La coagulación sanguínea es un proceso fisiológico esencial para la supervivencia, permitiendo la hemostasia y la reparación de vasos dañados. Sin embargo, en ocasiones, los mecanismos de coagulación pueden verse alterados, lo que provoca que se produzcan más o menos coágulos de lo esperado, desembocando en sangrados abundantes, formación de trombos u otros eventos con potenciales complicaciones.
La trombofilia es una condición en la que la sangre se coagula de manera anormalmente fácil. También conocido como hipercoagulabilidad, este cuadro describe el estado patológico de coagulación exagerada o coagulación en ausencia de sangrado, lo cual favorece la aparición de trombos (coágulos sanguíneos que se forman dentro de un vaso sanguíneo, ya sea en una vena o arteria).
Tal y como indican fuentes científicas, entre el 5 y el 8 % de la población mundial presenta trombofilia. De todas formas, estas cifras pueden ser variables, ya que existen opiniones divergentes en cuanto a si se debe investigar si existe trombofilia en todas las personas con un episodio de trombosis no provocado o si, en su defecto, se recomienda proceder de otras formas.
La trombofilia puede ser congénita y estar presente desde el nacimiento, ser adquirida por estilo de vida y otros factores o, como más comúnmente ocurre, debutar por una conjunción entre predisponentes genéticos y ambientales.
Tipos de Trombofilia
Es importante conocer los tipos de trombofilia para entender mejor los riesgos y tratamientos asociados.
Trombofilia Hereditaria
La trombofilia hereditaria es aquella que está presente desde el nacimiento y se debe a mutaciones genéticas heredadas de los padres. Los tipos más comunes de trombofilia congénita son aquellos que surgen como resultado de la hiperactividad de los factores de la coagulación debido a cambios puntuales en genes, por lo que se consideran alteraciones de “ganancia de función”. Algunos ejemplos incluyen:
- Factor V Leiden: el gen F5 codifica el factor V de coagulación, una proteína esencial para la coagulación de la sangre.
- Protrombina G20210A: el gen F2 codifica la información necesaria para la formación de la protrombina, una de varias sustancias conocidas como factores de la coagulación.
- Déficit de antitrombina III: el gen SERPINC1, situado en el brazo largo del cromosoma 1, codifica la antitrombina, una proteína plasmática que inhibe la coagulación de la sangre.
- Mutación del factor XII de coagulación: el gen F12 es responsable de la producción del factor de coagulación XII, una proteína esencial para la coagulación sanguínea.
- Mutación MTHFR: este gen codifica para la enzima metilentetrahidrofolato reductasa (MTHFR), que es crucial para el metabolismo del ácido fólico.
Estas son solo algunas de las mutaciones genéticas que pueden causar trombofilia, pero existen muchas más. De todas formas, es importante destacar que el factor V Leiden es el desencadenante más habitual de todos, siendo responsable de hasta casi el 20 % de las trombosis venosas profundas (un efecto secundario de la trombofilia). Esta condición hereditaria se considera autosómica dominante, es decir, que una persona solo necesita una copia del gen mutado para presentar la condición.
Trombofilia Adquirida
En este caso, la trombofilia está provocada por eventos experimentados a lo largo de la vida. Algunos ejemplos incluyen:
- Enfermedades autoinmunitarias: algunos ejemplos son el síndrome antifosfolípido (SAF), el lupus y la artritis reumatoide.
- Enfermedades cardiovasculares: como la aterosclerosis, un síndrome caracterizado por el depósito e infiltración de sustancias lipídicas en las arterias.
- Cáncer: diversos tipos de cáncer, especialmente aquellos metastásicos, favorecen los eventos de trombosis.
Más allá de los agentes causales de trombofilia adquirida, es importante destacar que existen múltiples factores de riesgo asociados que no provocan esta condición por sí solos, pero sí que predisponen. El embarazo, la obesidad, la diabetes, las cirugías, la inmovilidad prolongada y otros muchos eventos pueden fomentar la aparición de trombos.
Riesgos y Complicaciones de la Trombofilia
La trombofilia sin controlar puede asociarse a múltiples eventos de salud relacionados con la formación de trombos en distintas partes del cuerpo.
- Trombosis venosa profunda (TVP): este cuadro tiene lugar cuando se forma un coágulo en una o más venas profundas del cuerpo, generalmente las piernas.
