La telarquia precoz se define como la aparición del botón mamario antes de los ocho años en niñas, en ausencia de otros signos de pubertad. Si bien en la mayoría de los casos corresponde a un evento benigno, que no implicará alteraciones en el desarrollo puberal y/o la talla final, existen ciertas condiciones en las cuales se registra una patología subyacente, o bien existe un agente exógeno que juega un rol en su patogénesis.
En esta revisión se discutirán la epidemiología, las posibles etiologías y un algoritmo de estudio sugerido para la Telarquia Precoz.
Desarrollo puberal normal en niñas
Epidemiología de la Telarquia Precoz
La normalidad de la edad de los eventos puberales fue inicialmente descrita por Tanner y cols. hace medio siglo en Inglaterra y todas las definiciones de anormalidad se basaban en sus observaciones. En 1997 Herman-Giddens y cols. en un estudio transversal en Estados Unidos, mostraron que el 6,7% de niñas de raza blanca y el 27,2% de niñas afro-americanas presentaron telarquia antes de los ocho años.
Más reciente, el estudio de Biro y cols. en 2010 evidenció que el porcentaje de niñas de raza blanca y afro-americana con telarquia antes de los ocho años correspondía al 10,4 y 23,4%, respectivamente. Es por esto que hasta el día de hoy se sigue manteniendo la edad de diagnóstico de Telarquia Precoz antes de los ocho años.
Minipubertad Durante el Primer Año de Vida
Un fenómeno fisiológico que ocurre tanto en hombres como en mujeres, corresponde a la minipubertad, período de activación fisiológica del eje hipotálamo hipofisiario gonadal durante el primer año de vida. A partir de la segunda semana de vida, los niveles de gonadotropinas comienzan a elevarse, alcanzando un peak alrededor del 3er mes de vida, manteniéndose elevadas incluso hasta el 3er y 4to año de vida en caso de los prematuros.
En la mujer, la alza de gonadotropinas se caracteriza por niveles mayores de FSH por sobre LH, generando niveles de estradiol más elevados que los de la prepubertad y oscilantes durante los primeros dos años de vida. Al mismo tiempo, existe un aumento de volumen uterino y de la actividad estrogénica a nivel de la glándula mamaria, lo que explicaría la presencia de botón mamario en estas etapas de la vida.
El Rol de los Disruptores Endócrinos
Los efectos de los disruptores endocrinos en nuestra salud y el medio ambiente
Los disruptores endocrinológicos se definen como aquellas sustancias químicas presentes en el ambiente que pueden imitar la acción de una hormona o antagonizar su actividad. En el contexto de la Telarquia Precoz, es importante considerar la ingesta de fitoestrógenos, cuyo representante de mayor relevancia son los isoflavonoides. Se tratan de compuestos de actividad estrogénica que se encuentran en forma natural en plantas y que en el caso de los alimentos, el poroto de soya es la principal fuente de ellos.
Es así como el consumo de los productos derivados o que contienen este alimento, como la carne y leche de soya, pueden causar TP mientras se esté expuesto a ellos. Otro reconocido agente disruptor es la lavanda y sus derivados, así como también los productos que la contienen, ya que se ha visto que este compuesto presenta un importante nivel de actividad estrogénica frente a células de cáncer de mama. Al mismo tiempo, los productos de cuidado corporal como cremas y shampoos que son manufacturados en base a extractos de placenta, también pueden generar aumento de volumen glandular.
Por otro lado, los ptalatos (sustancias con efecto antiandrogénico) se encuentran presentes en juguetes plásticos, productos de higiene infantil, cosméticos y químicos. Finalmente, existe una amplia gama de productos como pesticidas, herbicidas y derivados de la industria química los que, por medio de una actividad directa hacia el receptor de estrógenos o a través de un aumento de la actividad de la enzima aromatasa, pueden generar un aumento de volumen glandular.
Es importante destacar que muchos de estos productos, al ser ingeridos o al estar en contacto con la madre, pueden ser traspasados a la leche materna, por lo que se debe considerar este antecedente al momento de evaluar lactantes con TP. En un estudio chileno en niñas con TP menores de dos años, en quienes se midió el nivel de estrógenos ultrasensibles, aquellas con TP tenían niveles más elevados que las controles.
