La diabetes gestacional (DG) se define como cualquier grado de intolerancia a la glucosa detectado durante el embarazo. La diabetes gestacional afecta a muchas mujeres y se manifiesta en el embarazo, aunque la futura madre antes de quedarse en estado no hubiese sido diabética.
La prevalencia de la diabetes gestacional varía dependiendo de la población estudiada y de los test diagnósticos empleados entre el 1 y el 14%, y se está incrementando durante los últimos años debido a múltiples factores.
Controlada, no suele causar problemas. Sin embargo, un correcto diagnóstico y tratamiento de la diabetes gestacional evita la aparición de complicaciones en el desarrollo fetal.
La diabetes gestacional normalmente es transitoria. En todas las embarazadas, las hormonas propias del embarazo reducen la capacidad que tiene el cuerpo de utilizar y responder a la acción de la insulina.
La placenta, además de cumplir la función de intercambio de nutrientes entre la madre y el feto, es el órgano encargado de regular la acción de la insulina por su función endocrina. Libera esteroides, que tienen acción hiperglucemiante, bloqueando la función de la insulina en los órganos denominados “diana”.
De forma conjunta, la producción de la hormona lactógeno placentario induce en la madre la síntesis de glucosa (gluconeogénesis) a partir de sus reservas para mantener niveles basales de glucemia, fundamentales para el desarrollo del feto.
¿Cómo se diagnostica la diabetes gestacional?
La forma estandarizada de diagnosticar la DG es el test de O’ Sullivan (popularmente conocida como ‘prueba de la glucosa’).
El diagnóstico hasta 2012 en el Hospital Clínico San Carlos de Madrid, donde trabajo, se realizaba mediante un test de “screening” entre las semanas 24 y 28 de embarazo. Este test es el que utiliza prácticamente toda España y se denomina test de O’Sullivan, que consiste en tomar 50 gr de glucosa a cualquier hora del día e independientemente de la ingesta o no de alimentos previa y extraer sangre (plasma venoso) a la hora.
En nuestro apartado sobre pruebas en el embarazo podemos leer: “[El test de O’Sullivan] Es una prueba destinada a valorar los niveles de azúcar en sangre, para diagnosticar los casos de DG. En España se hace de rutina a todas las embarazadas entre las semanas 24 y 28 de gestación (y en algunas CC.AA. se hace dos veces, en el primer y segundo trimestre). Se suelen requerir de 8 a 10 horas de ayuno previo, pero los protocolos pueden variar en función de cada centro de salud.
La prueba implica realizar una analítica para extraer sangre a la madre y medir los niveles de glucosa en sangre; Este será el valor de referencia de glucosa en ayunas.
Si los resultados de esta prueba son inferiores a 140 md/dl de glucosa en sangre (7,8 mmol/l), se descarta la presencia de diabetes gestacional.
La semana antes de la prueba, no hay que hacer cambios en la dieta. Una vez que la embarazada llega al hospital para hacerse la prueba se le extraerá una muestra de sangre y a continuación se le dará a beber una solución de 100 gramos de glucosa.
Las extracciones de sangre se repetirán a los 60 minutos de haber tomado la glucosa, a los 120 minutos y a los 180 minutos. Si salen alterados dos o más valores, se considera que la mujer padece diabetes gestacional y se la deriva al profesional o unidad correspondiente, donde valorarán el mejor tratamiento a seguir y se encargarán de la monitorización.
Cuando el resultado del test de O´Sullivan está alterado se debe completar el estudio con una prueba de sobrecarga de glucosa (curva de glucemia). Se considera una curva de glucemia patológica cuando existen dos o más valores por encima de los valores referidos.
Desde 2012, se aplican los nuevos criterios diagnósticos en un solo paso con una sobrecarga oral de glucosa (curva larga) de 75 gr y obtención de muestras en ayunas, a la hora y a las 2 horas.
Pero desde el estudio HAPO se ha observado que la hiperglucemia es causante de muchos problemas en la embarazada, el feto y el recién nacido. Y si se realiza la SOG (curva larga) con 75 gr y las cifras son superiores a una cualquiera de estas cifras: basal (92mg/dl), a la hora (180mg/dl) y a las dos horas (153mg/dl), se debe considerar que la embarazada es diabética gestacional.
Esta estrategia ha supuesto un aumento considerable de embazadas con diabetes gestacional, hasta tres veces más. Con estas normas, la glucosa baja espectacularmente y los resultados perinatales mejoran de tal modo que disminuyen la hipertensión, la prematuridad, los fetos grandes, las cesáreas o ingresos de los recién nacidos en las unidades de vigilancia intensiva de neonatología.