- Embolia pulmonar (EP): la embolia pulmonar se produce por un coágulo de sangre que obstruye y detiene el flujo de sangre hacia una arteria en los pulmones. Como se ha mencionado en líneas previas, el coágulo suele viajar desde las piernas a raíz de una trombosis venosa profunda.
Trombofilia y Embarazo
El embarazo y el puerperio son factores de riesgo bien establecidos para el Tromboembolismo Venoso (TEV), que ocurre con una prevalencia de 1 en 1600. Se estima que la TEV complica entre 1 y 1,5 por cada 1.000 embarazos.
Durante el embarazo la hemostasia materna se caracteriza por ser un estado protrombótico en el cual se producen cambios en el sistema hemostático, con el objetivo de prevenir una posible hemorragia durante las primeras etapas del embarazo, parto y puerperio. Sin embargo, la adaptación del sistema hemostático materno al embarazo predispone a la madre a un riesgo incrementado de TEV.
El riesgo de TEV se magnifica en las embarazadas que han heredado alguna trombofilia. Aunque colectivamente la prevalencia es de aproximadamente el 10% de la población caucásica, los datos sugieren que al menos el 50% de las mujeres con TVP durante el embarazo han adquirido o heredado una trombofilia.
Las trombofilias hereditarias incrementan el riesgo de trombosis materna y se ha planteado la hipótesis de que pueden causar trombosis en la interfase materno-placentaria que resulta finalmente en complicaciones placentarias, como aborto espontáneo, deterioro del crecimiento fetal, preeclampsia, desprendimiento prematuro de placenta normo-inserta y muerte fetal.
Durante la gestación se producen cambios fisiológicos en varios factores de coagulación. La principal consecuencia de esto es que hay un aumento del riesgo de padecer un trombo. Si la paciente padece trombofilia es posible que su embarazo no llegue a término. Tan solo un 5% de ellas lo consiguen. En cambio, si la paciente está siendo tratada o se establece un tratamiento tras el diagnóstico de la trombofilia, existe un 85% de posibilidad de que el embarazo llegue a término.
En cualquier caso, los embarazos en pacientes con trombofilias son de alto riesgo. Por ello, es necesario un control exhaustivo de la gestación.
Factores de Riesgo Adicionales Durante el Embarazo
- Embarazo múltiple
- Várices
- Enfermedad inflamatoria intestinal
- Infección del tracto urinario
- Diabetes
- Hospitalización por razones no obstétricas (> 3 días)
- Índice de Masa Corporal (IMC) ≥ 30kg/m2
- Edad materna ≥ 35 años
En comparación con el período anteparto, el TEV es dos a cinco veces más frecuente en este período. El riesgo es mayor en las primeras seis semanas postparto, luego disminuye a tasas similares a las de la población general. Los factores que aumentan el riesgo de TEV en el período postparto son:
- Parto por cesárea
- Comorbilidades médicas (por ejemplo várices, enfermedad cardíaca, enfermedad inflamatoria intestinal)
- Índice de Masa Corporal (IMC) > 25kg/m2
- Parto prematuro <36 semanas
- Hemorragia obstétrica
- Muerte fetal
- Edad materna ≥ 35 años
- Hipertensión arterial crónica
- Tabaco
- Eclampsia o preeclampsia
¿Qué es la trombofilia y cómo afecta al embarazo?
La mayoría de las trombosis venosas profundas de las extremidades inferiores durante el embarazo son preferentemente al lado izquierdo. Esta distribución se ha atribuido a un aumento del estasis venoso en la pierna izquierda en relación a la compresión de la vena ilíaca izquierda por la arteria ilíaca derecha, junto con la compresión de la vena cava inferior por el útero grávido.
Diagnóstico de la Trombofilia
Como hemos mencionado en líneas previas, muchas personas con trombofilia no llegan a desarrollar trombos, por lo que no tienen por qué experimentar ningún signo o síntoma a lo largo de su vida. Los síntomas de la trombofilia dependen ampliamente de los órganos y sistemas afectados. En los casos de trombosis venosa profunda (TVP), la sintomatología se circunscribe más a las extremidades inferiores, mientras que en los escenarios de embolismo pulmonar es mucho más habitual experimentar signos generales y en la zona del pecho.
El diagnóstico de trombofilia se basa en la sospecha clínica, especialmente en pacientes con antecedentes personales o familiares de trombosis venosa o arterial no provocada, trombosis en sitios inusuales (como cerebral o mesentérica), trombosis recurrente, o eventos trombóticos a edad temprana. También se debe considerar en casos de complicaciones obstétricas, como pérdidas fetales repetidas o preeclampsia severa.
