La enfermedad trofoblástica gestacional constituye una situación única de tumor humano injertado de forma natural en el cuerpo de la madre. Engloba un conjunto de entidades benignas y malignas poco frecuentes, relacionadas entre sí, y derivadas del crecimiento anormal de una capa de la placenta humana (trofoblasto) en el interior del útero después de la fecundación (unión del espermatozoide con el óvulo).
La gran mayoría de estas enfermedades (a excepción del tumor del lecho placentario) secretan de forma exagerada la subunidad beta de la gonadotropina coriónica humana (β-hGC), que es la hormona del embarazo, la cual actúa como marcador tumoral.
Las diferentes enfermedades agrupadas bajo el nombre de tumores trofoblásticos gestacionales son enfermedades malignas que se producen como consecuencia de una anomalía en el embarazo. Se consideran malignas por su capacidad de invadir otros tejidos y de metastatizar (extenderse) a distancia.
Estas enfermedades pueden producirse tras cualquier tipo de gestación (embarazo molar, aborto terapéutico o espontáneo, embarazo ectópico, embarazo pretérmino, embarazo a término, etc.). Todos los tumores trofoblásticos gestacionales pueden metastatizar.
En general, suelen metastatizar a pulmones (80%), vagina (30%) e hígado y cerebro (10%).
Tipos de Enfermedad Trofoblástica Gestacional
Dentro de la enfermedad trofoblástica gestacional, se distinguen entidades benignas y malignas:
Enfermedad trofoblástica gestacional benigna
- Nódulos y placas en el sitio de implantación placentaria: Suelen descubrirse accidentalmente tras un legrado o tras una histerectomía. Su evolución es benigna.
- Reacción exagerada del lecho placentario: Suele descubrirse accidentalmente tras un legrado o una histerectomía y suele curarse espontáneamente tras la realización de los procedimientos anteriores.
Neoplasia trofoblástica gestacional
Pueden invadir localmente otros tejidos y metastatizar a distancia.
Dentro de las neoplasias trofoblásticas gestacionales, se incluyen:
- Mola invasiva: Se caracteriza porque las células de una capa de la placenta llamada trofoblasto, invaden la capa muscular del útero (miometrio). También pueden invadir los vasos sanguíneos y metastatizar a su través, especialmente hacia la vagina y los pulmones. Un 20% de los casos se producen tras una mola completa y un 2-4% tras una mola parcial. La mola invasiva no suele desaparecer espontáneamente y puede ser difícil de diagnosticar a partir de un legrado, ya que esta técnica no suele profundizar hasta la capa muscular del útero (miometrio), que es la que muestra las alteraciones típicas de la enfermedad.
- Coriocarcinoma: Es el tumor trofoblástico gestacional más agresivo; es un tumor maligno que se caracteriza por invadir muy pronto los vasos sanguíneos y producir metástasis a distancia. El 50% de los coriocarcinomas se producen después de embarazos molares (principalmente de molas completas, es muy raro que procedan de molas parciales), el 25% después de abortos espontáneos o de embarazos ectópicos, y el otro 25% después de embarazos normales. Los síntomas del coriocarcinoma suelen comenzar en el útero (aunque no siempre). Se presenta típicamente como un sangrado vaginal irregular tras el parto que persiste más allá de las 6-8 semanas habituales. Sin embargo, también puede presentarse como un sangrado vaginal que aparece un año después o más, después del parto. La mayoría de las pacientes tienen ya metástasis en el momento del diagnóstico, generalmente en el pulmón, incluso sin afectación del útero o de la pelvis. Cuando metastatiza lo hace hacia pulmones, cerebro, hígado, pelvis, vagina, bazo, intestino y riñones. Así, los síntomas de metástasis a distancia pueden ser respiratorios (tos, dolor de pecho, sangrado en el esputo), gastrointestinales, urológicos y cerebrales. El examen físico muestra un útero grande y quistes en ambos ovarios.
