Los beneficios de la lactancia materna para el lactante y la madre, su familia, el sistema sanitario y la sociedad están bien documentados. Cada vez más mujeres amamantan y durante más tiempo. Más del 90% de ellas toman medicamentos durante el periodo de lactancia y el temor a efectos secundarios en el lactante es causa frecuente de supresión de la lactancia.
Desaconsejar la lactancia debe basarse en el principio científico del riesgo comprobado que un fármaco tenga en la salud del lactante o de la madre y no en información no referenciada o en prejuicios clínicos. En la práctica, son muy pocos los fármacos que contraindican la lactancia. Los profesionales sanitarios, con conocimientos básicos de farmacocinética y utilizando buenas guías, podemos asesorar adecuadamente a mujeres que lactan y que deben tomar medicamentos o realizarse exploraciones complementarias.
A continuación, se exponen esos conocimientos y los recursos disponibles.
Fármacos y Leche Materna: Datos Teóricos Farmacocinéticos
Para que una sustancia tomada por la madre pueda afectar al lactante o a la lactancia, debe interferir con la producción láctea o llegar a la leche a partir del plasma sanguíneo materno.
Medicamentos que Disminuyen la Producción Láctea
Algunos medicamentos pueden disminuir la producción láctea por inhibición de la prolactina, como los alcaloides del ergot, estrógenos, anticolinérgicos (antiespasmódicos o antihistamínicos de primera generación), el uso prolongado de diuréticos, especialmente tiazídicos, el abuso de seudoefedrina, gonadotropinas, antiparkinsonianos precursores de la dopamina y prostaglandinas en la primera semana posparto.
Los medicamentos alcanzan el torrente circulatorio de la madre generalmente a partir de absorción intestinal o por inyección parenteral. Esto no sucede con medicamentos de uso tópico. Aplicados sobre la piel, la mayoría de las sustancias alcanzan niveles pequeños en la dermis y el tejido celular subcutáneo, pero insignificantes o nulos en plasma sanguíneo. Medicamentos de aplicación ótica no tiene absorción sistémica y muy escasa los de aplicación oftálmica. Muchos fármacos de administración parenteral y algunas de administración oral no se absorben en el intestino, como es el caso de muchos antiácidos, laxantes y antiparasitarios.
Los medicamentos inhalados para tratamiento de asma y rinitis (broncodilatadores y corticoides) tienen una absorción sistémica no significativa. Tras la llegada a plasma, muchos medicamentos sufren una metabolización hepática y solo un porcentaje de lo administrado acaba llegando realmente a plasma; es lo que se conoce como biodisponibilidad del medicamento.
Paso de Medicamentos a la Leche Materna
Una vez en el plasma, las diversas moléculas pueden atravesar el epitelio alveolar mamario, ya sea a través de las células cúbicas, o entre las mismas, y llegar a la leche. Este paso depende, en gran medida, del peso molecular, de la fijación a proteínas plasmáticas, de la liposolubilidad, del pH y grado de ionización y del volumen de distribución de la sustancia en cuestión. Moléculas con pesos moleculares menores de 200 daltons atraviesan bien el epitelio alveolar. A partir de 500 daltons empiezan a tener problemas. Por encima de 1.000 daltons se considera prácticamente imposible que puedan llegar a leche.
Las moléculas que tienen una elevada fijación a proteínas plasmáticas, superior al 85-90%, tienen dificultades para llegar a leche.El aumento de la ionización y la menor liposolubilidad consecuente de las sustancias ácidas en un plasma discretamente menos ácido (pH 7,4) que la leche (pH 7,1-7,2) dificulta su paso a leche porque las barreras celulares son más permeables a formas no ionizadas más liposolubles. Finalmente, volúmenes de distribución elevados se acompañan de menor paso a leche.
Cuando el lactante toma leche en la que hay una determinada cantidad del fármaco tomado por la madre, debe aún absorberlo en su intestino para que llegue a su circulación. Las sustancias de índole proteica (algunas hormonas, inmunoglobulinas, vacunas, etc.) y ciertos medicamentos que precisan recubrimiento entérico para absorberse, como el omeprazol, cuando llegan a la leche de la madre, carecen de él y son destruidos en el estómago del lactante.
