La hipovitaminosis D (déficit de vitamina D) es un problema de salud pública a nivel mundial, ya que afecta a todos los grupos de edad, siendo especialmente vulnerables las gestantes.
Suplementación de vitamina D durante la lactancia materna
No se han identificado guías de práctica clínica (GPC) o protocolos elaborados en nuestro contexto sanitario que hagan referencia, específicamente, al manejo de una mujer que presenta una deficiencia de vitamina D (valores de 25-hidroxi vitamina D [25(OH)D] < 12 ng/ml) y está en periodo de lactancia materna.
Se han consultado además una GPC y varios sumarios de evidencia sobre el tratamiento del déficit de vitD en adultos y, en general, plantean que el tratamiento de la mujer que está amamantado y tiene un déficit de vitD sería similar al de una mujer que no está amamantado y que se deberían evitar dosis altas de vitD.
Sugieren que pueden ser necesarias dosis de mantenimiento de al menos 1.500-2.000 UI/día de vitD para obtener niveles séricos de 25(OH)D suficientes (superiores a 20 ng/ml [50 nmol/L]).
Por último comentar que se ha localizado una revisión, publicada en diciembre de 2023 (y actualizada el 29 de enero de 2024) por el Specialist Pharmacy Service del Servicio Nacional de Salud del Reino Unido, sobre el tratamiento con vitD durante la lactancia.
Las dosis de carga generalmente no excederán una dosis total acumulada de 300.000 UI divididas en dosis diarias o semanales durante 6 a 10 semanas.
No existe un límite superior de dosis de vitD durante la lactancia, pero el riesgo de hipercalcemia infantil aumenta a medida que aumenta la dosis.
Por lo tanto, se recomienda que ante regímenes de dosis de carga con una dosis acumulada mayor de 300.000 UI (que pueden incluir un ciclo de tratamiento de más de 10 semanas, o 300.000 UI administradas en menos de 6 semanas) se realice un seguimiento adicional del lactante.
Esto puede incluir controlar los niveles de calcio del bebé.
¿Por qué es importante la vitamina D?
La vitamina D es necesaria para el correcto funcionamiento de múltiples funciones psicológicas y procesos biológicos.
Es más, durante la etapa perinatal los niveles adecuados de vitamina D son esenciales para el correcto desarrollo del embarazo y del bebé.
La vitamina D juega un papel importante en la diferenciación celular, la respuesta inmune y en el crecimiento y desarrollo fetal.
En los primeros seis meses de vida, las reservas adquiridas durante la gestación y la lactancia materna o artificial suelen ser suficientes para cubrir todos los requerimientos de los bebés.
En el caso de los bebés con lactancia artificial, hay que asegurarse de que se está utilizando una fórmula apropiada.
Siguiendo este mismo hilo, un metaanálisis que incluyó 25 estudios epidemiológicos indicó que los niveles elevados de 25-hidroxivitamina D3 (la precursora de la vitamina D) se asociaban con un mejor funcionamiento y rendimiento cognitivo y con un menor riesgo de presentar Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) y rasgos de Trastorno del Espectro Autista (TEA) durante la vida adulta.
Más evidencia es la que aporta un estudio empírico llevado a cabo en España, en el que se pudo observar que la descendencia de gestantes con concentraciones elevadas (≥75 nmol/L) de vitamina D durante el final del primer trimestre del embarazo y el inicio del segundo, presentaba mejores puntuaciones en rendimiento cognitivo y psicomotor que la descendencia que las gestantes que durante este mismo período de tiempo tenían una baja concentración de vitamina D (≤50 nmol/L).
A partir de estos resultados, un estudio posterior identificó una relación entre la vitamina D durante el embarazo y la morfología cerebral de la descendencia; las concentraciones elevadas de vitamina D en la mitad del embarazo se asociaron a un mayor volumen cerebral.
Tal y cómo se ha podido observar en la literatura existente, la vitamina D juega un papel clave en la salud y neurodesarrollo de los bebés.
Por este motivo, el objetivo del estudio que se presentará a continuación es investigar si la concentración de vitamina D en el primer y tercer trimestres de embarazo se asocia a resultados tempranos del neurodesarrollo.