Es importante que los estudios se realicen en el momento adecuado, ya que eventos agudos, embarazo o el uso de anticoagulantes pueden alterar los resultados. Las pruebas de laboratorio deben diferenciar entre trombofilia hereditaria (mutaciones genéticas o deficiencias congénitas) y trombofilia adquirida, como el síndrome antifosfolípido, que requiere la detección persistente de anticuerpos antifosfolípidos en dos ocasiones separadas por al menos 12 semanas.
Pruebas de laboratorio
El diagnóstico de la trombofilia no consiste únicamente en una analítica de sangre convencional, sino que se requiere de pruebas específicas de trombofilias. Estos análisis tienen un coste elevado, pero además de dar información sobre los factores de coagulación alterados, también proporciona información sobre los genes implicados en el sistema sanguíneo y la circulación de la sangre. Algunas de las pruebas incluyen el estudio de anticuerpos específicos de la sangre, factor V de Leiden, factor VIII, factor XIII, homocisteína, genes implicados en el tipo de grupo sanguíneo (Genotipo ABO) y polimorfismos en factores de coagulación.
Diagnóstico de TVP durante el embarazo
El diagnóstico de Trombosis Venosa Profunda en el embarazo se realiza mediante la demostración de la ausencia de la capacidad compresiva de las venas proximales en la ecografía (trombosis venosa femoral) o alteración del flujo mediante Doppler de la vena ilíaca (trombosis venosa ilíaca).
El Dímero-D es un producto de degradación de la fibrina, que ha sido ampliamente estudiado para su uso en el diagnóstico de la TVP. En pacientes no embarazadas, el valor predictivo negativo del Dímero-D para descartar TVP es alto; sin embargo, en el embarazo, aunque el valor predictivo negativo sigue siendo alto, no es tan útil debido al aumento de sus niveles durante la gestación.
El diagnóstico de TVP durante el embarazo se realiza demostrando una alteración en la compresibilidad de las venas proximales en la Ecografía de Compresión (CUS). En pacientes embarazadas, una pobre compresibilidad de una vena al ultrasonido es altamente sensible (95%) y específica (>95%) para el diagnóstico de trombosis venosa proximal sintomática.
Tratamiento de la Trombofilia
El tratamiento de la trombofilia depende del tipo (hereditaria o adquirida), la presencia o no de eventos trombóticos, y otros factores de riesgo individuales. En personas con trombofilia que han presentado trombosis, el tratamiento incluye anticoagulación con heparina de bajo peso molecular o anticoagulantes orales (como warfarina, apixabán o rivaroxabán), generalmente durante al menos 3 a 6 meses. En casos con alto riesgo de recurrencia (por ejemplo, trombofilia grave o trombosis recurrente), puede considerarse anticoagulación indefinida.
En el caso de trombofilia adquirida, especialmente el síndrome antifosfolípido, el tratamiento es más específico y puede requerir anticoagulación de por vida si hay antecedentes de trombosis. Además, en mujeres embarazadas con trombofilia y antecedentes de pérdida fetal, se puede indicar tratamiento preventivo con heparina y aspirina de baja dosis durante la gestación.
La heparina es un fármaco anticoagulante que diluye la sangre, se emplea para tratar y evitar los coágulos de sangre o trombos. La mayoría de las mujeres con trombofilias tienen un embarazo normal. La heparina de bajo peso molecular es inyectable y se administra de forma subcutánea. La administración de heparina es muy sencilla y la puede hacer el mismo paciente. Normalmente se inyecta una o varias veces al día en un costado de zona abdominal o en el muslo, mejor en una zona que tenga grasa. La aguja se introduce de forma perpendicular.
En caso de las trombofilias hereditarias o adquiridas y algunas enfermedades autoinmunes, cuando hay riesgo alto de trombosis, se administra la dosis profiláctica de heparina de bajo peso molecular durante todo el embarazo y hasta 6 semanas posparto. Algunas veces, a lo largo de la vida, pueden aparecer las trombofilias adquiridas o algunas enfermedades que pueden aumentar la coagulabilidad de sangre y provocar riesgo de trombosis o empeorar el pronóstico gestacional. En este caso el médico especialista le indicará la dosis profiláctica de heparina, que debe ser administrada durante el embarazo.