Las arritmias cardíacas son complicaciones frecuentes durante el embarazo, e incluso su incidencia aumenta durante este período, siendo más comunes las supraventriculares que las ventriculares. Las arritmias en la paciente embarazada representan además un riesgo para presentar eventos fetales adversos tanto por la arritmia en sí misma, como por los riesgos potenciales de los medicamentos usados para el tratamiento.
Representación gráfica de la taquicardia.
Definición de Arritmias Fetales
Las arritmias fetales se definen como cualquier alteración del ritmo cardiaco no asociado a una contracción uterina o cualquier ritmo regular inferior a 100 lpm o superior a 160 lpm. Se detectan en el 1-2% de las gestaciones, siendo en algunos casos transitorias y pasando desapercibidas en el periodo prenatal. Aunque las arritmias fetales son en su mayoría benignas, se estima que en un 10-12% de las arritmias se produce un cuadro de hidrops no inmune.
La taquicardia supraventricular (TSV) aparece en 1/10.000 gestaciones, y representa del 67-84% de las taquiarritmias.
Causas y Mecanismos Arritmogénicos
El aumento del volumen plasmático se ha implicado en la producción de estiramiento de los miocitos auriculares y ventriculares, que podrían causar posdespolarizaciones tempranas, conducción lenta, acortamiento del periodo refractario y dispersión espacial a través de canales iónicos activados por el estiramiento.
Adicionalmente, la dilatación de las fibras miocárdicas y el aumento del tamaño cardiaco, podrían hacer más fácil sostener los circuitos de reentrada al aumentar la longitud del trayecto implicado en el fenómeno de reentrada. Adicionalmente, el aumento de la frecuencia cardiaca en reposo, más acentuado en el tercer trimestre del embarazo, también se ha implicado como predictor de arritmogénesis.
En cuanto a los cambios hormonales y autonómicos, se ha descrito en estudios animales y en algunos reportes en humanos, que el estradiol y la progesterona pueden aumentar la aparición de arritmias, fenómeno que podría relacionarse especialmente con los estrógenos, por su potencial para aumentar receptores adrenérgicos.
Estos mecanismos arritmogénicos, además de llevar a la mayor frecuencia de arritmias en el embarazo, perjudican a la madre y conllevan riesgos adicionales para el feto, pues las arritmias pueden hacer que la presión arterial sea más baja de lo habitual y, por ende, reducir la perfusión placentaria.
Dentro de los efectos adversos fetales se describen la prematuridad (con las complicaciones que implica), síndrome de dificultad respiratoria, feto pequeño para la edad gestacional e incluso enfermedades cardiacas congénitas; muchos de los casos reportados con estos efectos adversos, tuvieron tratamiento con antiarrítmicos durante el embarazo, o uso de anticoagulantes, lo que hace difícil diferenciar entre el impacto aislado de la arritmia o el efecto de los medicamentos usados en forma concomitante.
Es preciso diferenciar si se trata de una arritmia conocida y diagnosticada previamente, o si se detecta en el momento del parto. Según el tipo de arritmia detectada durante el embarazo, la estrategia de estudio, el tratamiento y la actitud obstétrica variará en función del diagnóstico y la severidad del cuadro clínico, debiendo monitorizar el sufrimiento fetal.
Las arritmias supraventriculares son las más comunes y ocurren de forma sostenida hasta en 1,3% de las mujeres embarazadas sin enfermedad cardiaca estructural, de las cuales el 34% tienen el primer episodio de la arritmia durante el embarazo y 29 a 44% tienen una exacerbación de arritmias ya conocidas.
Diagnóstico de Arritmias Fetales
La realización de un electrocardiograma fetal es complicado por la dificultad de obtener una señal debido al bajo voltaje y ruidos de fondo y la inclusión de la señal electrocardiográfica materna durante el examen. Así en la actualidad, la ecografía es la modalidad más accesible para la evaluación de las arritmias fetales, pudiendo utilizar:
- Modo B: Sirve tanto para diagnosticar la arritmia específica, como para evaluar la anatomía y la función cardiaca, o bien para buscar signos de hidropesía fetal. La anatomía cardiaca debe ser evaluada ya que algunos tipos de arritmias pueden estar asociados con enfermedad cardiaca congénita (este riesgo es aproximadamente 10% en pacientes con taquicardia y el 50% en pacientes con bradicardia). La presencia hidropesía fetal, es un signo que la arritmia ha tenido repercusiones hemodinámicas en el feto.
