Una de las principales causas de morbimortalidad en la mujer gestante es el sangrado que se produce tras el parto. Este artículo aborda en detalle las causas y tratamientos del sangrado posparto, con un enfoque en la hemorragia posparto tardía (HPT).
La hemorragia posparto tardía (HPT) se define como aquel sangrado excesivo que se produce entre las 24 horas posteriores al parto y las 12 semanas. A diferencia de la hemorragia puerperal primaria, la HPT rara vez amenaza la vida de la madre, pero en ocasiones sí puede comprometerla seriamente.
Sus causas son multifactoriales y, aunque con frecuencia no compromete la vida de la paciente, puede llegar a hacerlo. Una vez diagnosticada, es necesario un tratamiento rápido y multidisciplinar, restaurando el volumen y monitorizando la respuesta al tratamiento. No obstante, son prioritarios un diagnóstico precoz, el abordaje multidisciplinar y una monitorización y tratamiento adecuados a la situación de la paciente en cada momento.
Actualmente, disponemos de tecnologías que posibilitan monitorizar «a la cabecera del paciente» la hemoglobina en tiempo real, agilizando y orientando la posible transfusión de hemoderivados.
Presentamos el caso de una puérpera que acudió a nuestro centro después de presentar un síncope. Tras una valoración inicial, la anemia progresiva obligó a conducirla a quirófano, donde se evidenció hemoperitoneo secundario a un seudoaneurisma de arteria uterina.
Causas del Sangrado Posparto Tardío
Su origen es multifactorial, siendo las causas más frecuentes la presencia de restos placentarios o la infección; más raros son los trastornos de la coagulación o las malformaciones arteriovenosas.
La HPT es una entidad poco frecuente, de etiología multifactorial; entre las causas responsables del cuadro destaca la existencia de restos gestacionales retenidos o la endometritis. Más excepcionales son los trastornos hematológicos o las malformaciones arteriovenosas, aunque siempre debemos considerarlos.
Lo más común es que el origen de la hemorragia sea intrauterino, pero las anomalías vasculares que afectan a las arterias uterinas deben también descartarse por su rareza y la posibilidad de retrasar el diagnóstico, tal es el caso del sangrado debido a la formación de un seudoaneurisma, entidad rara vez responsable de una HPT, pero que debemos valorar en el diagnóstico diferencial.
Pensaremos en ello cuando estemos ante una hemorragia tardía sin causas evidentes, lo que debe conducirnos a la realización de un estudio ecográfico con Doppler para establecer el diagnóstico al visualizar un flujo turbulento, incluso antes de otras pruebas diagnósticas o terapéuticas, como la arteriografía o la exploración en quirófano.
La existencia de seudoaneurisma o falso aneurisma de la arteria uterina se asocia con más frecuencia al antecedente de cesárea, legrado o cualquier operación que afecte al miometrio, aunque excepcionalmente también se han descrito casos tras partos espontáneos. En el diagnóstico desempeña un papel determinante las técnicas de imagen, tanto los ultrasonidos con Doppler color como la arteriografía, donde la embolización del vaso responsable de la hemorragia puede ser una opción terapéutica en aquellos centros en los que la radiología intervencionista esté disponible y la estabilidad clínica del paciente lo permita.
Ante una HPT, con frecuencia asociada a la retención de restos gestacionales y/o infección del endometrio, se debe considerar en el diagnóstico diferencial también los cuadros menos frecuentes, tal como la formación de un seudoaneurisma, incluso tras parto espontáneo. En este caso, el diagnóstico se establecerá mediante ecografía Doppler o bien si existe alta sospecha mediante arteriografía, que podría facilitar también la terapéutica en los centros donde la embolización esté disponible.
Si estás embarazada y presentas un sangrado durante el primer trimestre, debes asustarte si éste asocia dolor intenso en el abdomen o es muy abundante. Y durante el posparto, debes de preocuparte cuando el sangrado es más abundante que una regla, o asocia mal olor o fiebre o presentas malestar o mareo.
