La depresión durante el embarazo es una condición prevalente que puede afectar tanto a la madre como al feto. El tratamiento farmacológico, particularmente con antidepresivos y el embarazo, plantea dilemas clínicos debido al balance entre los posibles riesgos para el desarrollo fetal y los beneficios de mantener la estabilidad emocional materna. La depresión afecta en torno al 7-15% de las mujeres embarazadas.
La depresión y los trastornos depresivos constituyen un conjunto de condiciones que afectan el estado de ánimo, caracterizadas por una serie de conductas homogéneas que pueden describirse con términos comunes. Sin embargo, la definición precisa de "depresión" ha sido objeto de complejidad debido a sus múltiples usos en psiquiatría y psicología, así como a la diversidad de términos relacionados como "trastornos depresivos", "trastornos afectivos" o "alteraciones del humor". Esta variedad ha dificultado los aspectos nosográficos y la clasificación de estas condiciones.
Por ello, definir la depresión va más allá de la simple transcripción de definiciones de diccionarios convencionales, implicando un análisis más profundo de su historia, definición y clasificación en el contexto psiquiátrico. Desde un punto de vista histórico y nosológico, la depresión se ha abordado como un fenómeno complejo que abarca diferentes manifestaciones clínicas y subtipos, lo que ha llevado a clasificaciones específicas dentro de los trastornos depresivos.
Estos trastornos incluyen desde episodios depresivos mayores hasta formas más leves o crónicas, todos ellos con impacto significativo en la funcionalidad y calidad de vida de los pacientes. La depresión puede manifestarse con síntomas emocionales, cognitivos y físicos, y su reconocimiento y clasificación precisa es fundamental para su estudio y abordaje clínico. La depresión es un área de investigación activa debido a su alta prevalencia y su impacto en la salud pública.
Conceptualmente, la depresión se entiende como un trastorno del estado de ánimo que implica una alteración significativa en la regulación emocional, con repercusiones en el pensamiento, el comportamiento y las funciones fisiológicas. Su estudio abarca aspectos clínicos, epidemiológicos y neurobiológicos, y su clasificación se encuentra recogida en sistemas internacionales como el DSM-5 y la CIE-11, aunque estos no se detallan en los documentos consultados.
En resumen, la depresión y los trastornos depresivos son condiciones heterogéneas que requieren una definición y clasificación cuidadosas, considerando su complejidad histórica, clínica y nosológica. La comprensión de estos trastornos es esencial para la investigación y el desarrollo de estrategias terapéuticas, aunque la información aquí presentada es de carácter informativo y no sustituye la valoración profesional individualizada.
Prevalencia de la Depresión en Grupos Específicos
La epidemiología de la depresión y los trastornos depresivos es un tema de gran relevancia en psiquiatría, dado su impacto en la salud pública y en la calidad de vida de las personas afectadas. Se entiende por epidemiología el estudio de la distribución y determinantes de estas condiciones en diferentes poblaciones, lo cual permite identificar factores de riesgo, prevalencia y características clínicas asociadas.
En adultos mayores, la depresión presenta una prevalencia significativa. Por ejemplo, un estudio descriptivo transversal realizado en un área de salud con personas mayores de 60 años encontró una prevalencia del 36,1% de algún grado de depresión en una muestra de 319 ancianos. Se observó que la depresión es más frecuente en mujeres y que la pérdida del cónyuge es un factor precipitante importante. Además, se destacó que la participación en actividades sociales, como los círculos de abuelo, es baja tanto en deprimidos como en no deprimidos, lo que puede influir en el aislamiento social y el mantenimiento de los síntomas depresivos.
En una muestra geriátrica comunitaria de sujetos de 70 años o más, se determinó que la prevalencia de depresión fue del 9,11%. Este estudio también evidenció que la presencia de demencia y el deterioro cognitivo son factores de riesgo para la depresión, con tasas más elevadas de trastornos depresivos en pacientes con demencia o con deterioro cognitivo según el Mini Examen Cognoscitivo (MEC). No se encontraron diferencias significativas en la prevalencia de depresión entre distintos tipos de demencia ni en función de la gravedad de la misma, el sexo, el estado civil o la edad.
