El síndrome de transfusión feto-materna es una complicación que puede ocurrir durante el embarazo y requiere de atención médica inmediata. Sin embargo, cuando los médicos no siguen los protocolos adecuados y no brindan una atención médica de calidad, el resultado puede ser una negligencia médica por causar graves daños a la madre y al feto.
A continuación, vamos a explicar con todo detalle información útil y práctica para detectar una negligencia por síndrome de transfusión feto-materna.
Para llegar a la conclusión de que ha habido una negligencia médica, es necesario conocer de qué trata el síndrome de transfusión feto-materna. Se trata, pues, de una patología infradiagnosticada debido a su difícil diagnóstico y la falta de acuerdo en su definición.
Por lo general, la transfusión feto-materna ocurre cuando los eritrocitos fetales pasan a la circulación materna. Esto origina una amplia variedad de manifestaciones clínicas para el feto y la madre. De acuerdo con los datos del Hospital Universitario Doctor Peset de Valencia, la transfusión feto-materna causa el 4.1 % de las muertes fetales intrauterinas, ocasionando además el 0.04 % de las muertes neonatales y lesiones neurológicas graves.
El síndrome de transfusión fetal (STFF) es una complicación que puede aparecer como consecuencia de un embarazo múltiple. Este trastorno está caracterizado por el paso de sangre de un feto a otro de forma desequilibrada. En concreto, el feto que pasa la sangre recibe el nombre de donante; mientras que el feto que recibe la sangre será el receptor.La incidencia del STFF es de alrededor un 10-15% de las gestaciones monocoriales, es decir, aquellos embarazos gemelares donde solo hay una única placenta compartida.
El síndrome de transfusión feto-fetal (STFF) es una complicación que se presenta en un 10-15% de las gestaciones gemelares monocoriales biamnióticas. Es una afección exclusiva de este tipo de gemelaridad y se caracteriza por la presencia de anastomosis arteriovenosas cuyo flujo unidireccional no está equilibrado por otras conexiones vasculares y, por consiguiente, se produce la secuencia oligoamnios-hidramnios. La afección fetal es debida a una hipovolemia del gemelo donante y a una hipervolemia del gemelo receptor
La incidencia de embarazos múltiples se ha incrementado en la última década (32 de cada 1,000 embarazos corresponden a un embarazo gemelar). El síndrome de transfusión feto-feto (STFF) se define como el paso de sangre desde un feto al otro a través de una comunicación arteriovenosa en un embarazo gemelar monocigótico-monoamniótico (8%), y en menor proporción en los monocoriales biamnióticos (2%).
De los embarazos múltiples el 30% son monocigotos, el 70% monocoriales biamnióticos y menos del 1% monocoriales monoamnióticos. Hay complicaciones específicas de la placentación gemelar, como el STFF, restricción de crecimiento selectivo y perfusión arterial reversa. El STFF afecta del 10% al 20% de los embarazos múltiples monocoriales, de los cuales de 5.5% a 17% son severos.
Representación esquemática del síndrome de transfusión feto-fetal
Causas de la negligencia médica durante el síndrome de transfusión feto-materna
Hay muchas causas que contribuyen a que se produzca una negligencia médica de este tipo. Algunas de las más comunes pueden incluir lo siguiente:
- Falta de monitoreo adecuado: Si los médicos no monitorean adecuadamente a la madre y al feto durante el embarazo, pueden presentarse signos de complicaciones graves como la transfusión feto-materna.
- Falta de información al paciente: Es importante que los médicos informen a la madre sobre los riesgos del síndrome durante el embarazo. Si no lo hacen, la madre puede no tomar las medidas necesarias.
Tratamientos para evitar el síndrome de transfusión feto-materna
Existen algunos tratamientos para el síndrome de transfusión feto-materna, pero dependen de la gravedad del caso. Algunos de estos son los siguientes:
- Amniocentesis: este es un procedimiento en el que se extrae una muestra de líquido amniótico para examinar el estado de los fetos.
- Reducción fetal: en algunos casos, puede ser necesario reducir el número de fetos en el útero para mejorar las probabilidades de supervivencia y evitar complicaciones adicionales.
- Cirugía fetal: en este procedimiento se realizan pequeñas incisiones en el abdomen de la madre y se insertan herramientas especiales para tratar a los fetos.
- Parto prematuro: en casos extremos, inducir el parto puede salvar la vida del feto.
