La prueba de ADN fetal en sangre materna, también conocida como cribado prenatal no invasivo (CPNI), es una herramienta valiosa para evaluar el riesgo de ciertas anomalías cromosómicas en el feto. Este artículo proporciona una visión completa de esta prueba, desde su fundamento hasta su interpretación.
¿Qué es el ADN Fetal en Sangre Materna?
El ADN fetal en sangre materna (cffDNA, por sus siglas en inglés) es un tipo de material genético que se libera en la circulación sanguínea de la madre durante el embarazo. Este ADN proviene de la placenta y suele reflejar la conformación genética del feto en desarrollo. La tecnología empleada en esta prueba detecta los defectos cromosómicos en el ADN de la placenta una vez purificado a partir de la sangre de la madre, y se puede realizar a partir de la 10ª semana de embarazo.
El test prenatal no invasivo (TPNI) es una prueba diagnóstica que permite analizar el ADN del feto encontrado en una muestra de sangre materna. Su finalidad es predecir el riesgo que presenta el bebé de tener ciertas anomalías cromosómicas, como el síndrome de Down o el síndrome de Edwards, pero con la ventaja de no ser una prueba invasiva que ponga en peligro el embarazo.
Entre el 4 y el 10% del ADN libre que se encuentra en el plasma sanguíneo de la mujer embarazada es procedente del feto, probablemente de origen placentario. Éste es procedente de la apoptosis (muerte celular programada) de las células del feto y desaparecerá unas pocas horas después del parto.
Este programa está dentro del “Protocolo de seguimiento del embarazo en Cataluña” y evalúa el riesgo de aneuploidías de los cromosomas 21, 18 y 13 en muestras de sangre materna.
¿Cuándo y Cómo se Realiza la Prueba?
El cribado prenatal no invasivo se puede realizar a partir de la décima semana de gestación. Las muestras obtenidas antes de este momento se suelen rechazar, por lo que es importante saber que el embarazo se encuentra al menos en su décima semana.
Para poder llevar a cabo la prueba es necesario obtener al menos un 4% de ADN libre fetal. Aquellas muestras que presenten menor cantidad no podrán ser analizadas y no obtendrán resultado. Esto ocurre en el 3% de las muestras. En estos casos se repetirá la prueba sin coste adicional.
Para realizar la prueba es conveniente una ecografía, a fin de confirmar la fecha exacta de embarazo y descartar posibles anomalías que modifiquen la indicación del test, y una visita con alguno de nuestros médicos del Servicio de Medicina Fetal, en caso de que no controles tu embarazo en nuestro centro.
La determinación se realiza a partir de una muestra de sangre venosa del brazo de la madre. Para esta prueba no se necesita ninguna preparación especial. La mujer no requiere estar en ayunas.
¿Qué Anomalías Detecta el CPNI?
El cribado prenatal no invasivo puede detectar:
- La presencia de un cromosoma de más (trisomía) como las causantes de:
- Síndrome de Down (trisomía 21): es la trisomía más común de las que se buscan con la prueba del ADN fetal en la sangre materna. Aunque todos los pacientes con esta patología comparten ciertas características, la gravedad de los síntomas es muy variable.
- Síndrome de Edwards (trisomía 18) y síndrome de Patau (trisomía 13): son menos frecuentes y más graves, y normalmente los bebés no suelen superar el primer año de vida.
- Alteraciones de los cromosomas sexuales: por una parte esta prueba permite conocer el sexo del bebé, pero también detectar las alteraciones de los cromosomas sexuales, como el síndrome de Turner, el síndrome de Klinefelter y el síndrome triple X (XXX).
- Síndromes de microdeleción: aunque su cribado no está recomendado por las guías clínicas, algunos laboratorios pueden detectar estos síndromes, que son enfermedades causadas por la desaparición de pequeñas fracciones de ADN en ciertos cromosomas. Cuando falta una porción de un cromosoma, el desarrollo del bebé se puede ver afectado y causar una serie de características, signos y síntomas típicos de cada síndrome de microdeleción. Excepto el síndrome de DiGeorge (también llamado delección 22q11.2), se trata de enfermedades raras y la capacidad de detección de esta prueba no se conoce con exactitud.