Los medicamentos con forma única de administración parenteral lo son por tener biodisponibilidad oral nula; es el caso de los aminoglucósidos, por ejemplo, que como mucho provocarán disbacteriosis intestinal sin pasar a sangre del lactante. Ciertos antibacterianos, como las tetraciclinas y las quinolonas, llegan a la leche en cantidad pequeña y que deja de ser significativa al quelarse con el calcio de la leche y no ser absorbidos por el lactante.
Muchos medicamentos que llegan a leche no solo lo hacen en cantidad pequeña, poco o nada significativa clínicamente, sino que además sus efectos secundarios son mínimos. Si son de uso habitual en Pediatría y, mejor aún, en lactantes pequeños o Neonatología, no causarán problema por recibirlos a dosis subterapéuticas a través de la leche de la madre.
Fármacos y Leche Materna: Datos Conocidos
Cuando hay publicaciones que informan de la cantidad excretada en leche materna de un medicamento, podemos saber la dosis que recibe un lactante que toma esa leche teniendo en cuenta la concentración del fármaco en leche materna y asumiendo una ingestión diaria de 150ml de leche por kilogramo de peso corporal. Así, multiplicando los miligramos de una sustancia que hay en cada mililitro de leche materna por 150, obtendremos la dosis en mg/kg/día que recibe el lactante.
Se considera seguro cuando la dosis recibida es inferior al 10% de la dosis habitual recomendada para ese medicamento. Si el medicamento no es de uso pediátrico, la comparación se hace con la dosis habitual materna ajustada en mg/kg/día asumiendo un peso medio materno de 60kg.
Fórmula para calcular la dosis relativa infantil (RID):
Consideraciones Farmacocinéticas y de Metabolismo
Diversos factores matizan los datos expuestos hasta ahora. El periodo neonatal y la prematuridad implican mayor riesgo por la peor capacidad de metabolización hepática y el menor aclaramiento renal propio de este periodo. No es lo mismo un lactante pequeño, que depende exclusivamente de la leche de su madre, que uno mayor con diversificación alimentaria. Determinadas anomalías metabólicas (déficit de glucosa 6PD, madres que metabolicen de forma rápida la codeína) pueden hacer que un medicamento tenga más riesgo de causar problemas. Es de menos riesgo la utilización puntual o aguda de una medicación que su uso crónico. Son preferibles los medicamentos de vida media corta.
Laxantes y Lactancia
Tras revisar la bibliografía no se ha encontrado información sobre la contraindicación expresa sobre la utilización en mujeres lactantes de alguno de los laxantes orales autorizados en España. La utilización de uno u otro agente laxante se establece básicamente en función de su capacidad para ser absorbido por el tracto gastro-intestinal y por tanto la posibilidad de que pase a la leche materna. En base a esta consideración, en la situación clínica de que sea preciso utilizar uno de estos fármacos durante la lactancia, los documentos coinciden en que serían de elección los laxantes formadores de masa debido a que no se absorben.
La Guía de Prescripción Terapéutica de la Agencia española de medicamentos y productos sanitarios clasifica a los laxantes orales autorizados en España para el tratamiento del estreñimiento en:
- Laxantes formadores de masa: goma esterculia, Ispágula, metilcelulosa.
- Laxantes estimulantes: bisacodilo, docusato sódico, picosulfato sódico, sen, casantranol y otros estimulantes (cáscara sagrada, aceite de ricino, fenolftaleína).
- Reblandecedores fecales: parafina líquida.
- Laxantes osmóticos: lactitol, lactulosa, sales de magnesio (hidróxido de magnesio, sulfato de magnesio, fosfato de magnesio), polietilenglicol y sales de sodio (sulfato de sodio. El fosfato de sodio, dibásico o monobásico, se utiliza en forma de soluciones para la limpieza del intestino antes de la cirugía de colon, colonoscopia o exploración radiológica, no como tratamiento para el estreñimiento).
Una guía de práctica clínica de Prodigy sobre el estreñimiento, revisa el tratamiento de esta afección durante la lactancia materna y se comenta que la intervención de primera línea para prevenir o tratar el estreñimiento durante la lactancia debería ser adoptar medidas dietéticas oportunas, incluyendo una ingesta adecuada de líquidos (8-10 vasos de líquido al día). También se considera útil realizar ejercicio leve o moderado de forma regular. En cuanto a los laxantes, se indica que sólo se deberían utilizar si las medidas dietéticas fallan.
