Expertos de la Sociedad Española de Neonatología han estudiado las tasas de supervivencia en España de los recién nacidos con una edad gestacional menor de 26 semanas, teniendo en cuenta que un recién nacido a término tiene entre 37 y 42 semanas. Los datos han sido extraídos de la base nacional que recoge la información de todos los niños nacidos con menos de 1.500 gramos de peso. Dicha base se actualiza de forma permanente y es utilizada para conocer los resultados de la asistencia a estos bebés tan prematuros, con menos de 32 semanas de gestación.
"Cuanto más prematuros son, más complicaciones presentan debido a su inmadurez y menos posibilidades tienen de sobrevivir", explica a Sinc Fermín García-Muñoz Rodrigo, del Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno-Infantil de Las Palmas de Gran Canaria y uno de los autores de este estudio. "Y, cuando sobreviven, lo hacen con gran riesgo de presentar secuelas en el desarrollo neurológico y sensorial".
Para este estudio, publicado en Anales de Pediatría, los expertos analizaron solo los más pequeños, es decir, 3.236 bebés nacidos después de 26 semanas de gestación o menos. Los niños de 22 semanas apenas sobreviven y, cuando lo hacen, es a expensas de experimentar muchas complicaciones y largas estancias hospitalarias, lo que supone grandes sufrimientos para ellos y sus familias", añade García-Muñoz Rodrigo.
PREMATURO EXTREMO.
A partir de ahí, las posibilidades de supervivencia aumentan y la proporción de complicaciones va disminuyendo progresivamente con el aumento de la edad gestacional. Es más, los niños de 26 semanas, a pesar de ser de muy alto riesgo, se consideran viables y son un grupo de referencia para comparar los resultados en las demás edades gestacionales.
Tasas de Supervivencia Específicas por Edad Gestacional
Los resultados muestran que las tasas de supervivencia específica por edad gestacional fueron del 12,5%; 13,1%; 36,9%; 55,7% y 71,9% a las 22, 23, 24, 25 y 26 semanas, respectivamente.
La supervivencia sin hemorragia intracraneal grave, leucomalacia periventricular (daño de la sustancia blanca del cerebro próxima a los ventrículos), displasia broncopulmonar (trastorno pulmonar crónico) o retinopatía de la prematuridad (desarrollo anormal de vasos sanguíneos en la retina del ojo) fue del 1,5%; 9,5%; 19,0% y 29,9% a las 23, 24, 25 y 26 semanas, respectivamente.
"La supervivencia sin enfermedad grave en menores de 23 semanas de gestación es excepcional, y en recién nacidos de 23 y 24 semanas, muy baja", apunta el médico. "Los recién nacidos con 25 semanas o más de gestación tienen posibilidades razonables de supervivencia y, en ausencia de malformaciones mayores, se les debería ofrecer reanimación activa y cuidados intensivos".
Factores que Influyen en la Supervivencia
El grupo de autores próximamente publicará otro estudio en el que se analizan otros posibles factores que podrían influir en la supervivencia de estos niños, además de la edad gestacional.
"El peso en el nacimiento -cuanto más, mejor-, el sexo -las niñas evolucionan algo mejor que los niños-, si la madre recibió corticoides antes de dar a luz para madurar los pulmones del bebé y los fetos únicos frente a los embarazos múltiples son factores muy importantes ya que todos aumentan las posibilidades de supervivencia", subraya García-Muñoz Rodrigo.
El experto concluye que la medicina no es una ciencia exacta y se debe individualizar cada caso.
Estudio Retrospectivo sobre Recién Nacidos de Muy Bajo Peso
Se llevó a cabo un estudio retrospectivo de los recién nacidos vivos con un peso comprendido entre 500 y 1.500 g, cuyo parto tuvo lugar entre el 1 de enero de 1996 y el 31 de diciembre de 1997 en nuestro hospital, centro de referencia de otras áreas sanitarias de la Comunidad Autónoma. Fueron excluidos los fetos muertos intraútero. El cálculo de la edad gestacional se realizó según la duración de la amenorrea desde la fecha de la última regla (FUR) y, en los casos necesarios, por la valoración ecográfica que dató correctamente la edad de gestación.
Se evaluaron parámetros relativos a los antecedentes maternos, a la enfermedad durante el embarazo, a las condiciones en el momento del parto y al neonato (tabla I). Las variables analizadas se incluyeron en la base de datos dBase III Plus. Para el estudio estadístico se utilizó el paquete informático SPSS + 4.0. Se realizó un estudio descriptivo de todas las variables. Se compararon supervivencia/mortalidad neonatal y proceso patológico asociado a prematuridad con tipo de parto, edad gestacional, peso del recién nacido, presentación fetal y fármacos administrados a la madre para el tratamiento del parto prematuro. Las técnicas estadísticas empleadas fueron: prueba de la t de Student para comparación de variables cuantitativas, test de la *2 para las cualitativas (con el test de Fisher cuando fue preciso) y análisis de la variancia para comparación de grupos. Se consideraron significativos los valores de p < 0,05.
