La hemorragia postparto (HPP) es una de las principales emergencias obstétricas y una causa importante de morbimortalidad materna a nivel mundial. La Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) y la Organización Mundial de la Salud (OMS) promueven activamente la prevención de la morbimortalidad materno-fetal secundaria a hemorragias postparto, elaborando guías de acción y protocolos de estudio de factores de riesgo basados en evidencia científica.
Según la OMS, en 2005 las hemorragias graves ocuparon el primer lugar dentro de las causas de mortalidad materna a nivel mundial, representando el 25% de las muertes maternas totales. La tasa de mortalidad materna por hemorragias postparto varía del 30% a más del 50% en diferentes países o comunidades.
Este artículo ofrece una revisión exhaustiva de la hemorragia postparto tardía (HPT), sus causas, diagnóstico y tratamiento, con el objetivo de proporcionar información valiosa para profesionales de la salud y mujeres en edad reproductiva.
Definición y Clasificación
La Hemorragia Postparto (HPP) se define clásicamente como una pérdida de sangre mayor a 500 ml en un parto por vía vaginal y mayor a 1.000 ml en partos por cesárea. Sin embargo, dado que es difícil la medición exacta del volumen de sangre perdido en dichos procedimientos y a que en general se tiende a subestimar, se define de mejor manera como aquella hemorragia de una cuantía tal, que produce compromiso hemodinámico de la paciente.
La HPP se clasifica en:
- Primaria: Es aquella que ocurre dentro de las primeras 24 horas postparto. Aproximadamente el 70% de las HPP inmediatas postparto obedecen a Inercia Uterina.
- Secundaria o Tardía: Es aquella que ocurre entre las 24 horas y las 12 semanas postparto. Las que ocurren posterior a las 6 semanas se relacionan con restos de productos de la concepción, infecciones o ambos.
Factores de Riesgo
Es importante conocer los factores de riesgo para identificar a las pacientes con mayor probabilidad de presentar un evento hemorrágico durante el embarazo, parto y postparto. Esto permite estar preparado ante la eventualidad de que ocurra dicho evento e incluso, en ciertas situaciones, implementar las herramientas diagnósticas que estén disponibles para llegar a un diagnóstico etiológico y así, en muchos casos, poder ofrecer un tratamiento que evite o disminuya al mínimo la probabilidad de que se produzca una hemorragia importante que comprometa tanto la vida de la madre como del feto.
Algunos de los factores de riesgo más importantes incluyen:
- Edad materna avanzada
- Enfermedades maternas crónicas (Hipertensión Arterial, Diabetes Mellitus, Lupus Eritematoso Sistémico, anemias crónicas)
- Exceso de líquido amniótico o polihidramnios
- Embarazo gemelar
- Legrado uterino previo
- Presencia de miomas uterinos
- Parto prolongado
Código rojo - Hemorragia Postparto | Dr. William Guerrero.
Etiologías: Aproximación Diagnóstica y Manejo
En el caso de sangrado genital en la segunda mitad del embarazo es importante primero, distinguir las causas ginecológicas de aquellas obstétricas propiamente tal.
Entre las causas obstétricas de sangrado existen aquellas que se presentan antes del parto, durante trabajo de parto y posterior a éste.
Una manera fácil de recordar las causas de HPP es utilizando la nemotecnia de las ”4T”:
- Tono (70%): Incluye la atonía o inercia uterina
- Trauma (19%): Incluye trauma uterino (rotura e inversión uterina) y laceraciones de cuello y vagina
- Tejidos (10%): Incluye retención de restos placentarios y coágulos y placentación anormal
- Trombina (1%): Incluye coagulopatías congénitas o adquiridas
I. Inercia Uterina
Es la incapacidad del útero de contraerse adecuadamente después del alumbramiento. Hay evidencia estadísticamente significativa de que el manejo activo de la tercera etapa del parto, incluso independientemente de qué especialista lo efectúe, (médico o matrona), reduce la HPP, la necesidad de transfusión y la cuantía del sangrado.
Este manejo activo consiste en el uso de:
- Uterotónicos: Administrados después del alumbramiento
- Occitocina (10 UI IV o 5 IM)
- Ergometrina o Metilergometrina (0.2mg IM). Contraindicada en pacientes cardiópatas, con preeclampsia, eclampsia o HTA
- Syntometrina (Occitocina 5 UI + Ergometrina 0.5ml por ampolla IM)
- Tracción controlada del cordón umbilical: Consiste en una tracción suave y mantenida del cordón umbilical manteniendo una compresión en el fondo uterino, que debe efectuarse durante la contracción uterina (ha mostrado ser más eficiente para prevenir HPP que su no uso).
- Masaje uterino post alumbramiento: Puede ser necesario y eficaz hasta dos horas post alumbramiento y hay que asegurarse de que no haya relajación del útero luego de detener los masajes.