Esta guía remite a un documento de consenso del National Health Service de Reino Unido en el que se informa de los fármacos compatibles con la lactancia. Respecto a los laxantes se indica que son de elección las sustancias no absorbibles en el tracto gastro-intestinal o con escasa absorción como por ejemplo los laxantes formadores de masa, los reblandecedores fecales o los agentes osmóticos. Si estas medidas fallan se considera aceptables el uso de sen (laxante estimulante) en dosis moderadas y durante un período corto.
En nuestro entorno contamos con la página web que ofrece el Servicio de Pediatría del Hospital de Denia de la Conselleria de Sanitat de la Generalitat Valenciana destinada a solventar las dudas de la población general y sanitaria sobre el consumo de medicamentos, plantas y tóxicos durante la lactancia materna. Esta página clasifica los laxantes de uso vía oral en tres niveles de riesgo (Nivel de riesgo 0: sustancias consideradas seguras durante la lactancia; Nivel de riesgo 1: Sustancias bastantes seguras durante la lactancia; y Nivel de riesgo 2: laxantes pocos seguros para los cuales se ofrece una alternativa de uso) y comenta que en general, los más seguros son los laxantes formadores de masa, osmóticos, emolientes o lubricantes y que es fundamental una dieta equilibrada, rica en fibra, mucho líquido y deporte:
- Nivel de riesgo 0: Docusato, cáscara de Ispágula, lactulosa, fosfato de magnesio, aceite mineral de parafina, polietilenglicol, derivados sen y fosfato de sodio (monobásico o dibásico).
- Nivel de riesgo 1: Bisacodilo, agua carabaña, casantranol y picosulfato sódico.
- Nivel de riesgo 2: Fenolftaleina y aceite de ricino (aceite de castor). Se ofrece como alternativa la utilización de lactulosa, docusato o aceite mineral de parafina.
Por último, una monografía sobre medicamentos y lactancia publicada en 2001 por la Escuela Andaluza de Salud Pública, también hacía referencia a los laxantes compatibles con la lactancia materna y consideraba:
- Clasificados dentro de una categoría A (medicamentos que no han mostrado riesgos para el lactante, por lo que en principio podrían administrarse a la madre durante la lactancia): bisacodilo, cáscara sagrada, y derivados sen.
El Estreñimiento en el Bebé Lactante
El estreñimiento en el bebé lactante es una de las dudas más frecuentes durante los primeros meses de vida. Al nacer, el sistema digestivo de tu bebé es todavía inmaduro, por lo que su tránsito intestinal es muy diferente al de los niños y adultos. Además, cada bebé es único: la frecuencia y el aspecto de las deposiciones pueden variar mucho de uno a otro. Por eso, para reconocer el estreñimiento en un bebé, no debemos fijarnos tanto en cuántas veces hace caca, sino en cómo son sus heces y si le provocan molestias.
La primera deposición del recién nacido se llama meconio y aparecerá en las primeras 24 horas de vida. A partir de ese momento, las deposiciones irán cambiando según su alimentación. El estreñimiento implica heces duras y secas, molestia o dolor al evacuar y, a veces, fisuras (grietas). En lactancia materna exclusiva, es habitual que haya pocas deposiciones sin que exista estreñimiento real.
A medida que tu bebé crece, es normal que disminuya la frecuencia de las deposiciones. Este cambio puede llevarte a pensar, de forma equivocada, que existe estreñimiento en el bebé lactante. Sin embargo, aunque lleve varios días sin hacer deposición, si tu bebé no está molesto, se alimenta con normalidad y cuando evacúa las heces son blandas, no se considera estreñimiento.
Causas del Falso Estreñimiento
- Falso estreñimiento: el intestino de tu bebé madura y es capaz de absorber casi todo el alimento que ingiere, generando muy poco residuo que expulsar. Por eso hace menos deposiciones, aunque su ritmo intestinal sea completamente normal.
