Una de las técnicas más utilizadas actualmente en España para la detección de anomalías cromosómicas es el llamado cribado combinado del primer trimestre. Este test prenatal no invasivo combina una ecografía y un análisis de sangre para estimar el riesgo de que el feto presente ciertas alteraciones cromosómicas, como el síndrome de Down (trisomía 21), el síndrome de Edwards (trisomía 18) o el síndrome de Patau (trisomía 13).
A la gran mayoría de vosotras se os ofrecerá realizar este test, que es el de elección ya que presenta una tasa de detección de trisomía 21 (Síndrome de Down) del 90% para una tasa de falsos positivos del 4% (falsos positivos se consideran aquellos casos que según el test son de alto riesgo cuando en realidad no existe cromosomopatía). El resultado permite detectar para cada embarazada el riesgo personalizado de que su hijo tenga alteraciones cromosómicas, como el síndrome de Down (trisomía 21) síndrome de Edwards (trisomía 18) o síndrome de Patau (trisomía 13). El screening va dirigido principalmente a detectar el síndrome de Down o trisomía 21 (presencia de tres cromosomas 21). Existen algunas alteraciones congénitas debidas a defectos cromosómicos en las que falta o sobra, de forma parcial o total, alguno de los cromosomas de las células.
Es importante decir que esta prueba no es diagnóstica, su función es valorar el riesgo que existe. Es importante señalar esto, ya que no se trata de una prueba diagnóstica definitiva. En caso de obtener un resultado alterado en el triple screening, la mujer tendrá que realizarse otras pruebas prenatales invasivas, como la amniocentesis, para confirmar si el feto está completamente sano o no.
¿En qué consiste el cribado combinado del primer trimestre?
El proceso de este test combinado consiste en una extracción de sangre materna y una ecografía. Se lleva a cabo una ecografía obstétrica y la extracción de una muestra de sangre materna.
1. Analítica materna
La extracción de sangre se realiza entre las 7 y las 14 semanas, generalmente entre las 8 y las 10. No es necesario estar en ayunas. En el análisis de sangre se determinan dos marcadores bioquímicos: la PAPP-A (una hormona asociada al embarazo) y la ßhCG (porción libre de la gonadotropina coriónica). Los resultados de los marcadores bioquímicos, junto con la medida de la traslucencia nucal, la edad materna (o de la donante, en el caso de donación de ovocitos) y la edad gestacional en semanas, se introducen en un programa informático que nos dará el riesgo de que el feto tenga el Síndrome de Down (trisomía 21) ó el Síndrome de Edwards (trisomía 18).
2. Ecografía
La ecografía se realizará entre las 11.2 y 13.6 semanas de gestación. En la ecografía se mide la traslucencia nucal, conocida popularmente como "pliegue nucal": se trata de la medida del pliegue de la nuca del feto. Cuando éste supera unas medidas, se correlaciona con un mayor riesgo de anomalías cromosómicas como el síndrome de Down o el Síndrome de Turner. Los fetos con trisomía 13 (Síndrome de Patau), trisomía 18 (Síndrome de Edwards) y trisomía 21 (Síndrome de Down) suelen presentar un aumento del pliegue nucal. Pero no todos los fetos que tienen una traslucencia nucal aumentada en el primer trimestre padecen una cromosomopatía. Dentro de los datos ecográficos, el que tiene un papel más relevante es la translucencia nucal, si bien es cierto que se pueden añadir otros parámetros de “segunda línea” para ajustar aún más la estimación de riesgo.
Medición de la translucencia nucal durante la ecografía del primer trimestre.
3. Valorar marcadores
Valorar marcadores para determinar el riesgo de cromosomopatías como la traslucencia nucal (TN). Éste es un espacio situado en la parte posterior de la cabeza del feto, en proximidad al cuello. El motivo por el que se realiza esta medición es por que los fetos con Síndrome de Down tienden a tener una mayor cantidad de fluido en este espacio.
