El término "diagnóstico prenatal" abarca todas las acciones diagnósticas destinadas a detectar un "defecto congénito" durante el embarazo. Se entiende por tal cualquier anomalía del desarrollo morfológico, estructural, funcional o molecular presente al nacer, ya sea externa o interna, familiar o esporádica, hereditaria o no, única o múltiple.
El diagnóstico prenatal tiene como finalidad detectar con la mayor precocidad posible un defecto congénito o bien establecer la ausencia del mismo, ya que la confirmación de la normalidad contribuye a reducir la ansiedad materna durante el resto de la gestación.
Alrededor del 3% de los recién nacidos vivos presentan algún tipo de anomalía, pero esta cifra se incrementa hasta el 4-7% al año de vida. De acuerdo con la causa subyacente, se distinguen:
- Enfermedades hereditarias mendelianas o monogénicas, presentes en el 1-1,5% de nacidos y responsables de alrededor del 25% de las anomalías.
- Enfermedades multifactoriales, en las que hay participación combinada de factores genéticos y ambientales.
- Malformaciones por efecto ambiental teratogénico en las que participan distintos factores (fármacos, infecciones, tóxicos ambientales, radiaciones ionizantes).
- Anomalías cromosómicas, reconocibles en alrededor del 0,5-0,7% de los fetos y responsables del 12-14% de los defectos congénitos.
Los progresos recientes en las técnicas de análisis citogenético, en los procedimientos obstétricos y en las técnicas ecográficas, han permitido la identificación de anomalías cromosómicas susceptibles de causar retraso mental antes de que éste se manifieste.
Selección de la Población de Alto Riesgo
Dado el coste económico de las técnicas de diagnóstico prenatal y el hecho de que algunas llevan implícito un riesgo de pérdida fetal (técnicas invasivas), no es posible universalizar su uso. De ahí la necesidad de establecer criterios para efectuar una selección de la «población de riesgo».
- Constituyen grupo de riesgo de enfermedades hereditarias todas aquellas gestantes cuyos antecedentes familiares hacen pensar en una herencia autosómica o ligada al sexo.
- El grupo de riesgo para las malformaciones congénitas lo constituyen el 100% de las mujeres embarazadas, dado el carácter primordialmente esporádico de dichas malformaciones.
- El grupo de alto riesgo de presentar cromosomopatías está constituido por aquellas gestantes que tengan:
- Factores de riesgo preconcepcionales: hijo previo con cromosomopatía documentada, progenitor portador de una anomalía cromosómica, edad materna ≥ 40 años.
- Factores de riesgo intragestacionales: sospecha de la existencia de una cromosomopatía fetal a partir de la aplicación de un programa de cribado prenatal de alteraciones cromosómicas fetales.
Estas gestantes de riesgo deberían ser valoradas en una consulta especializada.
Cribado Prenatal de Alteraciones Cromosómicas Fetales
Dentro de este apartado es conveniente distinguir las aneuploidías fetales más comunes, para las que en la actualidad se dispone de métodos efectivos de cribado que combinan información clínica, bioquímica y ecográfica de cada gestante de aquellas alteraciones cromosómicas en las que dicho cribado solo se basa en la información proporcionada por la ecografía junto a datos clínicos de la embarazada.
Cribado prenatal de las aneuploidías fetales más comunes
Aquí se incluyen las trisomías de los pares 21, 18 y 13. En el ámbito de la detección de las cromosomopatías fetales, la trisomía 21 o síndrome de Down ha sido uno de los objetivos prioritarios por tratarse de la aneuploidía más frecuente en recién nacidos vivos y la causa más frecuente de retardo mental severo. En la actualidad, se observa un incremento de su prevalencia a causa, fundamentalmente, del incremento de la edad de las gestantes (aproximadamente un 1,8%).
Dada la estrecha relación existente entre cromosomopatía fetal y edad materna, esta se ha empleado como criterio para la selección de las gestantes candidatas a una técnica invasiva y, de hecho, hasta hace poco tiempo ha sido el método más empleado, ofreciéndose generalmente una técnica invasiva cuando la gestante tenía una edad ≥ 35 años.
Se acepta generalmente que un cribado poblacional debe tener como mínimo una tasa de detección del 75%, con una tasa de falsos positivos del 5%. Este es el motivo por el cual se recomienda no realizar el cribado únicamente por edad.