Resultados del Estudio
La muestra analizada incluyó a 55 recién nacidos vivos de peso comprendido entre 500 y 1.500 g, que representó una incidencia del 1,27% con respecto al número total de recién nacidos vivos en el período de estudio. La edad media materna fue de 29 ± 5,9 años, con un rango comprendido entre 17 y 44 años. El 25,4% (n = 14) de las mismas correspondía a los extremos de la edad reproductiva (¾ 20 años y >= 35 años).
Tan sólo 3 gestantes (5,3%) no presentaron ningún proceso patológico gestacional. En relación con los fármacos administrados a la madre para el tratamiento del parto prematuro, el 32,7% (n = 18) se trató con betametasona a las dosis recomendadas para maduración pulmonar, el 40% (n = 22) tuvieron un tratamiento combinado (corticoides y antibióticos o corticoides y ritodrina a dosis uteroinhibidoras) y el 27,3% (n = 15) no tuvo tiempo de recibir ninguna medicación, bien por su gran prematuridad, bien por la rapidez con que se desencadenó el parto.
La media de semanas de gestación en las que se produjo el parto fue de 29,1 ± 3,2 con un rango de 22 a 36. El peso medio de los recién nacidos al nacimiento fue de 1.062 ± 259,7 g, con un rango comprendido entre 500 y 1.500 g. El 94,5% (n = 52) presentaron algún tipo de proceso patológico asociado a la prematuridad: síndrome de distrés respiratorio (SDR), displasia broncopulmonar, persistencia del ductus arterioso o hemorragia intracraneal.
El 34,5% (n = 19) falleció, bien en el período neonatal precoz (n = 18) o más tardíamente (n = 1). El 65,5% (n = 36) sobrevivió hasta el alta hospitalaria. Sólo el 5,5% (n = 3) fue dado de alta sin haber presentado ninguna de las complicaciones descritas. La estancia hospitalaria media en el servicio de neonatología fue de 36,7 ± 34,9 días, con un rango de 1 a 120.
Al comparar la supervivencia/mortalidad neonatal con la edad gestacional, la mitad (n = 8) de los recién nacidos por debajo de las 27 semanas (n = 16) falleció durante su ingreso. Sin embargo, la mortalidad descendió al 28,2% (n = 11) cuando se alcanzaron las 28 semanas de embarazo (n = 39). Estos resultados, que fueron casi estadísticamente significativos (p = 0,09566), se presentan más detalladamente en la tabla V.
No se encontró asociación estadísticamente significativa entre las variables supervivencia/mortalidad y tipo de parto, ya que murieron 7 recién nacidos de los 21 que tuvieron un parto vaginal (33,3%) y 12 de los 34 partos por cesárea (35,3%). Tampoco hubo significación estadística entre supervivencia/mortalidad y presentación fetal, pues de los 18 fetos de nalgas fallecieron siete (38,9%) y de los 37 en cefálica murieron 12 (32,4%).
Cuando se comparó la variable supervivencia/mortalidad con fármacos administrados a la madre para el tratamiento del parto prematuro, observamos que fallecieron 5 recién nacidos (33,3%) de los no que no recibieron ningún tratamiento (n = 15), cinco (27,8%) de los que sólo recibieron corticoides (n = 18) y nueve (40,9%) a los que se les administró una asociación de medicamentos (n = 22), sin que existieran diferencias significativas entre los grupos.
En cambio, sí se obtuvo una asociación estadísticamente significativa entre el peso del recién nacido y la supervivencia/mortalidad, con una p = 0,00162; los resultados por intervalos de peso se exponen en la tabla VI.
No se obtuvo ninguna significación estadística cuando se comparó la variable enfermedad asociada a la prematuridad con tipo de parto, edad gestacional, presentación fetal, peso del recién nacido y fármacos administrados a la madre para el tratamiento del parto prematuro.
Avances en la Medicina Perinatal y la Neonatología
A pesar de los avances en la medicina perinatal, la morbilidad asociada a los prematuros de muy bajo peso sigue siendo elevada, con una mortalidad del 50% en menos de 27 semanas. En los últimos años, se han producido grandes avances tanto en la medicina perinatal como en el conocimiento de los procesos reproductivos, pero desafortunadamente la prematuridad sigue siendo hoy día la principal causa de morbimortalidad perinatal en todo el mundo.