4. Cálculo del riesgo
Los valores de la longitud céfalo-nalga del feto y de la traslucencia nucal se introducen en un software de cálculo de riesgo después de la ecografía al que se le han introducido los valores de la analítica materna. Por tanto, la estimación de los riesgos de trisomias 21, 18 y 13 se realizará a partir del riesgo inherente de la edad materna modificado en función de la desviación de los 3 marcadores (TN, beta hCG y PAPP-A) sobre los valores esperados para la edad gestacional.
Representación del cálculo de riesgo en el cribado combinado del primer trimestre.
Mediante un programa informático de estimación de riesgo que establecerá dicho riesgo tras combinar, en una ecuación multiparamétrica, los valores de los marcadores bioquímicos (β-HCG y PAPP-A), los datos obtenidos por ecografía y la edad materna. En caso de tratarse de una gestación gemelar, si es bicorial (cada feto tiene una placenta independiente) se hará una estimación de riesgo para cada feto.
5. Interpretación del test
Se considera una gestación de alto riesgo cuando el riesgo es superior a 1/250 para trisomía 21, 18 o 13.
¿Cuándo se realiza el cribado combinado?
El cribado combinado del primer trimestre debe ofrecerse a todas las embarazadas que acudan a consulta prenatal antes de las 14 semanas de embarazo. Actualmente el screening combinado de primer trimestre se practica de forma rutinaria a todas las embarazadas, pues nos permite obtener información sobre el riesgo de que el feto presente síndrome de Down o alteraciones en los cromosomas 13 y 18 sin necesidad de someter a la madre a una prueba invasiva.
En general, las pruebas para hacer la estimación del riesgo combinado clínico-bioquímico-ecográfico se realizan entre las semanas 8 y 13 de embarazo en alguna de las siguientes maneras:
- Cribado combinado en un tiempo: se hace la valoración ecográfica y la extracción de sangre en el mismo día, que puede ser entre las semanas 11 y 13+6 de embarazo.
- Cribado combinado en dos tiempos: la extracción de sangre puede hacerse en cualquier momento entre las semanas 8 y 13+6 de embarazo, pero la ecografía es importante realizarla entre las semanas 11 y 13+6 de embarazo. Lo más habitual es realizar una primera ecografía para confirmar la buena evolución del embarazo en la semana 8-10, aprovechando entonces para realizar la extracción de sangre a la madre. Al cabo de tres o cuatro semanas (semana 11-13+6) se realizará la ecografía para obtención de los datos ecográficos que utilizamos en la estimación de riesgo.
La forma de hacer las pruebas es indiferente y depende principalmente de las veces que vaya la mujer embarazada a la consulta. No requiere ninguna preparación especial y la analítica se puede realizar en cualquier momento del día, es decir, no precisa ayuno. La mayoría de las aseguradoras médicas dan cobertura a esta prueba previa autorización.
Interpretación de los resultados del cribado combinado
Con los datos obtenidos, tanto en la ecografía como en la analítica, se establece el riesgo. Como ya hemos indicado, el resultado del triple screening no es un diagnóstico definitivo, sino una estimación hecha por un programa estadístico del riesgo que tiene el feto de sufrir enfermedades cromosómicas u otros defectos congénitos.
El software específico calcula el índice de riesgo (IR) a partir de todos los parámetros introducidos, cuya interpretación es la siguiente:
- IR > 1 en 250: hay un riesgo elevado de que el feto presente la trisomía 21 (síndrome de Down).
- IR > 1 en 100: hay un riesgo elevado de que el feto presente la trisomía 18 (síndrome de Edwards).
Si el resultado es mayor de 1/1000, se considera un riesgo bajo y no hace falta hacerse ninguna prueba complementaria. No será necesaria la amniocentesis, aunque la mujer tenga más de 35 años, si el riesgo del cribado combinado es bajo. Si el resultado es menor de 1/270 se aconsejará un amniocentesis, ya que indica que hay un riesgo alto de tener un feto con Síndrome de Down. Si el resultado del cribado combinado está entre 1/ 270 y 1/1000, se considera un riesgo intermedio y se aconseja realizar una ecografía por un ecografista experto. En ella se valorará la presencia de marcadores ecográficos que indiquen alteraciones cromosómicas como la ausencia de hueso nasal, el ductus venoso patólogico o la insuficiencia tricuspídea (anomalía cardiaca).