Actualmente, existen dos tipos de test prenatal no invasivo en el mercado: el básico y el avanzado o ampliado. Este último permite analizar un mayor número de cromosomas.
El test de ADN fetal básico analiza las alteraciones cromosómicas más frecuentes en la población:
- Síndrome de Down (trisomía 21)
- Síndrome de Edwards (trisomía 18)
- Síndrome de Patau (trisomía 13)
- Aneuploidias en los cromosomas sexuales: síndrome de Turner (monosomías X0), síndrome de Klinefelter (trisomía XXY), etc.
Además de estas anomalías cromosómicas, también es posible detectar el sexo del futuro bebé.
En cuanto al test prenatal no invasivo avanzado o ampliado, además de las alteraciones citadas, éste también identifica mutaciones relacionadas con las siguientes enfermedades:
- Síndrome DiGeorge
- Síndrome Deleción 1p36
- Síndrome de Angelman
- Síndrome de Prader-Willi
- Síndrome de Maullido de gato
- Síndrome de Wolf-Hirschhorn
En concreto, estos tests de ADN fetal sirven para analizar las trisomías más comunes y las alteraciones numéricas de los cromosomas sexuales. En algunos casos también detectan otras anomalías cromosómicas como deleciones.
Ventajas y Limitaciones del CPNI
Ventajas
- Diagnóstico precoz: a partir de la semana 10 de embarazo ya puede realizarse el test con total fiabilidad.
- Sencillez y comodidad: solamente es necesaria una muestra de sangre de la madre obtenida como en un análisis rutinario.
- Rapidez: los resultados pueden obtenerse entre 3 y 15 días en función de la prueba y el laboratorio donde se realice.
- Seguridad: no existe ningún riesgo para la madre ni para el feto.
- Precisión: su tasa de detección es superior al 99%, en comparación al 90% del triple screening. Además, su índice de falsos positivos es inferior al 0,1%, mientras que el del triple screening es del 5%.
Al tener una precisión del 99% quiere decir que el test de ADN fetal en sangre materna es mucho más fiable que el cribado combinado del primer trimestre, lo cual permite reducir el número de amniocentesis innecesarias.
La prueba del ADN fetal es una técnica sencilla, cómoda, rápida, segura y precisa.
- Es segura porque se trata de una prueba no invasiva, de allí que también se la conozca con el nombre de test prenatal no invasivo. Tan sólo se requiere la toma de una muestra de sangre de la madre. Por el contrario, las pruebas invasivas como la amniocentesis (una punción para tomar una muestra de líquido amniótico) o la biopsia de corion (una prueba para recoger una muestra de la membrana que rodea la placenta) suponen un riesgo para el feto, y tienen un 1% de riesgo de aborto.
- Es sencilla y cómoda porque sólo requiere la toma de una muestra de sangre.
- Es precisa porque detecta con una sensibilidad y especificidad por encima del 99,9% las trisomías más comunes (Down, Patau y Edwards). Estos valores son superiores a los que puede ofrecer el cribado combinado del primer trimestre, cuya tasa de detección es inferior (aprox. 80%) y tasa de falsos positivos (es decir aquellos fetos que según el test son de alto riesgo cuando en realidad no existe cromosopatía) se sitúa en torno al 5%.
Limitaciones
- Aunque detecta las alteraciones cromosómicas más frecuentes, el test de ADN fetal en sangre materna no sirve para detectar cualquier anomalía genética. Todavía tiene una capacidad diagnóstica limitada.
- Tampoco puede detectar las malformaciones fetales y, por tanto, no sustituye a la ecografía morfológica.
- Su precisión es muy elevada, pero sigue siendo una prueba de cribado. En caso de obtener un resultado positivo, éste siempre será confirmado con una amniocentesis o biopsia corial.
- Su precio. El test prenatal no invasivo es caro y actualmente no se encuentra cubierto por la Seguridad Social.
- Existe un riesgo mayor al 5% de no obtener resultados en pacientes obesas.
- En caso de embarazo gemelar, no es válido para analizar los cromosomas sexuales.
No detecta todas las enfermedades cromosómicas o genéticas. Es decir, un resultado negativo o de bajo riesgo (no detección de anomalía cromosómica) no garantiza que el feto no esté afectado por otro defecto genético que no analiza la prueba. En caso de que existan resultados (generalmente ecográficos) que sugieran que el bebé puede tener un mayor riesgo de padecer otros defectos genéticos, es aconsejable la realización de una prueba invasiva (amniocentesis o biopsia de corion).