Así, por ejemplo, entre el 50 y el 70% de la mortalidad neonatal se debe a dicha causa, y es también un factor determinante en la morbilidad neonatal e infantil, según se refleja en los datos recogidos en la Encuesta Nacional de la SEGO. Estos recién nacidos pretérmino, sobre todo cuanto menor sea su peso, presentan frecuentemente graves enfermedades, como son los déficit neurosensoriales, la hemorragia intraventricular, los problemas pulmonares crónicos, las infecciones o la enterocolitis necrosante; pero, además, a largo plazo presentan mayores alteraciones en el desarrollo y en el crecimiento que los nacidos a término y de peso normal.
En nuestro país, el 40% de los pretérminos de bajo peso tienen desarrollo normal, el 16% presentan una alteración neurológica grave, el 28% un daño neurológico moderado y el 22% un daño leve. La mayoría de los centros hospitalarios presentan una supervivencia cercana al 100% en los nacidos más allá de la semana 32 de gestación. Sin embargo, entre las semanas 27 y 32, la supervivencia desciende al 50%.
A pesar de que la morbilidad a corto y a largo plazo es importante en los prematuros, existe un acuerdo general para llevar a cabo los cuidados fetales y neonatales adecuados con el fin de conseguir la supervivencia de estos recién nacidos en las mejores condiciones. No obstante, hay que tener en cuenta que en los períodos más extremos, por debajo de 27 semanas, la tasa de supervivencia es tan pobre que tomar decisiones se convierte en una difícil tarea para los padres, los obstetras y los neonatólogos.
El límite inferior que define la viabilidad fetal se ha establecido en las 22 semanas de gestación o en un peso al nacimiento superior a los 500 g. Aunque varía de unos centros a otros, la mayoría sitúa el límite entre las semanas 23 y 25, pero hay un pequeño número de casos recogidos en la bibliografía que describen supervivencias en nacidos con 22 semanas de gestación.
Por tanto, la edad gestacional es un factor muy importante para la supervivencia, de tal manera que prolongarla cuando el embarazo es muy precoz, aunque sólo sea un día, puede ser fundamental. Existe un incremento de supervivencia del 3% diario entre las semanas 23 y 24, y del 1 al 2% hasta la semana 26.
En nuestro estudio, observamos que de las semanas 24 a 27 la supervivencia pasa de ser nula al 50%. El peso al nacimiento es otro factor determinante para la viabilidad. Al prolongar la gestación conseguimos un aumento ponderal, con el consiguiente incremento de la supervivencia. En nuestro estudio, el único factor que se asoció significativamente con la supervivencia fue el peso del recién nacido, con independencia de la edad gestacional. Sin embargo, otros autores opinan que el peso al nacer no tiene valor significativo sobre la mortalidad antes de las 29 semanas, pero de las 29 semanas a la 36 el peso al nacer cobra importancia como predictor de la mortalidad neonatal, y el efecto de la edad gestacional disminuye.
La puesta en marcha del parto prematuro es la consecuencia de diferentes complicaciones surgidas en el embarazo, y según su etiología la supervivencia puede modificarse. Así, parece que los fetos en situación de estrés, como en la preeclampsia o en el crecimiento intrauterino retardado (CIR), tienen mejores resultados que aquellos cuya causa es desconocida o se debió a una RPM. De todas formas, otros autores no están de acuerdo con estas aseveraciones.
El Impacto de la Prematuridad en el Desarrollo
Todos los niños nacidos antes de las 37 semanas de gestación se consideran bebés prematuros o nacidos antes de término. Cada vez nacen son más los bebés que nacen prematuros. En declaraciones al portal Natalbén, especializado en la salud de la mujer y los recién nacidos, los doctores Krzysztof Kuder y Leticia Ruiz, de la UCI de Neonatología del Hospital Nuestra Señora del Rosario, comentan que la tasa de prematuridad en España es actualmente del 7%, “lo que supone uno de cada 13 nacimientos en nuestro país, aunque es variable según la comunidad autónoma. En las últimas décadas este porcentaje se ha elevado. Hace 20-30 años rondaba el 5%.
Según los dos especialistas, en los bebés prematuros el riesgo de presentar problemas de salud al nacer es mayor, porque sus órganos y sistemas son aún inmaduros. La gravedad de los problemas guarda relación con la edad gestacional: cuanto más prematuros, más alto es el riesgo de padecer complicaciones serias.
La semana de gestación a la que nazca determinará el riesgo de desarrollar complicaciones y, por tanto, los cuidados que requerirá el bebé. “A todos los prematuros al nacer se les ingresa en la incubadora, por la inmadurez para la termorregulación. A mayor edad gestacional, menor será el tiempo que precisen estar en incubadora y podrán salir antes a la cuna”, aclaran el Dr. Kuder y la Dra.