Otras Causas de Sangrado Posparto
- El de implantación: Suele ser un sangrado que se produce antes incluso de que aparezca la primera falta de menstruación y que está en relación con la implantación del embrión en la cavidad uterina. Suele ser un sangrado escaso, oscuro y con una duración corta en el tiempo. Normalmente no provoca dolor y no requiere una valoración urgente por parte del especialista.
- Las amenazas de aborto: Son sangrados que ocurren habitualmente en el primer trimestre de gestación y que conllevan un sangrado mucho mayor que el de la implantación. Se pueden presentar con coágulos y que suele asociar dolor abdominal de tipo intermitente.
- Sangrados que no proceden de la cavidad uterina: Incluyen todos esos sangrados que ocurren en cualquier momento del embarazo y que no proceden de la cavidad uterina sino que proceden del cuello del útero. Estos sangrados suelen ser escasos y pueden estar relacionados con el movimiento, el ejercicio físico o con la actividad sexual.
- Desprendimiento de placenta: Aunque el desprendimiento de placenta no es la primera patología que hay que descartar ante un sangrado por su baja incidencia, debe siempre descartarse ante la presencia de sangrado en el segundo o tercer trimestre de gestación asociado a sensación de tripa dura, dolor abdominal o malestar en la madre. Este sangrado requiere valoración urgente por parte del especialista.
- Expulsión del tapón mucoso: Cuando se acerca el momento del parto, en las últimas semanas de gestación, y habitualmente cuando comienzan las contracciones preparatorias para el mismo, puede presentarse un pequeño manchado, que habitualmente es marrón, escaso y autolimitado (remite por sí solo). Refleja la expulsión del tapón mucoso y nos informa de que el momento del parto se acerca.
- Sangrados durante el trabajo de parto: Suelen estar en relación con los cambios cervicales (de cuello del útero) que se están produciendo, es decir la dilatación del cérvix uterino. Este sangrado suele ser escaso, y es valorado en todo momento por la matrona o por el personal que atiende tu parto.
- Sangrado posparto fisiológico (cuarentena): Este sangrado posparto es el que se produce de manera fisiológica en todas las mujeres después de haber dado a luz. Este sangrado puede ser de mayor o menor cuantía dependiendo del número de partos que se haya tenido la mujer, del tamaño del bebé, del número de bebés que se hayan alumbrado y del tipo de parto (normal o cesárea). Este sangrado tradicionalmente llamado cuarentena, suele durar entre cuatro y seis semanas de media y va disminuyendo en cantidad de forma progresiva.
- Hemorragia posparto precoz: Es aquel sangrado que no se considera fisiológico que ocurre en las primeras horas tras el alumbramiento y que es potencialmente peligroso para la vida de la mujer. Las causas pueden ser varias: restos placentarios, problemas de coagulación, atonía uterina, o lesiones producidas durante el parto.
- Hemorragia posparto tardía: Es aquella hemorragia que se produce después de estas primeras horas del posparto, y que no acarrea un riesgo tan inmediato para la salud de la madre. Puede estar asociado a pequeñas infecciones, retenciones de tejido placentario, la creación de pólipos, etc. Requieren una valoración por parte de los especialistas y su tratamiento no suele precisar tanta urgencia como en el caso de la hemorragia posparto precoz.
Tratamiento del Sangrado Posparto Tardío
Una vez diagnosticado el cuadro, es necesario un abordaje multidisciplinar, con una rápida y efectiva reanimación, así como el tratamiento quirúrgico o mediante radiología intervencionista.
La clínica será determinante para establecer la gravedad del cuadro, además de la cifra de Hb, valor cambiante y cuya determinación rápida y exacta es de un valor capital en situaciones de urgencia. En la actualidad, hay diferentes instrumentos capaces de determinar a pie de cama el valor de Hb, uno de ellos es el cooxímetro, que posibilita la determinación continua y no invasiva de la SpHb, la pulsioximetría (SpO2), la frecuencia de pulso y el índice de perfusión.
Su tecnología ha sido validada, y si bien su exactitud es moderada y no garantiza la coincidencia con el valor que nos ofrece el laboratorio de referencia, sí es cierto que la monitorización de la tendencia de sus valores aumenta la utilidad de esta herramienta y así junto a la inmediatez de la determinación y la situación clínica del paciente se convierte en una instrumento muy útil para solicitar al banco de sangre la disponibilidad de un recurso limitado y valioso como los hemoderivados, monitorizando la respuesta a la terapia administrada.