Infografía sobre disruptores endocrinos
El Síndrome de McCune Albright
El Síndrome de McCune Albright se caracteriza por la presencia de dos de los siguientes tres elementos: manchas café con leche; displasia fibrosa poliostótica; y una endocrinopatía, habitualmente pubertad precoz periférica. Es causado por una mutación activante post cigótica en el gen GNAS, específicamente de la sub-unidad alfa de la proteína G.
La pubertad precoz en la mujer en el contexto del Síndrome de McCune Albright se caracteriza por ser periférica, es decir, independiente de las gonadotropinas hipofisiarias y está dada habitualmente por la aparición cíclica de quistes ováricos que producen estrógenos en forma autónoma. Clínicamente se caracteriza por la ocurrencia de un sangrado vaginal indoloro, en el contexto de una telarquia fluctuante asociada a un importante grado de pigmentación areolar, dados por los altos niveles de estrógenos causados por el quiste autónomo y su posterior desaparición.
En el estudio de Román y cols. se estudiaron 23 pacientes chilenas con la presencia de Telarquia Precoz fluctuante o exagerada antes de los siete años y con la ausencia de otros signos sugerentes del Síndrome de McCune Albright. Del total, un 26% presentó mutación de proteína G en sangre periférica positivo, con lo que se concluyó que el antecedente de TP fluctuante o exagerada (definida como la presencia de TP, asociada a avance de la edad ósea y aumento de la velocidad de crecimiento) debe hacer sospechar un Síndrome de McCune Albright.
El Papel de la Obesidad en el Adelanto de la Pubertad y la Telarquia Precoz
En el contexto de los altos niveles de obesidad que se registran en nuestros días, existe una clara relación entre el grado de obesidad (dado por el nivel de Índice de Masa Corporal) y un inicio precoz de la pubertad. La presencia de esta última lleva una disminución en la síntesis hepática de la proteína transportadora de hormonas sexuales (SHBG), con el consecuente aumento de la fracción libre de los esteroides sexuales, permitiendo su unión al receptor de estrógenos.
Por otra parte, la insulino resistencia determina un aumento de la síntesis de andrógenos a nivel ovárico, así como también un aumento de los andrógenos durante la adrenarquia (fenómeno de maduración de la zona reticular de la corteza suprarrenal). Esto, sumado al incremento del tejido adiposo, favorece la conversión de andrógenos a estrógenos por la enzima aromatasa (presente en el tejido adiposo y en otros tejidos periféricos), aumentando los niveles circulantes de estrógenos y su posibilidad de acción en el receptor de estrógenos.
Telarquia Precoz en Pacientes Peripuberales
Un escenario clínico habitual es el encontrarse frente a casos de pacientes en etapa escolar, cercanas a la edad del inicio puberal, que consultan por TP. En un porcentaje importante de los casos, sólo se trata de una variante de la normalidad del desarrollo puberal, pero se debe ser muy acucioso en la anamnesis y el examen físico para confirmar que se trate de una variante normal y permitir un seguimiento en el tiempo.
Por definición, la TP, como variante normal, se caracteriza por no presentar otros signos de desarrollo puberal (cambios en pigmentación areolar y en mucosa genital, aumento de la velocidad de crecimiento, signos de acción androgénica), así como tampoco acompañarse de un avance de la edad ósea ni de cambios ecográficos de útero y ovarios.
Es importante destacar que para una completa evaluación, es fundamental contar con una buena curva de crecimiento (que incluya el peso y talla actuales, así como también la mayor cantidad de datos antropométricos previos), ya que ellos permitirán evaluar de forma fidedigna la velocidad de crecimiento y el incremento en peso de las pacientes.
Evolución Natural de la Telarquia Precoz
Se ha evidenciado que la TP es habitualmente un fenómeno benigno y que en una parte importante de las pacientes, el aumento de volumen mamario regresa. Sin embargo, estudios han mostrado que entre el 10 y 18,4% de las pacientes que se presentan con TP pueden evolucionar hacia una pubertad precoz central. Es por eso que se hace fundamental el seguimiento clínico e imagenológico de las pacientes con TP, para así poder diagnosticar a tiempo un posible trastorno de la pubertad e iniciar en forma precoz el tratamiento correspondiente.
Síntesis
La Telarquia Precoz es una entidad generalmente benigna, cuya manifestación en las primeras etapas de la vida se asocia a un fenómeno hormonal normal y que en etapas más avanzadas se asocia a la interrelación existente con el ambiente y el estilo de vida.