En la actualidad se recomienda utilizar nuevos métodos de cribado que calculen el riesgo de síndrome de Down teniendo en cuenta no solo la edad de la gestante, sino también las características fenotípicas ecográficas del feto (marcadores ecográficos) y los marcadores bioquímicos de cromosomopatía en sangre materna. La evidencia científica destaca la necesidad de combinar técnicas ecográficas y técnicas bioquímicas para conseguir los mejores resultados.
Estos programas de cribado permiten un cálculo del riesgo de síndrome de Down específico para cada gestante en función de los valores obtenidos para dichos marcadores. Con ello se establecen gestaciones de alto o de bajo riesgo de presentar trisomía 21. En los casos de alto riesgo, es potestad de la gestante decidir si desea o no realizarse una técnica invasiva para el diagnóstico.
Marcadores ecográficos
El mejor marcador ecográfico de las aneuploidías fetales más comunes, y en especial del síndrome de Down, es, sin duda, la translucencia nucal (TN), o grosor de la zona econegativa de la nuca del feto. El incremento del grosor de la TN, medida entre las semanas 11 y 14, se correlaciona con la presencia de aneuploidías y fundamentalmente con la trisomía 21.
La valoración de la TN debe ser realizada por un ecografista suficientemente entrenado o adecuadamente supervisado. El ecógrafo utilizado deberá ser de gama medio-alta y deberá disponer de «cine-loop» para poder recuperar imágenes previas y poder tomar las medidas con precisión. El tiempo de exploración asignado en la programación deberá ser de alrededor de 15 min.
Los fetos afectados de trisomía 13 (síndrome de Patau) y trisomía 18 (síndrome de Edwards) también suelen presentar un incremento de la TN y, por lo tanto, esta también se utiliza como marcador para estas cromosomopatías.
Asimismo, es recomendable que la ecografía del i trimestre incluya una primera valoración morfológica básica del embrión que incluya cabeza, tronco y extremidades, a pesar de que la ecografía de las 20 semanas siga siendo la ecografía básica para el cribado de las anomalías morfológicas fetales.
Es importante recordar que las gestaciones con una TN > al percentil 99 o superior a 3,5mm que presenten un cariotipo normal son susceptibles de la realización de una ecografía morfológica precoz que incluya una valoración cardíaca. También debería realizarse una revaloración exhaustiva de la anatomía fetal a las 20 semanas, con eventual medición del grosor nucal.
Marcadores bioquímicos
Los marcadores bioquímicos son proteínas detectadas en la sangre materna y cuyo aumento o disminución, según el marcador, se correlaciona con la presencia de trisomía 21, motivo por el que son muy útiles en el establecimiento de un índice de riesgo de síndrome de Down.
Según la edad gestacional en la que presentan su mejor tasa de detección, se distinguen 2 tipos de marcadores bioquímicos: del i y del ii trimestre.
- Son marcadores bioquímicos del i trimestre:
- Fracción ß libre de la gonadotropina coriónica (fß-HCG), que está elevada en la trisomía 21.
- Proteína plasmática asociada al embarazo (PAPP-A), que está disminuida en la trisomía 21.
- Son marcadores bioquímicos del ii trimestre:
- Alfafetoproteína (AFP), disminuida en la trisomía 21.
- fß-HCG, aumentada en la trisomía 21.
- Estriol no conjugado (uE3), disminuido en la trisomía 21.
- Inhibina A, aumentada en la trisomía 21.
La estimación del riesgo de que una gestante sea portadora de un feto con trisomía 21 se lleva a cabo una vez se han determinado los marcadores bioquímicos mediante un programa (software) específico, al que se añaden los marcadores ecográficos cuando se realiza en el i trimestre.
El cálculo del riesgo se basa en la modificación del riesgo «a priori» de una determinada trisomía definido por la edad materna, así como las ratios de verosimilitud (likelihood ratios) derivadas de los valores de los marcadores empleados, obteniéndose un riesgo «a posteriori».
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Test Prenatal No Invasivo (TPNI)
El test prenatal no invasivo, también conocido como examen de detección prenatal no invasivo, es un método de detección de ciertas anomalías cromosómicas en el feto. Es un método fiable, rápido y preciso con una sensibilidad global del 99% para la detección de Síndrome de Down, Edwards y Patau.
Durante el test prenatal no invasivo, se extrae ADN de la madre y del feto a partir de una muestra de sangre materna, y se examina para detectar un aumento del riesgo de que el bebé presente determinados problemas cromosómicos, como el síndrome de Down, la trisomía 13 y la trisomía 18. Este examen de detección también puede brindar información sobre el sexo del feto.