De hecho, en todos los casos, los resultados indicaron un peor funcionamiento en las escalas de cognición, lenguaje y motricidad del BSID-III.
Los niveles deficientes de vitamina D durante el primer trimestre de embarazo predijeron un peor funcionamiento en las habilidades cognitivas y el lenguaje.
Es más, el lenguaje se vio especialmente afectado cuando los niveles de vitamina D fueron muy deficientes.
Respecto el desarrollo cognitivo, los resultados mostraron que el déficit de vitamina D en el primer trimestre, junto con una edad gestacional baja en el momento del parto y niveles bajos de ácido fólico, se asoció con un peor rendimiento cognitivo en la descendencia cuando se comparó con el rendimiento cognitivo de la descendencia de las mujeres con niveles normales de vitamina D durante el embarazo.
Este hallazgo va en consonancia con estudios previos, en los que se observó que los hijos de mujeres con concentraciones ≤50 nmol/L de vitamina D a las 14 semanas de gestación presentaban puntuaciones inferiores en tareas de rendimiento cognitivos que los hijos de las mujeres con concentraciones ≥75 nmol/L de vitamina D.
Además, la evidencia existente indica que el primer y segundo trimestres, período en el que el feto depende de los niveles de vitamina D de la madre, representan un período crítico para el desarrollo del sistema nervioso del feto, ya que es cuando se inicia la neurogénesis y el proceso de mielinización.
Esto podría explicar por qué los niveles bajos de esta vitamina durante este período están tan estrechamente ligados al neurodesarrollo del bebé, así como por qué los efectos sobre el rendimiento cognitivo y las habilidades de lenguaje no se observan cuando el déficit de vitamina D ocurre al final de la gestación.
Causas de la deficiencia de vitamina D
Hay varios factores que van a influir en la síntesis cutánea de vit D. La cantidad de melanocitos que se encuentran en la piel determina el tiempo de exposición solar necesario para producir vit D, siendo mayor en la raza negra (de seis a diez veces) y asiática (necesitan tres veces más).
Por ello, si estos grupos étnicos asocian otros riesgos, como una exposición solar insuficiente, tendrán mayor posibilidad de desarrollar RQ.
El aporte de vit D a través de la dieta se basa fundamentalmente en productos de origen animal que proporcionan colecaciferol (D3), (los pescados grasos, el aceite de pescado, la yema de huevo) y en menor medida en los de origen vegetal, que proporcionan ergocalciferol (D2).
Existen otra serie de factores de riesgo como la prematuridad, y madres gestantes o que lactan y tienen insuficiencia de vit D.
El feto y el recién nacido dependen de los aportes que hayan recibido durante la gestación.
El calcidiol cruza la barrera placentaria mientras que el calcitriol no.
Actualmente se considera que niveles de calcidiol por encima de 50 nmol/l (20 ng/ml) son suficientes para prevenir el RQ en lactantes y niños sanos.
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Consecuencias de la deficiencia de vitamina D
A pesar de que la evidencia es escasa y de que los estudios existentes no son concluyentes, el déficit de vitamina D podría estar asociado a un peor estado de salud durante el embarazo, asociándose con complicaciones como la preeclampsia, la diabetes gestacional, la vaginosis bacteriana o las infecciones fetales.
Asimismo, la falta de vitamina D durante el embarazo se ha relacionado con mayor riesgo de prematuridad, bajo peso en el nacimiento, enfermedades cardíacas, desarrollo anormal del esqueleto, asma y problemas del neurodesarrollo.
La clínica aparece entre los tres meses y los tres años de edad, con un pico de incidencia entre los seis y los 18 meses.
Se suelen distinguir tres fases en las que se van desarrollando síntomas y signos que traducen los cambios analíticos y las consecuencias del déficit de vit D.
Los signos incluyen deformidades óseas a nivel de las uniones costocondrales (rosario raquítico), de la zona de inserción del diafragma (surco de Harrison) y huesos largos.
Las alteraciones analíticas iniciales son un descenso de los niveles de fósforo, posteriormente se incrementan la fosfatasa alcalina (FA) y los niveles de PTH.