Por otro lado, la depresión está frecuentemente asociada a patologías médicas, presentando una mayor prevalencia en pacientes con enfermedades médicas que en la población general. Esta relación puede deberse a una génesis compartida, comorbilidad o como consecuencia emocional directa de la enfermedad médica. La depresión en estos casos suele estar asociada a una mayor sintomatología somática y complicaciones, lo que resalta la importancia de su reconocimiento y tratamiento en el contexto de enfermedades médicas.
Finalmente, en poblaciones con dependencia alcohólica, la comorbilidad con trastornos depresivos es relevante y afecta el curso y pronóstico de ambos trastornos. Estudios epidemiológicos y etiopatogénicos han documentado esta asociación, y se han desarrollado abordajes farmacológicos específicos para el tratamiento de la depresión en sujetos dependientes del alcohol, subrayando la complejidad y la necesidad de un manejo integrado.
En resumen, la depresión y los trastornos depresivos tienen una alta prevalencia en población general y especialmente en grupos vulnerables como adultos mayores, pacientes con demencia, enfermedades médicas y dependencia alcohólica. Los factores demográficos, sociales, cognitivos y médicos influyen en su aparición y evolución, lo que implica la necesidad de estrategias de detección y manejo adaptadas a cada contexto.
Tratamiento de la Depresión Durante el Embarazo
Respecto al manejo farmacológico de un episodio de depresión grave y ansiedad en una gestante, se ha realizado una nueva búsqueda y, tras la revisión de los documentos seleccionados, se concluye que se considera de elección el tratamiento con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), asociado a psicoterapia (terapia cognitivo-conductual [TCC] y terapia interpersonal [TIP]).
En la actualización de 2023 de la Guía de Práctica Clínica (GPC) sobre el manejo de la depresión incluida en Guiasalud encontramos que: Los antidepresivos tricíclicos (ATC), como la amitriptilina, la imipramina y la nortriptilina, se consideran seguros en el embarazo, pero tienen mayor letalidad en sobredosis que los ISRS.
En cuanto a los ISRS como grupo se indica que cuando se emplean a partir de la 20 semana de gestación podrían estar asociados con mayor riesgo de hipertensión pulmonar persistente en el recién nacido. Ningún ISRS es más o menos seguro que otro para usar durante el embarazo (con excepción de la paroxetina, que se ha asociado con un pequeño aumento de defectos cardíacos congénitos y se aconseja evitar durante el embarazo) pero la sertralina es considerada una buena opción por presentar una menor exposición en placenta; la fluoxetina es la que presenta los mayores datos de seguridad y podría ser la opción a elegir tras la sertralina.
La GPC sobre el tratamiento de condiciones de salud mental durante el embarazo y el posparto del American College of Obstetricians and Gynecologists incluye, entre sus recomendaciones las siguientes:
- Se recomienda la psicoterapia (TCC y TIP) como tratamiento de primera línea para la depresión perinatal de leve a moderada.
- En el resto de casos de depresión perinatal se recomienda farmacoterapia, siendo los ISRS la opción de primera línea. Sin embargo, los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN) son alternativas razonables. Se agrega que la farmacoterapia debería individualizarse según la respuesta previa al tratamiento (si corresponde). Si no hay antecedentes de farmacoterapia, sertralina o escitalopram son medicamentos de primera línea razonables.
- Se recomienda el uso de ISRS como psicofarmacoterapia de primera línea para la ansiedad perinatal. Los IRSN son alternativas razonables. La farmacoterapia debería individualizarse según la respuesta previa al tratamiento (si corresponde). Si no hay antecedentes de farmacoterapia, sertralina o escitalopram son medicamentos de primera línea razonables.
- Se recomienda evitar las benzodiazepinas o recetarlas con moderación como tratamiento para la ansiedad perinatal.
Otra GPC australiana sobre el manejo de los trastornos del estado de ánimo, respecto al embarazo se indica que, a la luz de los potenciales riesgos, la medicación antidepresiva debería reservarse para aquellas mujeres con depresión más grave o en las que el tratamiento psicológico ha sido ineficaz o no es adecuado.