Aunque los criterios para establecer la diabetes gestacional están en continuo debate y el diagnóstico puede variar, si tomamos como referencia los marcados por el National Diagnosis Diabetes Group, los valores de glicemia en ayunas, y tras 1h y 2h después de la ingesta de glucosa no deben superar los 105 mg/dl, 190 mg/dl y 160 mg/dl.
Los documentos consultados sugieren que cuando el resultado del test de O´Sullivan en una gestante, es mayor de 200 mg/dl, se puede diagnosticar de diabetes gestacional sin necesidad de realizar el test de sobrecarga oral de glucosa [SOG (curva 100 gramos glucosa)].
En el sumario de evidencia de Uptodate sobre el cribado y el diagnóstico de la diabetes mellitus en el embarazo indica que, para mujeres embarazadas con resultados ≥200 mg / dL (11,1 mmol / L) de glucemia en sangre, tras la ingesta de 50 gramos de glucosa y espera de una hora, se sugiere un diagnóstico de diabetes mellitus gestacional (DMG), a menos que la embarazada prefiera someterse a una SOG para diagnóstico definitivo.
Es necesario descartar diabetes gestacional en el primer trimestre de embarazo en mujeres con factores de riesgo, como haber presentado diabetes gestacional en un embarazo anterior, abortos de repeticion, tener antecedentes familiares de diabetes o situaciones que se asocian con resistencia a la insulina (hipertensión, hiperlipemia, obesidad, ovarios polimicroquísticos, acantosis nigricans).
A día de hoy, existen controversias sobre cómo llevar a cabo el diagnóstico. Se dan 75 gramos de glucosa directamente y se mide a las 0, 1 y 2 horas. Los criterios HAPO son notablemente más rigurosos, se recomendaron por primera vez en 2011 y muchos centros todavía no los aplican. Al aplicarlos se incrementa el número de mujeres afectadas de diabetes gestacional, de manera que el riesgo asciende desde el 5-6 % al 15-20 % con los criterios HAPO.
El laboratorio clínico juega por tanto, un papel fundamental en el diagnóstico, y su agilización permite instaurar el tratamiento de forma precoz. La utilización de los nuevos criterios permite detectar a más mujeres en riesgo y mejorar con su tratamiento la evolución de la gestación, del parto y del recién nacido.
Intentaré explicaros este cambio: el test de O’Sullivan y la curva larga de 100 gr detectan solamente aquellas embarazadas que han desarrollado una resistencia a la insulina y necesitan tratamiento con dieta o/y insulina, la frecuencia detectada con esta prueba va del 7 al 12% dependiendo de las cifras que consideremos patológicas.
Se ha realizado en nuestro Hospital, entre los Servicios de Endocrinología y Obstetricia, un trabajo comparando dos grupos de pacientes, unas con el O’Sullivan y otras con la SOG de 75 gr, cuyos resultados han sido tan impresionantes que en 2014 fue admitido para su publicación “Diabetes care”, la revista de Endocrinología más importante del mundo.
Aparte de los resultados mucho más favorables en el grupo de la SOG (curva larga) con 75 gr, también se observó -tras un estudio coste-efectividad exhaustivo- que el ahorro por cada cien mujeres embarazadas era de casi 15.000 euros.
¿Qué niveles de glucosa son normales durante el embarazo?
Durante el embarazo, los objetivos de control son más estrictos que fuera del embarazo. En la diabetes gestacional pretendemos que las glucemias capilares sean iguales o inferiores a 95, 140 y 120 mg/dl antes de las comidas y a los 60 y 120 minutos de las mismas, respectivamente.
Las mujeres con diabetes gestacional deben monitorizar su glucemia capilar para confirmar que se alcanzan dichos objetivos. Con normas de estilo de vida (dieta y ejercicio) lo conseguían entre el 70 y el 85 % de las mujeres diagnosticadas con los criterios anteriores a los HAPO.
Los valores normales son entre 70 y 105 mg/dl.
Tratamiento de la diabetes gestacional
La embarazada con diabetes gestacional debe tener una actitud positiva, y mantener una gran comunicación con su médico. La gestante con diabetes gestacional deberá visitar al médico (obstetra y/o diabetólogo) para instaurar una dieta adecuada en la que se evitarán los azúcares de absorción rápida (azúcar, chocolate, caramelos, mermeladas...).
El estilo de vida recomendado consiste en practicar ejercicio, aunque siempre dentro de lo que permitan los obstetras, y seguir una dieta en la que va a ser especialmente recomendable el repartir los hidratos de carbono a lo largo del día. Esto es especialmente importante con el desayuno, ya que a primera hora de la mañana existe una tendencia a la subida de la glucosa mientras que en la segunda mitad de la misma la tendencia es la opuesta. Por tanto, un desayuno ligero y un tentempié con hidratos a media mañana es la norma en prácticamente todos los casos con diabetes gestacional.