En caso de que este primer cribado resultado negativo, se continuará con el seguimiento habitual del embarazo. Significa que es poco probable que el feto tenga el síndrome de Down, Edwards o Patau.
¿Qué sucede si la prueba indica un riesgo alto?
Las pacientes con un riesgo elevado en el screening combinado de primer trimestre necesitarán realizar alguna prueba adicional para confirmar dicho riesgo, que puede ser o bien una técnica invasiva (biopsia de corion, amniocentesis) o bien un test no invasivo en sangre materna.
En caso de obtener como resultado una gestación de alto riesgo, el ginecólogo debe ofrecer a la mujer embarazada la realización de una técnica invasiva de mayor fiabilidad, como la biopsia de vellosidades coriales o la amniocentesis. Si el riesgo obtenido es medio o bajo, la mujer también puede hacerse un test de ADN fetal en sangre materna, el cual no es invasivo y sirve para detectar patologías como el síndrome de Down, el síndrome de Edwards o el síndrome de Patau.
Representación de la amniocentesis, una prueba invasiva para confirmar resultados de alto riesgo.
CRIBADO DE CROMOSOMOPATÍAS ¿Cómo se calcula el riesgo de Síndrome de Down y otras? Siguientes pasos?
Limitaciones del cribado combinado
Es interesante saber que esta prueba puede realizarse en uno o dos tiempos. Puede haber resultados dudosos por dificultad en la interpretación de las imágenes ecográficas. Esta prueba tiene entre un 0,5-9% de falsos negativos, en los que hay alteración cromosómica al nacimiento habiendo dado el test un riesgo muy bajo. Y en el 5-10% de los test con resultado positivo (riesgo alto de cromosomopatía), no hay alteraciones en el feto.
¿Qué hacer si no llegamos al screening de primer trimestre?
Aunque el mejor test a realizar es el del screening de primer trimestre por su alta fiabilidad y sencillez, un pequeño porcentaje de pacientes puede que no se realicen este test por diferentes motivos como conocer su embarazo de forma tardía, no tener acceso a un control del embarazo de forma precoz, etc.
Este screening de segundo trimestre estima el riesgo para las trisomías 21, 18 y 13 a partir del riesgo inherente de la edad materna modificado por la desviación de marcadores bioquímicos de segundo trimestre. Se considera de alto riesgo si es mayor o igual a 1/250 para la trisomía 21, 13 o 18.
Pasadas las primeras 14 semanas de gestación, los pasos a seguir para llevar a cabo el cribado son diferentes. En gestantes que no se incorporan al control gestacional hasta el segundo trimestre, se propone la realización de un cribado bioquímico - que consiste en una análitica a la madre para valorar distintos parámetros - del segundo trimestre y control ecográfico.
Cribado bioquímico del segundo trimestre
Aunque lo ideal es hacer el cribado combinado en el primer trimestre, aquellas embarazadas que hayan ido a consulta con posterioridad a la semana 14 de gestación podrán realizar un cribado bioquímico siempre que se encuentren entre las semanas 14 y 17 de embarazo.
Existen 3 tipos de cribado bioquímico de segundo trimestre:
- Test doble: se basa en la cuantificación de 2 marcadores bioquímicos: la alfa fetoproteína (AFP) y la beta-hCG. Su tasa de detección es del 60%.
- Test triple: aquí se cuantifican los marcadores AFP, beta-hCG y también el estriol (E3). Su tasa de detección es del 60%.
- Test cuádruple: consiste en la cuantificación de 4 marcadores bioquímicos: AFP, beta-hCG, E3 e inhibina A. Su tasa de detección es del 75%.
Estas pruebas también son indicativas de posibles anomalías estructurales en el feto, como los defectos del cierre del tubo neural. Por ejemplo, niveles elevados de AFP pueden indicar presencia de espina bífida o anencefalia en el feto.