A pesar de su alta fiabilidad, es una prueba de cribado y no de diagnóstico.
Interpretación de los Resultados
Los resultados se pueden clasificar en “riesgo bajo” (negativo) o “riesgo alto” (positivo).
Un resultado “negativo” o de “bajo riesgo” en la prueba significa que es muy poco probable que el feto tenga una de las trisomías que se puede detectar. La mayoría de las pruebas de cribado evalúan el riesgo para el síndrome de Down (trisomía 21), síndrome de Edwards (trisomía 18) o síndrome de Patau (trisomía 13). En ocasiones también se estudian los cromosomas sexuales (X e Y) y ciertos síndromes de microdeleción. Es importante tener en cuenta que el ADN fetal en sangre materna es una prueba de cribado y no de diagnóstico, por lo que es posible que el bebé tenga una alteración cromosómica aunque el resultado sea de riesgo bajo (falso negativo). Además, esta prueba no evalúa todos los cromosomas y no detecta muchas alteraciones causadas por cambios pequeños en el ADN. Esto significa que pueden estar presentes otras enfermedades cromosómicas o genéticas y no ser detectadas por esta prueba.
Un resultado de ADN fetal en sangre materna “positivo” o de “alto riesgo” significa que el feto presenta un elevado riesgo de tener una anomalía cromosómica. Sin embargo, aunque la capacidad de la prueba de detectar el síndrome de Down es bastante buena, no es lo suficientemente buena como para identificar las alteraciones de otros cromosomas como el 18, el 13 o el X. Es importante también tener en cuenta que se trata de una prueba de cribado y no de diagnóstico, por lo que es posible que el bebé no tenga la alteración detectada (falso positivo). Para realizar el diagnóstico se pueden utilizar pruebas invasivas como la biopsia corial que obtiene tejido de la placenta entre las semanas 10 y 13 de gestación, o la amniocentesis que obtiene líquido amniótico a partir de la semana 16. En estas muestras se puede realizar un estudio de los cromosomas mediante un cariotipo o microarray para descartar o confirmar cualquier anomalía cromosómica.
En ocasiones, el resultado puede ser “indeterminado” cuando la cantidad de ADN fetal en la sangre materna es insuficiente. Existen diversos factores que afectan a esta medición, como la edad gestacional, la presencia de varios fetos (gemelos) o el peso de la madre. Las mujeres obesas suelen tener una concentración de ADN fetal en sangre más baja. El American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) y la Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) recomiendan que a las mujeres con un resultado “indeterminado” se les realice una biopsia corial o una amniocentesis en vez de repetir el cribado (excepto si la muestra se recogió por error antes de la 10ª semana). En las mujeres obesas estaría indicado el uso de otro tipo de cribado prenatal que esté menos afectado por el peso en vez del ADN fetal en la sangre materna.
El resultado se expresa en porcentaje de riesgo que oscila entre 0,01% y el 99%.
La comunicación de los resultados varía en función del laboratorio. Pueden informarse como positivos (detección de anomalía cromosómica) o negativos (no detección de anomalía cromosómica), como de alto o bajo riesgo de una anormalidad, o como una probabilidad.
Por norma general, la mayoría de los tests del ADN fetal proporcionan resultados sobre las trisomías 21 (Down), 18 (Edwards) o Patau (13) o aneuploidías de los cromosomas sexuales (síndrome de Turner, síndrome de Klinefelter, síndrome XYY y síndrome triple X).
- Bajo riesgo (o negativo): el riesgo de que el feto tenga alguna de las anomalías cromosómicas mencionadas es poco probable pero no queda excluido.
- Alto riesgo (o positivo): el riesgo de que el feto tenga alguna de las anomalías cromosómicas mencionadas es elevado, pero todavía no seguro. En este caso, el resultado debe ser confirmado mediante una prueba invasiva
- No concluyente: en algunos casos (entre el 1% y el 5%) la técnica no es capaz de proporcionar un resultado. La causa es que no puede diferenciar claramente entre el ADN materno y el fetal y por tanto no puede emitir un resultado fiable.
¿Cuándo se Recomienda el CPNI?