Es importante destacar los únicos facultados para hacer este tipo de tratamientos son los profesionales que pertenecen a equipos médicos especializados. Además, es fundamental que los padres estén informados sobre los riesgos y los procedimiento que conlleva, y que se les brinde el apoyo profesional adecuado durante todo el proceso.
Síndrome de Transfusión Feto Fetal | PortalCLÍNIC
Prevención del síndrome de transfusión feto-materna
El síndrome de transfusión feto-materna se produce principalmente en embarazos gemelares monocoriónicos. No hay una forma específica de prevenir esta condición, pero se recomienda hacer ecografías periódicas durante el embarazo para detectar cualquier signo de transfusión feto-materna lo antes posible.
Además, es crucial que la madre reciba la atención prenatal adecuada y siga las recomendaciones de su médico para asegurarse de que el embarazo se desarrolle de manera saludable.
Casos de negligencia médica durante el síndrome de transfusión feto-materna en España
En España ocurrieron algunos casos de transfusión feto-materna que llegaron a los tribunales y han dado lugar a sentencias importantes.
Uno de los casos más destacados en la jurisprudencia española es el de una pareja de Barcelona. Ambos demandaron a un hospital por la negligencia ocurrida durante el tratamiento del síndrome de transfusión feto-materna.
A los padres se les informó sobre la posibilidad de que sus gemelos desarrollen el síndrome debido a que compartían la misma placenta. Sin embargo, cuando la madre presentó síntomas de la afección, no se le practicó una amniocentesis ni se inició el tratamiento adecuado. Esto ocasionó la muerte de uno de los gemelos y el otro sufrió graves secuelas.
La sentencia del caso estableció que el hospital incurrió en una negligencia médica. El motivo de esa decisión fue que el personal médico no realizó los procedimientos necesarios para detectar y tratar el síndrome, ocasionándoles a los padres un daño moral y material irreversible. Como consecuencia, el hospital fue condenado a indemnizar a la familia con 180.000 euros.
Este caso destaca la importancia de la detección y el tratamiento temprano del síndrome de transfusión feto-materna durante el embarazo. Además, evidencia la responsabilidad que tienen los profesionales de la salud a la hora de garantizar una atención adecuada a los pacientes.
Diagrama del síndrome de transfusión feto-fetal
Reclamar negligencia médica por síndrome de transfusión feto-materna
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Debido a que la comunicación se establece en etapas tempranas de la gestación, en ausencia de tratamiento se afectan ambos fetos, alcanzando mortalidad del 90%, y aun con tratamiento los resultados son reservados, pues se reporta la muerte de uno o ambos productos hasta en el 65% de las ocasiones; el gemelo más frecuentemente afectado es el donador con una mortalidad del 66%.
Con la clasificación de Quintero en el diagnóstico prenatal se estadifica el grado de severidad de la lesión, la misma que define el pronóstico de los pacientes y determina las diferentes estrategias de tratamiento, de las cuales la fotocoagulación selectiva y secuencial de vasos comunicantes es la de elección.
En cuanto a los productos, las alteraciones hormonales, hemodinámicas y bioquímicas los afectan en forma desigual; el gemelo donador presenta anemia, hipovolemia, oliguria, oligohidramnios o anhidramnios, restricción en el crecimiento intrauterino, redistribución de la circulación y alteraciones en el estudio doppler de la arteria umbilical, en tanto que el gemelo receptor desarrolla policitemia, hipervolemia, poliuria, polihidramnios, visceromegalias, cardiomegalia e insuficiencia cardiaca, hidrops hasta un 28% de los casos y alteración en el doppler del ducto venoso.
Es frecuente la secuencia anemia-policitemia (TAP); uno de los gemelos desarrolla anemia, mientras que el otro presenta poliglobulia (diferencia en Hb>5g/l). En estos casos hay transfusión continua de pequeños volúmenes de sangre a través de las anastomosis vasculares de muy pequeño diámetro a lo largo de la gestación, sin que se lleguen a presentar alteraciones hemodinámicas significativas en ninguno de los productos. Ocurre de forma espontánea en el 5% de los casos, y entre el 1-10% después de fotocoagulación.
La incidencia de falla renal es de 7% a 20%, se trata de un problema transitorio, donde existe secreción aumentada de renina y angiotensina que disminuyen la perfusión placentaria y renal causando oliguria, oligohidramnios y RCIU.