- Modo M: Se utiliza para detectar el movimiento de la pared auricular y ventricular y/o el movimiento de las válvulas semilunares y auriculoventricular, lo que ayuda a caracterizar la arritmia.
- Doppler pulsado: También puede ser utilizado para evaluar la relación entre la contracción auricular y la contracción ventricular.
Ecocardiograma Fetal.
Tipos de Arritmias Fetales
Podemos distinguir los siguientes tipos de arritmias fetales:
- Extrasístoles.
- Bradicardias: bloqueo AV, bradicardia sinusal.
- Taquicardias: taquicardia supraventricular, flutter auricular, fibrilación auricular, taquicardia ventricular y taquicardia sinusal.
Las extrasístoles son la alteración del ritmo cardiaco más frecuente (entre el 40-y el 77%), y se deben a la despolarización espontánea de un marcapasos, normalmente auricular, aunque también pueden tener su origen a nivel ventricular o incluso en la unión AV. Suelen estar relacionadas con la inmadurez cardiaca fetal por lo que se resolverán de forma espontánea en la mayoría de los casos.
Dentro de los ritmos lentos o bradicardias distinguimos el bloqueo AV, caracterizado por una frecuencia ventricular inferior a 100lpm, y la bradicardia sinusal, frecuencia cardiaca fetal inferior a 90lpm. Dentro de los bloqueos distinguimos tres grados: bloqueo de primer grado, en el que se produce un alargamiento del intervalo PR; bloqueo de segundo grado, ocurre cuando ocasionalmente no se conduce un impulso auricular; bloqueo de tercer grado, en el cual existe una disociación entre la frecuencia auricular y ventricular, dificultando el llenado ventricular. La bradicardia sinusal es poco frecuente y a menudo se relaciona con situaciones de hipoxia fetal.
La taquicardia fetal se define como una frecuencia cardiaca mayor a 180-200lpm. La taquiarritmia más frecuente es la taquicardia supraventricular, representando entre el 64-80%. Se define como una frecuencia cardiaca fetal entre 200-300lpm rítmica, es decir, con una conducción AV 1:1. Se produce en un 90% por fenómenos de reentrada y en un 10% el responsable es un foco de estimulación ectópica auricular. Puede aparecer de forma continua o episódica, dando lugar a casos en los que no existe compromiso hemodinámico, y a otros en los que produce una disfunción ventricular e hidrops fetal. Esto dependerá de la duración de la taquicardia y no del ritmo.
El flutter auricular se caracteriza por una frecuencia de contracción auricular de 400-500lpm acompañado de un grado variable de bloqueo AV (2:1;3:1;4:1) con una frecuencia ventricular de 200-300lpm. La fibrilación auricular es muy rara en el feto, y consiste en frecuencias de contracción auricular de 700lpm con contracción ventricular irregular, en general inferior a 200lpm. Ambas patologías se producen por impulsos eléctricos circulares dentro de la propia aurícula, y se asocian en un elevado porcentaje a hidrops fetal y cardiopatías estructurales.
La taquicardia ventricular es muy infrecuente en el feto y se caracteriza por ritmos rápidos de 200lpm, existiendo una completa disociación entre la contracción auricular y ventricular. Se produce por un circuito de reentrada en el miocardio ventricular, el cual presenta una alteración de base (fibrosis o cicatriz).
La taquicardia sinusal tiene características similares a un ritmo sinusal, es decir, presenta una conducción AV: 1:1, pero es un ritmo más rápido, por lo general a 180-20lpm. Las causas pueden ser fiebre materna, infección intrauterina, compromiso fetal e incluso hipertiroidismo tanto materno como fetal.
Manejo y Tratamiento de la Taquicardia Supraventricular (TSV)
Arritmias, mujer y embarazo
El manejo depende de la condición fetal y la edad gestacional, y deberán decidir que hacer en cada caso tanto el obstetra como el pediatra. No se han llevado a cabo ensayos clínicos controlados en los que basar las recomendaciones del manejo de la taquicardia supraventricular fetal. Podemos distinguir 3 opciones: conducta expectante, finalización de la gestación y tratamiento del neonato, o terapia fetal intraútero a través de la administración materna de las drogas (trasplacentárea) o bien a través de la inyección directa en el feto.