Cualquier mujer embarazada puede realizarse esta prueba no invasiva para conocer el estado de su bebé y seguir la gestación con mayor tranquilidad. No obstante, el test de ADN fetal en sangre materna está especialmente indicado en los siguientes casos:
- El cribado combinado del primer trimestre resulta en riesgo elevado de alteraciones cromosómicas.
- Existen antecedentes de embarazo previos con anomalías.
- El cariotipo de alguno de los progenitores está alterado.
- Resultados sospechosos en la ecografía de las 12 semanas.
Cualquier mujer que desee descartar las alteraciones cromosómicas más frecuentes en su bebé sin poner en riesgo su embarazo. No obstante, está especialmente indicado en los siguientes casos:
- Mujeres mayores de 35 años, ya que la edad de la madre es un factor a tener en cuenta en algunas anomalías cromosómicas como el síndrome de Down o el síndrome de Edwards.
- Mujeres con índice de riesgo elevado de desarrollo de anomalías cromosómicas tras el cribado del primer trimestre.
- Mujeres con embarazos anteriores con síndrome de Down o con detección de alteraciones sospechosas en las ecografías.
La prueba puede realizarse en embarazos únicos y gemelares (sólo suele poder analizar las trisomías 21, 18 y 23), en casos de gestación mediante técnicas de fecundación in vitro y reproducción asistida, incluida la donación de óvulos y las gestaciones gemelares.
En circunstancias ideales, el test de ADN fetal debería ser el método utilizado en todas las mujeres embarazadas. Sin embargo, su coste hace que a día de hoy no sea viable introducirlo en sanidad pública como cribado de primera línea.
En general, podríamos decir que este test sería especialmente recomendable en los siguientes grupos de mujeres:
- Embarazadas con cribado combinado del primer trimestre de alto riesgo (≥1/270).
- Embarazadas con embarazo previo con aneuploidías en los cromosomas 21,18 o 13.
- Embarazadas con edad ≥ 38 años.
La Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) considera que la realización del análisis de ADN fetal en sangre materna en pacientes que tuvieron riesgo medio-alto en el cribado combinado es coste-efectiva (eficiente) en comparación con la estrategia actual de realizar directamente una prueba diagnóstica invasiva, relegando esta a los casos en que el cribado de ADN fetal en sangre materna también resultase positivo. Sin embargo, ante un riesgo muy alto en el cribado neonatal, una translucencia nucal muy elevada o malformaciones ecográficas, la prueba de ADN fetal en sangre materna no estaría indicada y sigue siendo de elección la realización de una técnica invasiva para el diagnóstico genético.
Otras Opciones de Cribado Prenatal
Aparte de la prueba de ADN fetal en sangre materna, ¿qué otras opciones de cribado neonatal están disponibles?
- Cribado del primer trimestre del embarazo: incluye una ecografía para medir el grosor de la parte posterior del cuello del feto (translucencia nucal) y un análisis de sangre para medir la proteína A asociada al embarazo (PAPP-A) y la gonadotropina coriónica humana (hCG).
- Cribado del segundo trimestre del embarazo: incluye un análisis de sangre para medir la alfa-fetoproteína, gonadotropina coriónica humana y estriol conjugado (triple cribado). En ocasiones incluye también la inhibina A (cribado cuádruple).
- Cribado combinado: combina los resultados de las pruebas de cribado del primer y segundo trimestre.
Si alguna de estas pruebas de cribado son positivas y muestran un riesgo elevado de cromosomopatías, se recomienda una prueba diagnóstica como la biopsia corial o la amniocentesis. No se recomienda realizar varias pruebas de cribado, por lo que aunque muchas veces se ofrece el ADN fetal en sangre materna tras un cribado serológico positivo, el procedimiento recomendado es la utilización de una prueba diagnóstica invasiva.
Limitaciones y Consideraciones Adicionales
Existen algunos casos concretos en los que no es recomendable el estudio del ADN fetal, porque son situaciones que pueden alterar los resultados. Son las siguientes:
- Trasplante de órganos
- Transfusión sanguínea (realizada en los 3 meses previos al test)
- Tratamientos con células madre
- Aborto previo (en los 6 meses antes de la prueba)
- Pacientes oncológicas
- Tratamientos con heparina
- Gemelo evanescente
- Embarazadas con sobrepeso
- Ejercicio físico intenso poco antes de la prueba
Si la paciente ha realizado un tratamiento de reproducción asistida en el que se ha practicado una DGP, se han estudiado directamente los cromosomas fetales. Por este motivo, el estudio para el diagnóstico de aneuploidías con otro método no sería necesario.
