequeñas cantidades de forma habitual, cada 5-10 min. No fuerce.
- Menores de un año: Hacer la verdura con patata, calabacín, judía verde y zanahoria.
- Mayores de un año: Introducir la dieta de forma progresiva y fraccionada.
¿Cuándo ir al pediatra o acudir a urgencias?
La mayoría de los niños con vómitos no necesitan acudir al pediatra porque mejoran con los cuidados que se pueden hacer en casa.
No obstante, acudiremos al pediatra o a urgencias si el niño no consigue tolerar líquidos pasado este tiempo, si orina poco, llora sin lágrimas, tiene los ojos hundidos o está muy decaído e irritable.