Las alteraciones hemodinámicas ocasionan cardiomiopatía hipertrófica en el gemelo donador, que se presenta en más del 40% de los pacientes. Las alteraciones cardiacas que cursan con insuficiencia cardiaca secundaria en el STFF pueden ocasionar hidrops en 10% a 15%, e incluso obstrucción del tracto de salida del ventrículo derecho por estenosis valvular o subvalvular pulmonar en hasta 4-11%. La hipertrofia biventricular se acompaña de disfunción sistólica del ventrículo derecho y diastólica biventricular. Estas alteraciones son transitorias y desaparecen durante la infancia.
En cuanto a las alteraciones neurológicas de 6% a 18% de los pacientes tratados con fotocoagulación las desarrollan, entre las que destacan hemorragia intraventricular y leucomalacia periventricular. Además, hasta el 8% de los sobrevivientes pueden desarrollar alteraciones cognitivas, conductuales, neurosensoriales e incluso parálisis cerebral que impactan de manera negativa en la calidad de vida a largo plazo.
Con el objetivo de conocer la evolución y desenlace de los embarazos y los productos afectados por STFF se realizó el presente estudio.
Se realizó un análisis retrospectivo con la información de los expedientes clínicos de los embarazos monocoriales-monoamnióticos (de las madres captadas en la unidad de medicina materno fetal y sus recién nacidos), que fueron tratados en el Instituto Nacional de Perinatología (INPer) de la Ciudad de México Distrito Federal, de enero de 1999 a julio del 2014. Los criterios de inclusión fueron: embarazo monocorial-monoamniótico con evidencia ultrasonográfica de transfusión feto-feto. Se excluyeron productos de los embarazos que aun habiendo recibido coagulación láser en el INPer se resolvieron fuera de la institución, y se eliminaron aquellos en los que no se encontró el expediente o estaba incompleto. Se realizó una base de datos con la información obtenida y el análisis descriptivo mediante el cálculo de porcentajes, medias y desviaciones estándar, además de emplear la prueba «t» de Student para realizar comparaciones entre variables cuantitativas y Chi cuadrado para las cualitativas, con el programa IBM SPSS Stadistics v. 20.
Durante el periodo de estudio se atendieron en la Unidad de Medicina Materno Fetal del INPer 55 embarazos múltiples monocoriales-monoamnióticos con un total 110 fetos, de ellos hubo 38 óbitos (34.5%) en 24 embarazos, en 10 gestaciones se perdió uno solo de los gemelos y en 14 embarazos se perdieron ambos productos. Cuarenta y ocho fetos nacieron vivos, de los cuales 41 sobrevivieron en la etapa perinatal y 7 fallecieron. De los restantes 24 casos, 20 fueron excluidos por desconocerse su desenlace final, ya que posteriormente a la fotocoagulación continuaron su atención en su lugar de origen (pacientes foráneas) y 4 que fueron eliminados debido a que sus expedientes estaban incompletos o no se encontraron.
Nacieron por cesárea 45 y 3 por parto vaginal; el 60.4% fue de sexo femenino. Las semanas de edad gestacional (SDG) al momento de la coagulación láser fueron 23.3 (±3.3) en los sobrevivientes vs 21.4 (±2.8) para los óbitos (p<0.001). Las SDG al nacimiento para los recién nacidos vivos 31.2 (±2.3) vs. 23.7 (±3.8) en los óbitos respectivamente (p<0.001). El periodo transcurrido entre la fotocoagulación y el nacimiento fue en promedio 56 (±3.8) días en los sobrevivientes vs. 14 (±1) en los óbitos (p<0.001). La sobrevida de acuerdo al estadio del STFF según la clasificación de Quintero al momento del tratamiento con fotocoagulación láser fue: etapa 1 (100%), 2 (83%), 3 (32.5%) y 4 (50%).
El peso promedio al nacimiento fue de 1,399.8g (±487g). Hubo necesidad de reanimación al nacer en 28 productos, de los cuales 16 (33%) requirieron ventilación con presión positiva y 12 intubación orotraqueal (25%); el resto -20 (41.6%)- solo requirieron pasos iniciales. La media del Apgar a los 5min fue 8. El 38% de los pacientes recibieron surfactante profiláctico y el 6% como rescate, el resto (56%) no ameritaron tratamiento. El apoyo ventilatorio fue necesario en el 65%, de los cuales el 30% fue sometido a ventilación mecánica, 10% a CPAP, 5% a ventilación nasofaríngea y 20% ameritó apoyo progresivo en forma mixta.