- Conducta expectante: En algunos casos, la taquicardia supraventricular puede desaparecer en el curso de una o 2 semanas de forma espontánea, por lo que nos podríamos plantear un manejo expectante en casos de taquicardia sin afectación hemodinámica fetal, con un control riguroso ecográfico para detectar la posible aparición de hidrops.
- Finalización de la gestación y tratamiento del neonato: Ante un feto viable, es decir de más de 34 semanas con madurez fetal, que no responden al tratamiento, la mejor opción es finalizar la gestación, y tratar directamente al neonato.
- Terapia fetal intraútero: Antes de haber conseguido la madurez pulmonar, cuando se detecta por ecografía la existencia de hidropesía fetal, es mas aconsejable el tratamiento intraútero para estabilizar la función cardiaca, que finalizar la gestacion y tratar al RN, debido a que estos neonatos hidrópicos tienen altas tasas de morbilidad y mortalidad.
La primera opción de tratamiento es la terapia transplacentaria, a menos que exista alguna contraindicación inusual a dar el medicamento a la madre. Muchos medicamentos pueden ser utilizados para tratar la SVT, en lo que difieren es en sus efectos secundarios y su capacidad de atravesar la placenta. En general, todos tienen una menor tasa de éxito en los fetos con hidropesía, probablemente debido a la menor transferencia transplacentaria.
La digoxina es el fármaco de elección inicial, ya sea por vía oral o por vía intravenosa a la madre o, si no tiene éxito, a través de la inyección fetal directa (por vía intramuscular o intravenosa).
Normalmente es necesario usar dosis más altas de digoxina en mujeres embarazadas debido a los incrementos en el volumen de sangre y las tasas de filtración glomerular asociada con el embarazo. Como se ha señalado, cuando el feto está hidrópico, las dosis deben ser aún mayores. La dosis materna se valora de acuerdo con la respuesta fetal, con una estrecha vigilancia para evitar la toxicidad. La respuesta al tratamiento se puede obtener después de varios días.
Si la condición del feto no está mejorando o está empeorando a pesar de los niveles de digoxina adecuado materna (1 a 2ng/ml), el uso de otros medicamentos deben ser considerados. Algunos abogan por añadir un segundo fármaco, mientras que otros sugieren la interrupción de la digoxina cuando se inicia la segunda droga. Diferentes instituciones han publicado datos de un solo centro basados en su propia experiencia, con el uso de tratamientos de segunda línea en los fetos con hidropesía, incluyendo sotalol, flecainida y amiodarona.
Otras Opciones de Tratamiento
- Cardioversión eléctrica: La cardioversión eléctrica es una estrategia de tratamiento adecuada y segura en todas las etapas del embarazo, aunque tiene un riesgo teórico de inicio de parto pretérmino en etapas avanzadas. Esta intervención se considera la terapia de elección en las pacientes con inestabilidad hemodinámica, mientras que puede ser una alternativa electiva en arritmias sin respuesta a terapia médica.
- Ablación con catéter: Es una estrategia muy efectiva para el tratamiento de las arritmias y está recomendada en guías de manejo de arritmias supraventriculares y ventriculares. Sin embargo, en lo que respecta a pacientes embarazadas hay pocos estudios, y suele no usarse debido al riesgo de radiación por los rayos x empleados en la fluoroscopia.
Tabla resumen de fármacos utilizados en el tratamiento de la taquicardia supraventricular fetal:
| Fármaco | Vía de administración | Consideraciones |
|---|---|---|
| Digoxina | Oral, intravenosa, inyección fetal directa | Fármaco de elección inicial, puede requerir dosis más altas en embarazadas y fetos con hidropesía. |
| Sotalol | Oral (materna) | Considerado como segunda línea en fetos con hidropesía. |
| Flecainida | Oral (materna) | Considerado como segunda línea en fetos con hidropesía. |
| Amiodarona | Oral (materna) | Considerado como segunda línea en fetos con hidropesía. |