- Tumores de lecho placentario: Son tumores trofoblásticos gestacionales malignos raros, que crecen lentamente. Se forman en el lugar en que la placenta se une al útero. Suelen aparecer de meses a años después de un embarazo normal, aunque también pueden seguir a un aborto espontáneo o a una mola. Se han descrito unos 1000 casos en el mundo y suponen menos del 0,2% de todas las enfermedades trofoblásticas gestacionales. El 8% proceden de embarazos molares. Las pacientes pueden presentar sangrado vaginal irregular, aumento del tamaño del útero (por una masa en el mismo), pérdida de la menstruación (amenorrea) o virilización y afectación del riñón. La producción de la subunidad beta de la gonadotropina coriónica humana (β-hGC) es relativamente baja en comparación con el resto de enfermedades trofoblásticas gestacionales, por lo que pueden existir tumores grandes antes de detectar incrementos en los niveles de β-hGC. Los tumores de lecho placentario suelen estar confinados al útero, aunque un 30% de los casos se diagnostican con metástasis. La mortalidad se produce en un 50% de los casos con metástasis, aunque se pueden conseguir remisiones largas con quimioterapia combinada, sobre todo si se comienza inmediatamente después de la cirugía.
- Tumor trofoblástico epitelioide: Es un tipo muy raro de neoplasia trofoblástica gestacional que puede ser benigna o maligna.
Tras la extirpación de embarazos molares, el tejido trofoblástico puede persistir en un 20% de las pacientes, sobre todo en las de alto riesgo. Es por ello que estas mujeres necesitan realizar un seguimiento para descartar la persistencia de la enfermedad trofoblástica gestacional.
El diagnóstico de tumor trofoblástico gestacional se establece en base a la persistencia o al aumento de los niveles de β-hGC en el análisis de sangre o a la persistencia o a la recurrencia del sangrado vaginal.
La primera manifestación de la enfermedad suele ser la aparición de síntomas, meses o años después del embarazo.
En un 20% de los casos en los que se ha extirpado un embarazo molar se mantienen elevados los niveles de β-hGC, lo que indica persistencia o recurrencia de una enfermedad trofoblástica gestacional, que puede ser otra mola, una mola invasiva o un tumor trofoblastico gestacional.
El 75-90% de estos casos suelen corresponderse con molas invasivas y menos del 25-10% con coriocarcinomas.
Si se encuentran metástasis, el diagnóstico se orientará hacia el coriocarcinoma.
En mujeres con embarazos no molares no se determinan los niveles de β-hGC en sangre después del embarazo a no ser que existan antecedentes de embarazos molares.
Por ello, la primera manifestación de la enfermedad suele ser la aparición de síntomas, meses o años después del embarazo.
En estos casos no queda claro si estamos ante el comienzo de una enfermedad trofoblástica gestacional (mola completa o parcial) o ante una complicación maligna de un embarazo anterior (coriocarcinoma o tumor de lecho placentario); por ello es preciso tomar biopsias de tejido para establecer el diagnóstico.
Factores de Riesgo
Existen ciertos factores que pueden aumentar el riesgo de desarrollar enfermedad trofoblástica gestacional:
- Edades extremas: El riesgo es más elevado en mujeres mayores de 35 años y en menores de 20.
- Antecedentes de enfermedad trofoblástica gestacional:
- Dieta pobre en proteínas, ácido fólico o carotenos que forman parte de alimentos como zanahoria, acelgas, calabaza, lechuga, espinacas, etc.
Síntomas
Los síntomas pueden variar, pero algunos de los más comunes incluyen:
- Sangrado vaginal en el primer trimestre de gestación: Se debe a la separación del tejido anómalo de la pared uterina.
- Salida vaginal de vesículas.
- Quistes tecaluteínicos: Generalmente son bilaterales y se atribuyen a los altos niveles de β-hGC. Suelen desaparecer espontáneamente a los dos o tres meses tras la evacuación del producto trofoblástico.
- Hiperemesis gravídica.
- Hipertiroidismo: Es poco frecuente. Se debe a que la β-hGC estimula la actividad del tiroides debido a su parecido con la hormona estimulante del tiroides (TSH). Puede desencadenarse cuando los niveles de β-hGC permanecen por encima de 200.000 mUI/mL durante varias semanas.