El test prenatal no invasivo se recomienda para las mujeres que tienen un embarazo de al menos 10 semanas y que cuentan con un asesoramiento adecuado respecto de las opciones, los beneficios y las limitaciones de los análisis para la detección de enfermedades del primer y segundo trimestre y las pruebas de diagnóstico. El análisis para detección de ADN fetal libre está disponible para todas las embarazadas.
Inicialmente, la gran mayoría de TPNIs que se realizaban en España se centraban exclusivamente en el análisis de los síndromes de Down, Edwards y Patau (también conocidos como trisomías del cromosoma 21, 18 y 13, respectivamente), y a los asociados a los cromosomas sexuales, ya que se trata de las anomalías cromosómicas más prevalentes que afectan a un cromosoma entero y permiten que un embarazo llegue a término. Más recientemente, se han empezado a analizar las trisomías que afectan al resto de los cromosomas.
Existen 2 test prenatales no invasivos que principalmente se solicitan dependen de las anomalías que se analizan:
- ANEUPLOIDIAS CR. 13, 18, 21, X , Y: Este test incluye el estudio de las siguientes aneuploidias fetales:
- Síndrome de Down (trisomía 21), és la más frecuente.
- Trisomía 18 o Síndrome de Edwards, presenta un elevado índice de aborto espontáneo.
- Trisomía 13 o síndrome de Patau, está relacionado con un índice elevado de aborto espontáneo.
- Alteraciones en el número de cromosomas sexuales:
- Síndrome de Turner (45,X), ausencia de un cromosoma X en mujeres.
- Síndrome de Klinefelter (47,XXY), presencia de una copia extra del cromosoma X en hombres.
- ANEUPLOIDIAS CR. 13, 18, 21, X , Y + TODOS CROM + MICRODELECIONES: Este test ofrece adicionalmente el análisis de alteraciones poco frecuentes y pequeñas (microdeleciones) en los cromosomas, así como aneuploidias en todos los cromosomas.
Los resultados del test de ANEUPLOIDIAS CR. 13, 18, 21, X , Y se entregan en 7 días laborables. Los resultados del test de ANEUPLOIDIAS CR. 13, 18, 21, X , Y + TODOS CROM + MICRODELECIONES se entregan 15 días laborables.
Un resultado “negativo” o de “bajo riesgo” en la prueba significa que es muy poco probable que el feto tenga una de las trisomías que se puede detectar. La mayoría de las pruebas de cribado evalúan el riesgo para el síndrome de Down (trisomía 21), síndrome de Edwards (trisomía 18) o síndrome de Patau (trisomía 13). En ocasiones también se estudian los cromosomas sexuales (X e Y) y ciertos síndromes de microdeleción.
Es importante tener en cuenta que el ADN fetal en sangre materna es una prueba de cribado y no de diagnóstico, por lo que es posible que el bebé tenga una alteración cromosómica aunque el resultado sea de riesgo bajo (falso negativo). Además, esta prueba no evalúa todos los cromosomas y no detecta muchas alteraciones causadas por cambios pequeños en el ADN. Esto significa que pueden estar presentes otras enfermedades cromosómicas o genéticas y no ser detectadas por esta prueba.
Un resultado de ADN fetal en sangre materna “positivo” o de “alto riesgo” significa que el feto presenta un elevado riesgo de tener una anomalía cromosómica. Sin embargo, aunque la capacidad de la prueba de detectar el síndrome de Down es bastante buena, no es lo suficientemente buena para identificar las alteraciones de otros cromosomas como el 18, el 13 o el X. Es importante también tener en cuenta que se trata de una prueba de cribado y no de diagnóstico, por lo que es posible que el bebé no tenga la alteración detectada (falso positivo).
Existen diversos tipos de pruebas de cribado prenatal no invasivo. Los profesionales sanitarios deben ofrecer el asesoramiento genético antes de la realización de la prueba y después de la obtención de los resultados.
La cantidad y variedad de anomalías cromosómicas detectables prenatalmente pone en evidencia el potencial del diagnóstico prenatal en la prevención del retraso mental.
Tabla de Precios (Referencia)
| Prueba | Precio (aproximado) |
|---|---|
| Aneuploidías CR. 13, 18, 21, X , Y | 415,00€ |