Cuando con el estilo de vida no se logra alcanzar los objetivos de glucemia habrá que recurrir a los medicamentos. Eso sí, aunque algunos expertos defienden la inocuidad de emplear ciertos antidiabéticos orales, Metformina y Glibenclamida concretamente, la inmensa mayoría se inclina por tratar exclusivamente con insulina.
Tras dar a luz, casi siempre la diabetes desaparece, aunque los médicos se asegurarán de ello antes de dar el alta. El post-parto y lactancia, por tanto, serán como los de cualquier otra mujer.
Como en la diabetes gestacional casi siempre se alcanzan los objetivos de control, es raro que los bebés sean macrosómicos, lo que hubiera aumentado la posibilidad de cesáreas. De todos modos, el día del parto los neonatólogos ya tienen presente que la madre tiene diabetes gestacional y estarán precavidos ante cualquier contingencia, fundamentalmente hipoglucemias.
Alrededor del 80% de los casos de DG se solucionan y controlan con una dieta adecuada y un cambio en el estilo de vida. Solo entre un 10 y un 20% de las mujeres con DG necesitarán además medicación con fármacos hipoglucemiantes.
La correcta automonitorización de los niveles de azúcar en sangre por parte de la mujer embarazada son claves en el control de la DG, y es algo muy sencillo de hacer. Se necesita un kit de autoanálisis: glucómetro, tiras reactivas, lancetas, un poco de algodón, agua, jabón y una libreta para ir apuntando los resultados.
La dieta tendrá un contenido calórico alrededor de 2000-2500 cal/día (35 Kcal/kg de peso ideal/día). La dieta deberá ser variada, manteniendo las siguientes proporciones: 45-50% de hidratos de carbono (frutas, pan, pasta, arroz verduras), 20% de proteínas y el resto de grasas.
Complementariamente se han de controlar las glucemias en sangre capilar 1 hora después de las comidas (deben ser inferiores a 140 mg/dl o 7,8 mM). Desde el punto de vista obstétrico se controlará cada 2-3 semanas hasta la semana 34-35 y luego semanalmente.
Respecto al feto, los riesgos son macrosomía, hiperbilirrubinemia, policetemia, hipocalcemia, hipoglicemia, distress respiratorios (membrana hialina).
Durante el parto sólo hay pequeñas diferencias respecto a una gestante no afecta de diabetes gestacional. Se deben evitar soluciones glucosadas, betamiméticos y corticoides, así como practicar controles de los niveles de glucemia.
Si la embarazada es tratada con insulina debe aplicarse un protocolo específico.
El seguimiento de las pacientes afectas de diabetes gestacional muestra que alrededor de un tercio pueden desarrollar una diabetes en los años siguientes. Sin embargo, después del parto la gran mayoría de diabetes gestacional desaparecen, excepto en aquellas diabéticas preexistentes en las que sí va a permanecer.
El hecho de que se haya diagnosticado una diabetes gestacional no significa necesariamente que el hijo nazca con diabetes.
MENÚ para embarazadas con DIABETES GESTACIONAL 🤰 Dieta y cuidados para la madre y el bebé
Se habla mucho acerca de los efectos adversos que la DG puede tener sobre el bebé, pero lo cierto es que también hay mucha confusión. Habría que diferenciar los efectos adversos sobre los bebés de madres que ya tenían una diabetes tipo I o tipo II antes del embarazo, y los efectos sobre los bebés de madres con DG; pues no es el mismo el efecto de una enfermedad crónica de la madre, que el de un trastorno transitorio.
Y lo más importante, tanto en el caso de madres diabéticas previas a la concepción y madres con DG, es el adecuado control de los niveles de azúcar en sangre. Puesto que si todo está bajo control, los riesgos se minimizan.
Lo más importante para que los daños asociados a la DG se reduzcan al máximo es llevar la dieta correcta. Para lograr que los valores de azúcar se mantengan lo mas próximos posible a los rangos de normalidad, es básica una ingesta de alimentos que no generen grandes picos de elevación de glucosa en sangre, es decir, que no tengan un elevado índice glicémico.
También se recomienda introducir mayor número de comidas con menor cantidad de alimento para evitar tener largos espacios hipoglucemiantes entre comidas que pueden, de repente, introducir un alto pico de hiperglicemia.