- Insuficiencia respiratoria aguda.
Diagnóstico
El diagnóstico de la enfermedad trofoblástica gestacional implica una serie de pruebas y exámenes:
- Exploración de la pelvis.
- Análisis de sangre: Es muy importante determinar la concentración en sangre de β-hGC, que se comporta como marcador tumoral en estas enfermedades. Tiene valor tanto diagnóstico como de control de la evolución de estas enfermedades.
Una vez diagnosticado el tumor, se deben realizar pruebas para saber si se ha extendido a otras partes del cuerpo. El proceso para estudiar la extensión del cáncer se denomina estadiaje. Es necesario realizar una ecografía de la pelvis para buscar tejido tumoral y para determinar si se ha extendido localmente.
También suele ser necesario realizar un TAC del tórax ya que los pulmones son el principal órgano en el que metastatizan estas enfermedades. En general, si las pruebas de imagen de pelvis y de pulmones son normales, no es necesario valorar hígado o cerebro.
Estadios de la enfermedad:
- Estadio I:
- Estadio II:
- Estadio III:
- Estadio IV:
Los tumores del lecho placentario y los tumores trofoblasticos epitelioides se tratan en función del estadio. Las molas invasivas y los coriocarcinomas se tratan teniendo en cuenta el estadiaje y los grupos de riesgo.
Además de la clasificación basada en el estadiaje, es importante conocer los factores que influyen en la probabilidad de que se produzcan resistencias a ciertas medicinas de la quimioterapia. Por ello, la OMS ha propuesto un sistema de puntuación pronóstica para predecir la probabilidad de que ocurra resistencia a la quimioterapia.
La mayoría de las pacientes son tratadas en base a los niveles de β-hGC más que con histerectomía. En la mayoría de los casos, el diagnóstico se establece en base a criterios clínicos y a los niveles de β-hGC.
Tratamiento
El tratamiento de la enfermedad trofoblástica gestacional depende del tipo de enfermedad y de su extensión.
Las molas invasivas y los coriocarcinomas se tratan teniendo en cuenta el estadiaje y los grupos de riesgo.
Los tumores trofoblásticos gestacionales de buen pronóstico (mola invasiva y coriocarcinoma) se suelen tratar con quimioterapia con un solo fármaco e histerectomía (extirpación del útero), alcanzando una curación cercana al 100% con una tasa de recidiva < al 5%.
La quimioterapia se debe mantener hasta obtener 3 niveles consecutivos negativos de β-hGC en un periodo de 14-21 días.
Los tumores trofoblásticos gestacionales de mal pronóstico se suelen tratar con quimioterapia con más de un fármaco, cirugía y radioterapia (para las metástasis en cerebro e hígado).
La quimioterapia utilizada para tratar los tumores trofoblásticos gestacionales no aumenta la tasa de infertilidad ni la de malformaciones congénitas en el feto.
La enfermedad puede volver a aparecer (recurrir) después de haber sido tratada y haber alcanzado niveles normales de β-hGC. Este caso recibe el nombre de tumor trofoblástico gestacional recurrente. Muchas pacientes pueden curarse en estos casos. El tratamiento a emplear depende del tratamiento utilizado previamente y de la repuesta al mismo.
Pronóstico
El pronóstico de la enfermedad trofoblástica gestacional es generalmente bueno, especialmente cuando se detecta y se trata a tiempo.
La mayoría de las molas hidatiformes son benignas y no desembocan en cáncer. En general, los tratamientos tienen éxito.
Sólo un 15% de los casos de las molas pueden convertirse en malignas. Estas molas crecen e invaden otras zonas del cuerpo de la mujer, pudiendo provocar sangrados u otras complicaciones.
En cuanto a las molas hidatiformes completas, son muy pocas las que se transforman en un coriocarcinoma, es decir, un cáncer agresivo de la placenta. Normalmente, esta complicación se trata con quimioterapia de manera existosa, aunque en algunos casos puede llegar a ser mortal.