Según los dos especialistas, «el mayor riesgo al que está expuesto un prematuro es la inmadurez en todos los aspectos. «En las últimas décadas y con los avances en la perinatología, la edad gestacional en la que un feto se considera viable ha disminuido. “La edad corregida es el valor en semanas y días que asignamos a los prematuros que ya están en su vida extrauterina. Por ejemplo: un prematuro nace a las 28 semanas y cinco días. A los 25 días del parto, consideraríamos que tiene 25 días de vida; pero en realidad sería aún de 32 semanas y dos días, y lo seguiremos tratando como el prematuro que sigue siendo. La edad corregida nos sirve para cuidar, tratar y valorar de una manera objetiva a nuestros prematuros, ofreciéndoles los cuidados que precisan.
La barrera que yo creo que es infranqueable y lo será por muchos años son las 22 semanas de gestación. En los bebés que nacen en la semana 22, las posibilidades de sobrevivir fuera del útero de su madre son nulas o muy escasas, y el riesgo de secuelas es muy alto. Sin embargo, semana a semana esto va cambiando, de tal manera que en la semana 23 la supervivencia se acerca al 30 o 40 % y empieza a haber viabilidad de supervivencia libre de secuelas, aunque los casos son contados. En la semana 24, la supervivencia aumenta a cerca del 60 %, para irnos a un 75-80 % en la semana 25. Y lo más importante es que a medida que avanzamos en la gestación, la supervivencia sin secuelas graves es mayor.
La Importancia de los Cuidados Especializados
Los cuidados que precisan las madres y los bebés en momentos tan delicados de la vida tienen que ser dados en centros y unidades con equipos humanos y materiales que de verdad ayuden a que estos niños sobrevivan. Si tienen una probabilidad de sobrevivir del 13 %, exprimir esas posibilidades al máximo para ese niño y que podamos darle lo mejor en cada caso.
Para que se haga una idea, en el hospital Gregorio Marañón, que es uno de los más avanzados y con mayor número de nacimientos, nuestra plantilla es de 21 médicos en staff, hay que añadir los médicos en formación. Luego, hay 120 enfermeras. En cuidado intensivo, una enfermera se ocupa del cuidado de un bebé o, a lo sumo, de dos, mañana, tarde, noche, siete días a la semana y 365 días al año. Eso, más equipos de nutricionistas, radiología, terapia ocupacional, estimulación, cirujanos, cardiólogos. Esto es lo que probablemente ha mejorado la evolución de nuestros niños en los últimos años. Es impagable tener este volumen de personal especializado en bebés pequeños.
Hace 40 años, los padres eran meros espectadores del cuidado de sus hijos. Simplemente dejaban a sus bebés en manos de los equipos sanitarios, eran informados y, de vez en cuando, pasaban a verlos. Poco a poco, fuimos cambiando. En el año 1996 integramos el cuidado piel con piel en el hospital. Este cuidado, llamado canguro, originalmente vino de Colombia y buscaba intentar estabilizar a aquellos niños que después del nacimiento controlaban mal la temperatura o tenían problemas respiratorios.
En aquellos centros donde no había suficientes incubadoras, se dieron cuenta de que, cuando los bebés estaban en contacto con la piel de su madre, controlaban mejor la temperatura, y a partir de ahí se integró en todos los hospitales del mundo. Hoy, en el cuidado intensivo, los padres son una parte fundamental del equipo que cuida al niño. Hacen soporte emocional, tienen una comunicación directa con el equipo y, además, se integran en los cuidados del niño. En estos momentos, son capaces de hacer la higiene del niño, de alimentarlo y de estabilizarlo en situaciones de estrés. Esto ha cambiado sustancialmente la evolución de los niños.
Los avances médicos han logrado mejorar la supervivencia de los prematuros extremos, que son los nacidos antes de las 28 semanas. Para aclarar conceptos, Adelina Pellicer ha expuesto que un bebé se considera prematuro cuando nace con menos de 28 semanas de gestión y entonces el peso es de 1 kilo, aproximadamente.
En prematuros extremos hay supervivencias elevadas, por encima de la semana 27 casi al 100%, hemos visto una reducción de parálisis cerebral grave que es baja, en torno al 1%. Respecto a las causas, responde que son multifactoriales, "que los genes se acoplen bien, que la madre y el feto se comuniquen y el bebé pueda crecer y obtenga alimento, y que el útero esté quieto".
La doctora ha hecho hincapié en que es importante el ambiente exterior, además del interior de la madre, "comparado con hace años, ahora los bebés prematuros están en un lugar que casi imita el útero y lo más importante son los cuidados centrados en la familia para que la UCI esté abierta 24 horas y así los padres estén con sus hijos cuando quieran". "Necesitamos recursos, financiación y profesionales en lo que es un reto ambicioso que pronto será una realidad".