Entre las recomendaciones que plantea destacamos:
- Las intervenciones psicológicas, en particular la TIP y la TCC, deberían ser la modalidad de tratamiento preferida para el trastorno depresivo mayor durante el embarazo y el posparto.
- Se debería realizar un cuidadoso análisis riesgo-beneficio al planificar el tratamiento farmacológico de un trastorno del estado de ánimo en una mujer embarazada: específicamente, los riesgos de daño al feto en desarrollo debido a la farmacoterapia deberían sopesarse con el daño potencial a la madre por no recibir el tratamiento farmacológico necesario para su trastorno del estado de ánimo.
- Para casos graves de trastorno depresivo durante el embarazo, se pueden probar medicamentos antidepresivos siendo de preferencia los ISRS, pero se deberían evitar la paroxetina, la fluoxetina y la venlafaxina siempre que sea posible.
- Se debería considerar la TEC para casos refractarios de trastornos del estado de ánimo graves durante el embarazo.
- Los bebés expuestos a antidepresivos, estabilizadores del estado de ánimo y antipsicóticos durante el embarazo deberían ser observados durante los primeros tres días posparto para detectar cualquier efecto adverso conocido.
En toda gestante con síntomas depresivos (independientemente de la gravedad de estos) se recomienda asociar tratamiento con psicoterapia.
En mujeres embarazadas con depresión grave, se sugieren los medicamentos antidepresivos como tratamiento inicial en lugar de la psicoterapia. Sin embargo, la psicoterapia es una alternativa razonable en pacientes con antecedentes de mala respuesta a múltiples antidepresivos, o si los pacientes rechazan la farmacoterapia después de sopesar los riesgos. Añade que en estos casos el uso de psicoterapia es apropiado siempre que el síndrome depresivo no incluya ideación suicida o deterioro evidente de la función.
Las pacientes embarazadas con depresión grave que fueron tratadas exitosamente con antidepresivos antes del embarazo generalmente deberían recibir el mismo medicamento durante el embarazo. En el caso de pacientes que no han sido tratadas con antidepresivos en el pasado, se sugieren los ISRS como tratamiento inicial, en lugar de otros antidepresivos. El autor manifiesta seleccionar normalmente sertralina y que citalopram y escitalopram son alternativas razonables.
En pacientes embarazadas que no responden al tratamiento inicial con un ISRS se sugiere reafirmar el diagnóstico de la paciente y optimizar la dosis. Si la paciente sigue sin responder al tratamiento, se sugiere cambiar a un ISRS diferente, en lugar de usar otros antidepresivos.
En pacientes con depresión prenatal grave que no responden a múltiples ensayos con ISRS se sugiere cambiar a un IRSN, señalando el autor que normalmente utiliza venlafaxina dado que hay más experiencia de uso en pacientes embarazadas que con otros IRSN (aunque puede ser razonable utilizar duloxetina) Otras opciones de tratamiento para pacientes que no responden a ensayos secuenciales de ISRS y venlafaxina incluyen duloxetina, bupropión, mirtazapina, un ATC, estimulación magnética transcraneal repetitiva o TEC.
El autor del sumario destaca además que ante episodios depresivos que incluyen altos niveles de ansiedad, generalmente se prefiere la monoterapia con un fármaco antidepresivo a la combinación de un antidepresivo y una benzodiazepina pero que, no obstante, en ansiedad grave puede ser necesario usar una benzodiazepina al inicio del tratamiento, y luego suspenderla gradualmente una vez que el antidepresivo comienza a surtir efecto.
Entre los riesgos maternos del uso de antidepresivos durante el embarazo describe que los estudios de cohortes han informado un pequeño aumento del riesgo de preeclampsia, hemorragia posnatal y diabetes gestacional en mujeres que continúan tomando antidepresivos durante todo el embarazo.
Como riesgos maternos tras la interrupción del tratamiento con antidepresivos comenta que las mujeres que suspenden su antidepresivo tienen más probabilidades de sufrir una recaída de la depresión durante el embarazo y que la depresión en sí misma puede afectar negativamente el desarrollo fetal (p. ej., causando hiperactividad y frecuencia cardíaca fetal irregular), aumentar los niveles de cortisol de los bebés, afectar el temperamento infantil e influir en el comportamiento en la niñez tardía y la adolescencia.