La siguiente tabla resume las opciones de tratamiento y el pronóstico general:
| Tipo de ETG | Tratamiento | Pronóstico |
|---|---|---|
| Mola Hidatiforme (Benigna) | Dilatación y legrado, control de hCG | Excelente, curación en la mayoría de los casos |
| Mola Invasiva | Quimioterapia (un fármaco), histerectomía | Muy bueno, curación cercana al 100% |
| Coriocarcinoma | Quimioterapia (múltiples fármacos), cirugía, radioterapia | Variable, depende del estadio y factores de riesgo |
| Tumor de Lecho Placentario | Cirugía, quimioterapia combinada | Variable, mejor si se trata inmediatamente después de la cirugía |
Preguntas frecuentes
¿Es lo mismo embarazo molar que embarazo anembrionario? No es lo mismo. Una gestación anembrionada es una gestación en la cual se produce el saco gestacional, la placenta, pero no se desarrolla el embrión. Este tipo de embarazo se suele diagnosticar a las 6-7 semanas de gestación. En ocasiones, los embarazos anembrionarios se manifiestan por sangrado, pero en la gran mayoría no dan síntomas, y se diagnostica al hacer la ecografía del primer trimestre.
Es en este momento ecográfico donde se encuentra un saco gestacional, un trofoblasto, pero no se identifica ningún embrión. El tratamiento suele ser un legrado farmacológico o quirúrgico.
En cambio, la enfermedad molar es una tumoración de la placenta. En este tipo de gestación tampoco se identifica el embrión y se produce un crecimiento no controlado de la placenta. Los síntomas suelen ser sangrado, en algunos casos expulsión por la vagina de tejido molar (racimos de uva), y por sintomatología muy importante de náuseas o vómitos, debido a que la hormona del embarazo se eleva desmesuradamente.
¿Un embarazo molar puede dar lugar a un tumor? El embarazo molar es una complicación poco frecuente del embarazo en la cual el tejido trofoblástico (que en un embarazo estándar forma la placenta) prolifera de manera anormal.
El embarazo molar es una enfermedad de comportamiento benigno en la mayoría de los casos, pero puede dar lugar a la neoplasia trofoblástica gestacional que tiene características malignas.
La forma más habitual de embarazo molar es la mola hidatiforme que puede ser completa o parcial. En la completa se trata únicamente de tejido placentario anormal y en la parcial existe además tejido fetal. La parcial tiene un comportamiento benigno la mayoría de las veces y solo se hace maligna en 4% de los casos, mientras que la completa lo hace hasta en el 20%. Posterior al tratamiento del embarazo molar se debe seguir un seguimiento estricto con controles frecuentes por un periodo largo, pues en algunos casos la enfermedad puede persistir y dar lugar a la neoplasia trofoblástica gestacional que puede tener diferentes grados de malignidad y dar lugar a tumores.
¿Qué complicaciones pueden surgir de la mola hidatiforme? La principal complicación es el sangrado excesivo que puede ocurrir durante la extirpación de la mola hidatiforme.
Otra complicación muy temida es la posibilidad de que la mola hidatiforme se convierta en coriocarcinoma, es decir, un tipo de tumor. Este cáncer puede provocar metástasis e invadir otras estructuras del cuerpo de la mujer.
¿Puedo tener otro embarazo molar? Sí. Las personas que ya han padecido un embarazo molar, tienen un riesgo del 1-2% de volver a sufrir otro. Este porcentaje representa un alto riesgo comparado con el riesgo de la población general.
¿Hay que esperar un tiempo para quedar embarazada nuevamente tras una mola hidatiforme? Sí. Los especialistas recomiendan esperar entre 6 meses y 1 año para intentar concebir de nuevo. Además, durante este tiempo, el especialista realiza controles a la mujer para comprobar que no reaparece la masa.
¿Una mola invasora es lo mismo que una mola hidatiforme? No. La mola invasora es un tipo de mola hidatidiforme (parcial o completa) que se ha extendido dentro del miometrio, es decir, en la capa muscular del cuerpo uterino. Por tanto, se trata de una complicación de la mola hidatiforme y origina cáncer.