- Vaciamiento vesical
En caso de persistir la HPP:
- Occitocina 20-40 UI por litro de suero fisiológico a 60 gotas por minuto
- Si el sangrado persiste a pesar del uso de Occitocina: Egometrina o Metilergromterina 0.2-0.5mg intramuscular lento y si persiste 0.2mg intramuscular cada 2 a 4 horas por máximo 5 dosis. No exceder 1mg en 24 horas por riesgo de crisis hipertensiva
- Syntometrina 1 ampolla IM (el uso endovenoso puede causar hipotensión brusca severa)
- Misoprostol 800μg rectal o sublingual
Si con el manejo farmacológico no se logra controlar la HPP, se debe:
- Efectuar compresión bimanual uterina (interna-externa)
- Compresión aórtica con control de pulso femoral
- Taponamiento intrauterino:
- Packing
- Balón intrauterino
- Embolización o colocación de balones intraarteriales (en arterias hipogástricas)
- Laparotomía:
- Ligadura hipogástrica
- Suturas compresivas (B-Lynch)
- Histerectomía obstétrica
II. Acretismo Placentario
Es la inserción y adherencia anormal de la placenta al tejido uterino. Se clasifica en:
- Placenta acreta: Placenta adherida firmemente a miometrio sin plano de clivaje
- Placenta increta: Placenta invade miometrio
- Placenta percreta: Placenta penetra hasta la serosa pudiendo comprometer órganos vecinos
Entre los factores de riesgo para desarrollar un Acretismo Placentario se encuentran:
- Riesgo moderado:
- Edad materna avanzada
- Multiparidad
- Riesgo alto:
- Cicatriz de cesárea anterior
- Placenta previa
- Riesgo muy alto:
- Coexistencia de cesárea previa y placenta previa anterior
El Acretismo Placentario es una patología que puede ser diagnosticada durante el embarazo y que debe ser buscada ante la existencia de los factores de riesgo antes mencionados. En el estudio por imágenes de la placenta es de primera línea el uso de ultrasonido (transabdominal o transvaginal) por su amplia disponibilidad, bajo costo, ausencia de radiación ionizante y la capacidad de evaluar la vascularización materno fetal mediante el uso de Doppler color y espectral.
Acretismo Placentario
Los signos ecográficos más sugerentes de Acretismo Placentario son:
- Pérdida de la homogeneidad placentaria reemplazada por espacios hipo o anecogénicos adyacentes al miometrio contiguo
- Pérdida de la interfase retroplacentaria
- Pérdida de la interfase entre serosa uterina y vejiga
El otro método diagnóstico importante durante el embarazo es la Resonancia Nuclear Magnética, ya que también es un examen seguro para la madre y el feto, que no emite radiación ionizante.
Una vez efectuado el diagnóstico de Acretismo Placentario, se debe informar adecuadamente a la paciente que la conducta a seguir es la histerectomía obstétrica, debiendo durante lo que resta del embarazo lograr las mejores condiciones nutricionales y hematológicas de la paciente, manteniendo control estricto de su gestación con reposo relativo y abstinencia sexual.
Previo a la histerectomía obstétrica, con el objetivo de disminuir el sangrado propio de esta compleja cirugía, existe la posibilidad de efectuar mediante radiología intervencionista embolización y/o colocación de balones en arterias hipogástricas.
Se propone además un manejo conservador con la finalidad de preservar el útero. Eso podría efectuarse en caso de sospecha de acretismo focal, placenta acreta posterior o en fondo uterino o deseo de la paciente de preservar su fertilidad.
Tratamiento de la Hemorragia Postparto
En primer lugar, es fundamental detectar los posibles factores de riesgo para intentar prevenir que ocurra un sangrado exagerado tras el parto. Si, pese a tener el control, ocurre una hemorragia tras dar a luz, el siguiente paso sería la monitorización de la madre. Los especialistas intentará estabilizar hemodinámicamente a la madre.
A veces, el sangrado después del parto termina tras un masaje sobre el útero. Sin embargo, otras veces es necesario recurrir a un tratamiento farmacológico. En estos casos, se suele utilizar oxitocina, misoprostol, ergometrina u otras prostaglandinas sintéticas.
Cuando el tratamiento farmacológico no funciona y no se consigue detener la hemorragia, las siguientes opciones sería:
- Balón intrauterino o balón de Bakri: es una técnica no invasiva que ayuda a tratar la atonía uterina. Por ello, es una estrategia a aplicar cuando existe una hemorragia obstétrica. Se trata de un balón de silicona con una canal en el extremo de una sonda para drenar los restos uterinos.
- Embolización arterial selectiva: consiste en introducir un catéter en la arteria femoral hasta alcanzar, por ejemplo, la arteria uterina y se realiza una oclusión vascular.
- Colocación de ligadura de arterias hipogástrica: es la opción más conservadora antes de pasar a la histerectomía, por lo que sería conveniente de aplicar en mujeres con deseo reproductivo en un futuro tras el parto.
El último recurso terapéutico si no se consigue detener la hemorragia tras el alumbramiento sería hacer una histerectomía, es decir, extirpar el útero de la mujer. Sin embargo, esto no suele ser lo habitual, excepto si no funciona ninguno de los tratamientos anteriores.
| Causa | Prevención | Tratamiento |
|---|---|---|
| Atonía Uterina | Manejo activo de la tercera etapa del parto | Masaje uterino, uterotónicos, compresión bimanual |
| Retención de restos placentarios | Revisión de la placenta después del parto | Exploración manual del útero, legrado |
| Trauma (laceraciones, rotura uterina) | Atención cuidadosa durante el parto | Reparación quirúrgica |
| Acretismo Placentario | Identificación de factores de riesgo, diagnóstico prenatal | Histerectomía, manejo conservador (en casos seleccionados) |