Como ya hemos dicho, los efectos adversos sobre el bebé no son los mismos en la diabetes crónica materna que en la DG. En el caso de diabetes crónica de la madre, tanto de tipo I como de tipo II, puede haber problemas de malformación, mayor probabilidad de aborto (debido a los niveles de azúcar durante las primeras semanas de gestación)(1), mayor propensión a macrosomías (recién nacidos de más de 4,500 kg), problemas con la cantidad de líquido amniótico, y diversas patologías cardíacas, renales y de retraso del crecimiento del bebé, entre otras.
En el caso de mujeres con DG, el mayor riesgo para su hijo es principalmente el de ser macrosómico (un riesgo relativo ya que sólo un 5% del total de los bebés macrosómicos son hijos de madres con DG (3)). En menor medida existe el riesgo de que estos bebés sufran alguna hipoglucemia al nacer, tengan una tendencia al exceso de glóbulos rojos en la sangre (policitemia), y a la falta de calcio (hipocalcemia) o de magnesio (hipomagnesemia) (1)(2).
Entre los efectos adversos para la madre, están una clara propensión a sufrir diabetes tipo 2 en un futuro (entre un 30-50% de todas las madres que sufren DG), la posibilidad de hasta un 70% de repetir trastorno en el siguiente embarazo (3), y la de sufrir un parto más medicalizado por el hecho de sospechar una macrosomía en el bebé.
Las recomendaciones dietéticas suelen basarse en una dieta de 35-38 kcal/kg de peso ideal pregestacional y día; 48-55% de hidratos de carbono, 20% de proteínas, 25-30% de lípidos (estas cantidades pueden variar ligeramente según el organismo que las describe) repartidos en 5-6 comidas diarias (2)(3).
El mayor problema de las dietas basadas en calorías es que con un mismo número de calorías se pueden estar ingiriendo alimentos que sigan generando picos de hiperglucemia, de modo que, aunque las mujeres adelgacen con esa dieta, no controlan adecuadamente sus niveles de azúcar. Perder peso por sí mismo no es sinónimo de que estos niveles se estabilicen.
Lo que de verdad es determinante en el control de la glicemia es un control de la dieta en función del índice glicémico de los alimentos ingeridos (procurando consumir los de índice glicémico más bajo, y evitando aquellos con el índice más alto), y realizando ejercicio adecuado y regular (1) (7-11).
Aunque con dietas hipocalóricas se consigue llegar igualmente al objetivo de controlar un hipotético excesivo crecimiento del bebé, lo cierto es que los elementos negativos que conlleva (presión, estrés, hambre) para la mujer no existirían si se sometiera a una dieta que no restrinja tanto las calorías como el índice glucémico, ya que esto permite lograr el mismo objetivo, y de una forma mucho más saludable, permitiendo a la madre comer más abundante y sano.
Además, el verdadero problema, el control del nivel de azúcar en sangre, está más controlado en una dieta basada en el índice glicémico que en una dieta basada en las calorías.
El Grupo Español de Diabetes y Embarazo (GEDE) dice lo siguiente: “La finalización y la asistencia al parto de estas pacientes no debe diferir de las gestantes sin DG.
Antes hablábamos de si el peso excesivo de un bebé puede considerarse por sí mismo un problema. El mayor miedo asociado a los bebés macrosómicos es el riesgo de problemas en el expulsivo: temor a que el bebé presente dificultades para atravesar el canal del parto (el diagnóstico de desproporción cefalo-pélvica) o la conocida distocia de hombros, según la cuál la cabeza del bebé atraviesa la pelvis pero los hombros se quedan retenidos.
Sin embargo, estos problemas son más graves cuanto menos se respeta la fisiología natural del parto. Los partos medicalizados de hoy en día y que afectan de manera especial a las mujeres con DG, suelen llevar implícita, por ejemplo, la dilatación y expulsivo en posición de litotomía: una postura que no facilita si no que entorpece el proceso.
En cambio, la sola postura de cuadrupedia supone una apertura del canal de parto en cerca de un 30%, generalmente suficiente para que estos bebés que en litotomía presentan grandes dificultades, puedan nacer sin problemas. No se trata de quitar importancia al hecho de sufrir DG, ni de que los controles no sean necesarios. Pero todo en su justa medida.
Por eso precisamente la información es tan necesaria. Necesitamos saber que NO es una enfermedad grave, sino que es una alteración leve y pasajera, y que efectivamente puede tener unos riesgos, pero que tampoco son los riesgos de una diabetes mellitus crónica NO controlada.
Que la prevención es tan importante o más que un adecuado seguimiento, durante el embarazo y después de él. Que la DG nos está diciendo que tenemos que cambiar hábitos seriamente o tenemos muchas papeletas para acabar siendo diabéticas de forma crónica.