El valor de la Hb no es el único indicador de transfusión y es recomendable comprobar la correlación que existe entre el valor que muestra el cooxímetro con el que obtenemos en el laboratorio de referencia del centro, pero el análisis de la tendencia sí es de gran ayuda para valorar la necesidad de transfusión y la respuesta a los fluidos infundidos.
La literatura recoge menor fiabilidad de este dispositivo en función de la versión del software del equipo, cuando los cambios hemodinámicos son muy agudos, en pacientes mal perfundidos, ante sangrados masivos o en valores extremos de Hb, ya que tiende a sobreestimar la lectura cuando el valor real es bajo y a infraestimarla en valores de Hb mayores.
Aunque no obtengamos la lectura en el 100% del tiempo monitorizado, es obvio que esta herramienta proporciona más datos que cualquier análisis intermitente, como los que nos facilitan otras medidas invasivas.
En el caso del seudoaneurisma, el tratamiento puede incluir la sutura quirúrgica del vaso afectado o la embolización mediante radiología intervencionista.
Es importante recordar que la recuperación posparto es un proceso gradual y que cada mujer experimenta los loquios de manera diferente. Controlar la evolución, prestar atención a cómo te sientes y a cómo cambia el sangrado con el tiempo es fundamental.
Como parte del proceso de planificación del parto, es importante tener a mano compresas de gran capacidad de absorción. Las hemorragias son más intensas durante las dos primeras semanas y algunas madres cuentan que han tenido que cambiarse de compresas cada dos horas. Incluso cuando el sangrado disminuye, es importante cambiar las compresas con regularidad para que la zona se mantenga limpia y seca.
Recuerda que has pasado por mucho y que tu recuperación es importante. Puede ser muy difícil con un nuevo bebé, pero intenta dar prioridad al descanso para que tu cuerpo pueda curarse.
Las hemorragias posparto forman parte del proceso de curación, pero hay que tener cuidado con algunas cosas. Por ejemplo, una hemorragia más roja, más abundante, con coágulos grandes, fiebre o secreciones malolientes pueden ser signos de infección. El sangrado excesivo se denomina hemorragia posparto. Se trata de una enfermedad potencialmente mortal que requiere atención médica inmediata. La mayoría de las madres no sufren hemorragias después del parto, pero si el sangrado es muy abundante, es importante actuar con rapidez.
Si tienes alguno de estos síntomas, llama inmediatamente a tu médico o al 112.
Si el volumen de los loquios disminuye y su color se aclara, probablemente no tengas nada de qué preocuparte. Pero si tienes alguna duda sobre la hemorragia posparto o algo no te parece bien, consulta a tu médico. Querrán ayudarte y preferirán que hagas preguntas a que te preocupes o sufras en casa durante demasiado tiempo.
Caso Clínico
Puérpera de 40 años, sin alergias médicas conocidas, con historia de hiperreactividad bronquial y anemia gestacional (hemoglobina [Hb] de 9,1g/dl previa al parto), que acude a nuestro centro a las 72 h de un parto eutócico de inicio espontáneo, tras 2 episodios de síncope y refiriendo hemorragia similar a una menstruación.
En la exploración presentaba afectación del estado general, astenia, palidez cutáneo-mucosa, no tolerando la deambulación. Abdomen blando, doloroso a la palpación, con útero contraído y hemorragia escasa.
Analíticamente, destacaba una Hb de 5,9g/dl, coagulación y plaquetas en rango normal, transfundiéndose 3 concentrados de hematíes y permaneciendo en observación. Una analítica postransfusional mostró una Hb de 8,3g/dl, aunque súbitamente aumentó el dolor abdominal acompañado de mareo, pérdida de consciencia, marcada hipotensión arterial (68/51mmHg) y taquicardia sinusal a unos 140 lpm.