La FA se eleva por encima de los rangos normales para la edad y es un excelente marcador de la actividad de la enfermedad, pues traduce la mineralización del hueso y el crecimiento del cartílago.
Los niveles de calcemia varían desde normales hasta bajos.
Los niveles de calcidiol suelen estar descendidos, reflejando el déficit de los depósitos; habitualmente son inferiores a 25 nmol/l (< 10 ng/ml).
Los niveles de calcitriol pueden ser normales, bajos o elevados en los RQ hipocalcémicos, y normales o algo aumentados en los RQ hipofosfatémicos.
La creatinina en sangre, urea y pruebas de función hepática son normales en el RQ nutricional.
Inicialmente aparece osteopenia, posteriormente se producen los cambios raquíticos más precoces: ensanchamiento de la placa de crecimiento, por proliferación del cartílago y osteoide no calcificados, y la pérdida de la línea de calcificación provisional entre la placa de crecimiento epifisaria y la metáfisis.
A medida que progresa la enfermedad, se producen los cambios característicos del RQ en las metáfisis, con aspecto deshilachado y forma de copa.
Otros hallazgos son la visualización de un patrón trabecular grueso a nivel metafisario, retraso o disminución de los núcleos de osificación y adelgazamiento de la cortical.
Se visualizan las deformidades óseas y en casos graves aparecen fracturas y zonas de Looser (zonas de pseudofracturas perpendiculares a la cortical).
Inferior a seis meses: los cambios radiológicos son infrecuentes a esta edad, salvo en menores de 1500 g; en estos casos, se debe considerar la existencia de un déficit asociado de calcio y fósforo.
El déficit de vit D suele debutar con hipocalcemia, se asocia a osteomalacia materna y solo ocasionalmente presenta los signos clásicos de RQ radiológico.
Tratamiento de la deficiencia de vitamina D
Las indicaciones de tratamiento con vit D son los RQ o los niveles de vit D descendidos < 50 nmol/l (< 20 ng/ml).
El calcitriol se emplea asociado a calcio durante el tratamiento de la hipocalcemia hasta que se normalizan los niveles de calcio.
Desde la consulta de Atención Primaria se pueden tratar los casos de RQ por déficit de vit D menos graves. Se puede emplear vit D2 o D3.
Se debe asegurar una ingesta diaria de calcio de 1000 mg, ya que el inicio del tratamiento con vit D puede provocar hipocalcemia al suprimirse la resorción ósea y aumentar la mineralización (síndrome del hueso enfermo).
Se suelen añadir suplementos de calcio hasta que se disminuyen las dosis de vit D a dosis de mantenimiento.
Las cantidades empleadas son de 30 a 75 mg/kg/día de calcio elemento en dos o tres dosis.
La aparición de calcio en orina indica que los depósitos de vit D y calcio se han replecionado.
Al inicio del tratamiento, la FA puede permanecer elevada como reflejo de la formación de hueso, y se elevan la fosfatemia y los niveles de calcitriol.
Al mes, se recomienda un control analítico determinando en suero calcio, fósforo y fosfatasa alcalina y calcio/creatinina en orina.
Consideraciones adicionales
El cribado de RQ no está indicado en la población general.
Si bien se ha empleado la FA como cribado del RQ, varios autores reconocen la limitación de la elevación de FA para detectar todos los casos de RQ, pudiendo existir solo alteraciones radiológicas, sin aumento de FA.
Es importante recordar que la vitamina D se elabora principalmente en la piel tras la exposición a la radiación ultravioleta (RUV), y que menos del 10% deriva de orígenes dietéticos.
Las modernas condiciones de vestido, estilo de vida y las recomendaciones respecto a la evitación del sol para disminuir los riesgos del cáncer de piel pueden impedir que una gran proporción de la población elabore cantidades saludables de esta vitamina.
En 2003, la American Academy of Pediatrics (AAP) recomendó el suplemento de vitamina D a: 1) los lactantes con lactancia materna que no consuman al menos 500 ml de una fórmula/bebida reforzada en vitamina D y 2) los lactantes sin lactancia materna que no consuman > 500 ml de bebidas reforzadas en vitamina D.
El suplemento se debe instaurar durante los dos primeros meses de vida y mantenerse durante la infancia y la adolescencia.