Se encontró una diferencia estadísticamente significativa entre los valores de hematocrito de los gemelos donadores (45±10.6) vs. receptores (48.9±11.2) (p<0.001).
Del total de pacientes 2 cursaron con hidropesía, 2 con enterocolitis necrosante y trombosis en las extremidades (superiores o inferiores en un paciente). La retinopatía del prematuro se observo en 7 casos, la displasia broncopulmonar en 6 y las alteraciones en el neurodesarrollo en 6 casos, de acuerdo a la escala de desarrollo infantil de Bayley.
Siete pacientes fallecieron; dentro de las causas de defunción 4 pacientes presentaron insuficiencia renal aguda, de ellos uno tenía hipoplasia renal bilateral. De los otros 3 casos uno tenía prematurez extrema, otro daño neurológico severo y otro choque séptico.
Se ha descrito que el STFF puede establecerse en diferentes etapas del embarazo, sin embargo, de acuerdo a los reportes de las sociedades internacionales de ginecología y obstetricia su severidad es inversamente proporcional a la edad gestacional al diagnóstico, esto es, existe mayor afección cuando el problema se inicia en etapas tempranas del embarazo. La clasificación de Quintero estadifica la severidad del STFF de forma antenatal y permite pronosticar la morbimortalidad de los pacientes; de acuerdo a ello, a mayor estadio mayor mortalidad, por lo que los productos más beneficiados son los que reciben tratamiento con fotocoagulación láser en los estadios iniciales.
Estos datos concuerdan con lo encontrado en nuestra población, pues las pérdidas gestacionales se presentaron en el grupo de pacientes que ameritaron tratamiento a edades gestacionales más tempranas (21.4±2.8 SDG vs. 23.3±3.3; p=0.000) y la sobrevida fue de hasta del 100% en los pacientes que al momento de la fotocoagulación se clasificaron como estadio i, disminuyendo al 83% para los pacientes del estadio ii, 32.5% en el estadio iii y 50% en el iv.
En relación con la morbilidad los pacientes que toleraron la fotocoagulación y nacieron vivos tuvieron una edad gestacional mayor (31.2±2.3 vs. 23.7±3.8 SDG; p=0.000) que los óbitos, pero todos fueron prematuros. Se ha descrito que el parto pretérmino se presenta en un 27% a 44% de los pacientes sometidos a fotocoagulación; en nuestra población el nacimiento se presentó en promedio a los 56 días postratamiento (8 semanas), lo que hace a los pacientes altamente susceptibles de desarrollar problemas inherentes a la prematurez, de los cuales el síndrome de dificultad respiratoria (SDR) constituye uno de los más importantes, pues además de ser la principal causa de mortalidad neonatal, las complicaciones derivadas de su tratamiento (surfactante y apoyo ventilatorio en cualquier modalidad) incrementan los costos de atención tanto neonatal como al egreso del hospital.
Estos datos concuerdan con lo observado en nuestra población, pues aun cuando la edad gestacional promedio a la que nacieron superó las 30 SDG, que de acuerdo a la literatura internacional actual es la población de mayor riesgo para síndrome de dificultad respiratoria, el 44% cumplió criterios para la aplicación de surfactante de manera profiláctica o de rescate, y el 65% ameritó tratamiento ventilatorio, y finalmente de ellos el 14.5% desarrollo displasia broncopulmonar. El segundo problema en orden de importancia por su implicación en la calidad de vida a largo plazo son las secuelas neurológicas; la literatura internacional reporta una incidencia del 6% al 12% para parálisis cerebral.
En la población estudiada ningún paciente desarrolló parálisis cerebral, sin embargo la incidencia encontrada para alteraciones del neurodesarrollo fue del 14.5% (6 pacientes). Cabe mencionar que el seguimiento solo se llevó a cabo en 5 pacientes a los 6 meses y en un caso hasta el primer año de vida, con evaluaciones mediante la escala de desarrollo infantil de Bayley. Las afecciones cardíacas en la mayoría de los estudios se reportan como reversibles entre los 6 y 12 meses de edad, y aunque son de los problemas más frecuentes en este tipo de pacientes.