Respecto a los efectos sobre el feto y el niño indica que existe cierta evidencia que sugiere un mayor riesgo de parto prematuro y bajo peso al nacer en bebés de madres tratadas con antidepresivos durante el embarazo. Pero que, sin embargo, también hay pruebas que sugieren un mayor riesgo de parto prematuro y bajo peso al nacer en mujeres con depresión no tratada.
Además, señala que una proporción sustancial de recién nacidos expuestos a antidepresivos en el útero hasta el momento del parto muestran al nacer irritabilidad transitoria y otros síntomas que recuerdan al síndrome de abstinencia neonatal y también que existe un pequeño aumento del riesgo de hipertensión pulmonar persistente en el recién nacido con el uso materno de ISRS e IRSN en cualquier trimestre (número necesario para dañar = 100).
Las mujeres que consumen inhibidores de la reabsorción de la serotonina (SSRIs) como Prozac y Celexa durante el embarazo tienen un riesgo ligeramente superior de que su bebé nazca con hipertensión pulmonar. Este estudio se basa en datos de más de un millón de nacimientos ocurridos en Dinamarca, Bélgica, Islandia, Noruega y Suecia entre 1996 y 2007. Entre las madres había 11.000 que habían consumido medicamentos SSRIs al final del embarazo y unas 17.000 durante las fases tempranas del embarazo.
Entre los bebés de las 11.000 mujeres que consumieron SSRIs durante fases avanzadas del embarazo, 33 bebés (0,2%) nacieron con hipertensión pulmonar; entre las 17.000 que consumieron SSRIs durante las primeras fases del embarazo 32 presentaron esa dolencia; y entre las 54.000 con problemas mentales que no consumieron SSRIs hubo 114 que dieron luz a bebés con hipertensión pulmonar.
Veinte de los niños autistas (6,7%) habían sido supuestamente expuestos a SSRIs durante el embarazo, comparado con 50 (3,3%) de los niños no expuestos. Aproximadamente el 12% de las madres de niños autistas habían sido diagnosticadas con depresión u otros problema de salud mental.
Según Croen et al, aproximadamente un 2% de los casos de autismo ocurridos a finales de los 1990s podrían atribuirse a los SSRIs, pero esta proporción podría haber aumentado al aumentar el consumo de SSRIs durante el embarazo (El primer SSRI no se comercializó hasta 1987). Estos resultados tienen que confirmarse con otros estudios de mayor tamaño.
Muchos de los niños expuestos a SSRIs no desarrollaron autismo. Los expertos dicen que este hallazgo no debe disuadir a las mujeres de tomar antidepresivos cuando los necesitan, pues la depresión no tratada tiene sus propios riesgos, incluyendo problemas de crecimiento del bebé y nacimiento prematuro.
Sin embargo la FDA ha clasificado la seguridad de los SSRIs durante el embarazo en el grupo C. Los medicamentos incluidos en esta categoría son aquellos que en estudios con animales se han vinculado a la aparición de defectos de nacimiento, y cuya seguridad en humanos no se ha podido comprobar por falta de estudios.
La depresión no tratada durante el embarazo se ha asociado con parto prematuro, bajo peso al nacer y preeclampsia. Por tanto, el uso de antidepresivos y embarazo implica un balance complejo entre riesgos potenciales y beneficios sustanciales. La depresión materna no tratada representa un riesgo significativo tanto para la madre como para el hijo.
La decisión de mantener o iniciar un tratamiento con antidepresivos y el embarazo es uno de los momentos más complejos para una paciente. Entendemos que el miedo a los efectos secundarios es una preocupación válida; por eso, el manejo de antidepresivos y embarazo en nuestro hospital se realiza bajo un protocolo de decisión compartida. Informamos de forma transparente sobre el síndrome de adaptación neonatal o los riesgos absolutos (que suelen ser muy bajos), priorizando siempre el bienestar de la unidad madre-hijo.