- Descoordinación temporal entre el movimiento del intestino y el control del esfínter. Al nacer, los bebés tienen el reflejo gastrocólico, que hace que el intestino se active cada vez que comen para dejar espacio al nuevo alimento. Al principio este proceso es totalmente involuntario, ya que el bebé no sabe controlar ni el movimiento intestinal ni la apertura del esfínter. Entre la segunda y la octava semana, empieza a experimentar ese control, pero todavía no sabe coordinarlo bien. Esto puede hacer que se ponga rojo o parezca incómodo, lo que puede confundirse con síntomas de estreñimiento en el bebé.
Características de las Heces Normales en Bebés Lactantes
Suelen ser blandas o semilíquidas, amarillas o mostaza, con grumitos y olor suave.
Consejos para Aliviar el Estreñimiento en Bebés
- Ofrece el pecho a demanda.
- No uses supositorios o estimulaciones rectales de forma habitual: pueden irritar y generar dependencia.
- A partir de los 6 meses, ofrece agua y prioriza frutas y verduras ricas en fibra.
Ejercicios para el buen agarre
Recomendaciones Adicionales
Una intervención de primera línea para prevenir o tratar el estreñimiento durante la lactancia debería ser adoptar medidas dietéticas oportunas, incluyendo una ingesta adecuada de líquidos (8-10 vasos de líquido al día). También se considera útil realizar ejercicio leve o moderado de forma regular. En cuanto a los laxantes, se indica que sólo se deberían utilizar si las medidas dietéticas fallan.
Cuándo Acudir al Pediatra
Consulta con un profesional si:
- Tu bebé tiene menos de dos evacuaciones a la semana.
- Presenta heces con sangre.
- Baja de peso o pierde el apetito.
- El problema persiste durante más de dos semanas.
Consejos para Prevenir el Estreñimiento
- Introduce la fruta y verdura de forma progresiva.
- Aumenta poco a poco el consumo de cereales integrales.
- Evita abusar de arroz, plátano o zanahoria cruda si tu bebé tiene tendencia al estreñimiento.
- Asegúrate de que esté activo y en movimiento.
Exploraciones Radiológicas y Lactancia
Las radiografías, tomografías computarizadas y resonancias magnéticas, con o sin contrastes (contrastes yodados o compuestos de gadolinio), son compatibles con la lactancia. Las exploraciones con contraste radiactivos (gammagrafías) obligan a suspender la lactancia durante el tiempo que dure el radionúclido en el cuerpo de la madre y su periodo de semidesintegración, extrayendo la leche para desecharla. Es aconsejable acumular reservas de leche extraída previamente para administrarla al bebé durante ese periodo.
Dónde Consultar
Aunque algunos laboratorios farmacéuticos están haciendo un esfuerzo para informar verazmente sobre la compatibilidad de medicamentos en la lactancia, en sus fichas técnicas, en especial desde las últimas recomendaciones de la Food and Drug Administration, aún no es la tónica habitual.
Normalmente, ni el prospecto ni la ficha técnica ni el Vademecum nos van a ser de utilidad. Podemos obtener información fidedigna de 3 maneras:
- En la página PubMed de la US National Library of Medicine (www.pubmed.com) con la estrategia de búsqueda (breastfeeding or breast feeding or milk or lactation or colostrum or prolactin) and fármaco, siendo fármaco el nombre en inglés del fármaco a investigar. Obtendremos los resúmenes y eventualmente el texto completo de las publicaciones que hay acerca de ese medicamento en relación con la lactancia materna.
- En esta página, basada en trabajos publicados, obtenemos directamente una ficha con la clasificación de riesgo del fármaco consultado, junto con un comentario-resumen breve de la bibliografía al respecto, el grupo terapéutico del fármaco, sus marcas más habituales, las alternativas más seguras posibles, los datos farmacocinéticos disponibles (peso molecular, porcentaje de fijación a proteínas plasmáticas, índice leche/plasma, volumen de distribución, tiempo máximo, semivida de eliminación, dosis teórica recibida y relativa respecto a madre o habitual pediátrica) y el listado de referencias bibliográficas con acceso al resumen o texto completo.
Se trata de una página en español (con versión inglesa también), que permite una consulta rápida y que ofrece la posibilidad de profundizar, valorando la farmacocinética y leyendo la bibliografía.