Es muy importante valorar las pruebas disponibles en el contexto de cada paciente, y recibir asesoramiento genético por parte de un especialista antes y después de la realización de las pruebas de cribado y las pruebas diagnósticas.
Los profesionales sanitarios deben ofrecer el asesoramiento genético antes de la realización de la prueba y después de la obtención de los resultados. Si existen dudas acerca de la interpretación del resultado, se recomienda derivar a la paciente a un especialista.
Cualquier duda sobre la prueba más adecuada en cada caso concreto debería ser resuelta por el médico o solicitando asesoramiento genético.
Preguntas Frecuentes
¿Está indicada siempre la prueba de ADN fetal en sangre materna (cffDNA)?
Esta prueba es solo una de las opciones disponibles para el cribado de las cromosomopatías y en algunos casos no se realiza de forma rutinaria. Se puede comentar con el médico para tomar decisiones informadas. También es posible la derivación del paciente a un especialista en asesoramiento genético, para que reciba información acerca de las limitaciones y beneficios de este cribado y el significado de un resultado “positivo” o “negativo”.
¿Si se obtiene un resultado negativo de la prueba de cribado de ADN fetal en sangre materna, es necesario realizarla en los siguientes embarazos?
Las pruebas de cribado prenatal no invasivo deben realizarse en cada embarazo. Como el ADN que se analiza procede de la placenta del bebé, se debe evaluar de forma independiente en los distintos embarazos.
¿Cuánto tardan los resultados?
Los resultados suelen estar disponibles en menos de una semana, aunque cada laboratorio puede tener tiempos de respuesta diferentes, por lo que lo ideal es consultarlo directamente con ellos. Los resultados estarán disponibles al cabo de 2 semanas tras la extracción de sangre materna.
¿Esta prueba permite detectar defectos del tubo neural, como la espina bífida?
No. La prueba de ADN fetal en sangre materna no detecta los defectos del tubo neural o de la pared abdominal. El cribado para estas patologías se suele realizar mediante una ecografía en el segundo trimestre junto con un análisis de sangre para medir la alfa-fetoproteína.
¿Se puede saber el sexo del bebé con esta prueba?
Depende del tipo de prueba solicitada y del laboratorio que la realiza. Muchos laboratorios ofrecen el cribado de 5 cromosomas: 21, 18, 13, X e Y. En este caso, la prueba mostrará el sexo esperado del bebé, aunque hay que tener en cuenta los falsos positivos y falsos negativos de las pruebas de cribado. Si no se desea conocer el sexo del bebé, se puede notificar para que conste en la historia clínica y no se informe del mismo, salvo que exista alguna anomalía de los cromosomas sexuales.
¿Cuál es el precio del test prenatal no invasivo?
El coste del test prenatal no invasivo (TPNI) dependerá del número de alteraciones estudiadas. En el caso del TPNI básico donde se estudian las trisomías del cromosoma 21, 18 y 13, su precio ronda los 500-600 euros.
¿Cuándo hacer un test prenatal no invasivo?
El test prenatal no invasivo (TPNI) se lo puede realizar cualquier embarazada que lo desee, aunque generalmente se recomienda en aquellas en las que se ha obtenido un resultado de riesgo en el estudio del triple screening del primer trimestre. La sensibilidad obtenida para el análisis de las trisomías 21, 18 y 13 es superior al 99%.
Test de ADN fetal y test prenatal no invasivo, ¿es lo mismo?
Sí, como hemos mencionado anteriormente se trata de la misma prueba que recibe nombres diferentes.
¿Cubre la Seguridad Social este estudio?
En algunas comunidades autónomas, como por ejemplo Cataluña y Valencia, la Seguridad Social ofrece el test a embarazadas que cumplen determinados criterios.
¿Cubre el seguro privado la prueba del ADN fetal?
La mayoría de seguros privados cubren este test prenatal no invasivo a embarazadas que presentan un riesgo alto en el cribado ampliado del primer trimestre.