Un estudio de cohortes que acaba de publicarse en JAMA Pediatrics se aportan evidencias de un posible riesgo de trastorno del espectro autista (TEA) en niños expuestos al uso de antidepresivos durante la gestación. Se partió de los datos de recién nacidos registrados en la Québec Pregnancy/Children Cohort entre 1998 y 2009. La cohorte de estudio la constituyeron 145.456 niños nacidos vivos a término y de embarazos simples, de los cuales 1.054 niños (0.7%) fueron diagnosticados de TEA; la incidencia fue superior en niños que en niñas (4:1).
Se evaluó el riesgo de TEA respecto al uso de antidepresivos durante el embarazo según el trimestre de exposición y considerando la historia de depresión materna. Ajustando por factores de confusión, el uso de antidepresivos durante el segundo y/o tercer trimestre de embarazo se asoció con un aumento del riesgo de TEA (31 niños expuestos; HRa 1,87 (IC95% 1,15-3,04). En concreto, se observó una asociación estadísticamente significativa para los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) (22 niños expuestos; HRa 2,17 (IC 95% 1,20-3,93).
Los autores consideran que se necesitan investigaciones adicionales para evaluar específicamente la asociación entre la exposición a diferentes clases y dosis de antidepresivos durante el embarazo y el riesgo de TEA.
El uso de antidepresivos se relaciona con un mayor riesgo de trastorno del espectro autista (TEA) en los futuros niños, especialmente, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, frecuentemente prescritos para los trastornos de ansiedad o trastornos obsesivo-compulsivos.
Riesgo de tomar antidepresivos durante el embarazo y la lactancia
Del 6 al 10% de las mujeres embarazadas recibe tratamiento para la depresión. La prevalencia del autismo entre los niños ha aumentado de 4 de cada 10.000 niños en 1966 a 100 de cada 10.000 en la actualidad.
Un estudio reciente publicado en Biological Psychiatry refuerza la evidencia a favor de que son las propias alteraciones psiquiátricas de la madre las que aumentan el riesgo de desarrollar un Trastorno del Espectro Autista (TEA) u otro trastorno del neurodesarrollo en la descendencia y no el uso de fármacos antidepresivos durante el embarazo.
Por lo general, los fármacos son considerados un tipo de tratamiento seguro, no obstante, el efecto que los fármacos antidepresivos pueden tener sobre el desarrollo del feto sigue siendo una fuente de preocupación.
El objetivo de este estudio publicado en la revista Biological Psychiatry es aclarar las dudas que plantean estudios anteriores, en los que se describen vínculos entre el uso de ISRS y el TEA, ya que la literatura existente sostiene que el TEA está asociado con vías serotoninérgicas interrumpidas. La investigación, liderada por la Dra. Jennifer Ames, se realizó a partir de los datos recopilados en el Estudio para explorar el desarrollo temprano (SEED), el cual contiene información sobre el desarrollo de miles de niños/as nacidos entre los años 2003 y 2011 en EE. UU.
El análisis de los datos del estudio SEED se hizo a partir de tres grupos: uno compuesto por niños/as con TEA (1.367 niños/as), otro formado por niños/as con RD (1.750 niños/as) y otro con 1.671 niños/as sanos/as. En los resultados se pudo observar que un tercio de las madres presentaban alguna enfermedad psiquiátrica antes o durante el embarazo, del mismo modo que aproximadamente el 25% de ellas tomó ISRS u otros fármacos antidepresivos.
Se halló que el riesgo de desarrollar TEA o RD se duplicó en los hijos de madres con un trastorno psiquiátrico en comparación con las que no lo tenían.
El primero de los estudios analizó la posible relación entre la toma de antidepresivos durante la gestación y el riesgo de trastorno del espectro autista TEA del neonato. Del 7,9 por ciento de los casos en los que la madre consumió antidepresivos, se diagnosticó un trastorno del espectro autista (TEA) al 2 por ciento de los niños.
"Aunque no se puede descartar una relación causal, la asociación apreciada por estudios anteriores podría deberse a otros factores", explica Simone N.
| Recomendación | Nivel de Evidencia |
|---|---|
| Psicoterapia (TCC y TIP) como primera línea para depresión perinatal leve a moderada | Fuerte, calidad moderada |
| ISRS como primera línea para farmacoterapia en depresión perinatal | Fuerte, calidad baja |
| Sertralina o escitalopram como primera línea si no hay antecedentes de farmacoterapia | Fuerte, calidad baja |