Una ecografía de abdomen demostró abundante líquido libre y la determinación de la Hb total continua (SpHb), mediante cooximetría de pulso con Masimo Radical 7® versión 7.8.0.1 (Masimo Corp., Irvine, EE. UU.), tradujo un valor de Hb de 5,3g/dl, por lo que se trasladó a quirófano de forma urgente con sospecha de hemoperitoneo.
Tras analizar los valores que nos facilitó el cooxímetro de pulso, se inició inmediatamente la reposición de volumen con fluidoterapia iv y hemoderivados, administrándose 4 unidades de sangre, un pool de plaquetas disponible y 1.500ml de cristaloides durante el procedimiento.
Se realizó una laparotomía media, apreciando hemoperitoneo de 2 l tras retirar abundantes coágulos y, objetivada la integridad de las vísceras abdominales, se observó hemorragia a través de una arteria uterina seudoaneurismática izquierda en la rama ascendente, suturándose.
Durante la intervención, se analizó de forma continua la SpHb y guiamos la reposición de volumen y la solicitud de hemoderivados al banco de sangre por los datos que este monitor nos ofrecía. Se logró una lectura prácticamente continua de la SpHb durante toda la intervención, perdiéndose dicha determinación durante un intervalo de 16 min.
Se obtuvo un valor mínimo mediante SpHb de 3g/dl, índice de variabilidad pletismográfica (IVP) de 22 a los 5 min de la determinación inicial y tras administrar volumen y hemoderivados logramos 45 min después una SpHb de 7,6g/dl e IVP de 18 al finalizar la cirugía previo a su traslado a la unidad de cuidados intensivos intubada, donde evolucionó satisfactoriamente, recibiendo el alta a planta y, finalmente, a domicilio sin mayores complicaciones.
🔴 SANGRADO POSTPARTO -- LOQUIOS 🔴
Atonía Uterina
Se define como atonía uterina a una afección en la que los músculos del útero han perdido tono. El síntoma más claro de atonía uterina es la hemorragia vaginal tras el expulsivo. La única forma de saber si hay atonía uterina es con una exploración física tras el parto.
El manejo activo consiste en el uso de:
- Uterotónicos: Administrados después del alumbramiento
- Occitocina (10 UI IV o 5 IM)
- Ergometrina o Metilergometrina (0.2mg IM). Contraindicada en pacientes cardiópatas, con preeclampsia, eclampsia o HTA
- Syntometrina (Occitocina 5 UI + Ergometrina 0.5ml por ampolla IM)
- Tracción controlada del cordón umbilical: Consiste en una tracción suave y mantenida del cordón umbilical manteniendo una compresión en el fondo uterino, que debe efectuarse durante la contracción uterina (ha mostrado ser más eficiente para prevenir HPP que su no uso). No debe efectuarse tracción del cordón sin compresión del fondo uterino ni fuera de la contracción.
- Masaje uterino post alumbramiento: Puede ser necesario y eficaz hasta dos horas post alumbramiento y hay que asegurarse de que no haya relajación del útero luego de detener los masajes.
- Vaciamiento vesical
En caso de persistir la HPP:
- Occitocina 20-40 UI por litro de suero fisiológico a 60 gotas por minuto
- Si el sangrado persiste a pesar del uso de Occitocina: Egometrina o Metilergromterina 0.2-0.5mg intramuscular lento y si persiste 0.2mg intramuscular cada 2 a 4 horas por máximo 5 dosis. No exceder 1mg en 24 horas por riesgo de crisis hipertensiva
- Syntometrina 1 ampolla IM (el uso endovenoso puede causar hipotensión brusca severa)
- Misoprostol 800μg rectal o sublingual
Si con el manejo farmacológico no se logra controlar la HPP, se debe:
- Efectuar compresión bimanual uterina (interna-externa)
- Compresión aórtica con control de pulso femoral
- Taponamiento intrauterino:
- Packing
- Balón intrauterino
- Embolización o colocación de balones intraarteriales (en arterias hipogástricas)
- Laparotomía:
- Ligadura hipogástrica
- Suturas compresivas (B-Lynch)
- Histerectomía obstétrica
Acretismo Placentario
Es la inserción y adherencia anormal de la placenta al tejido uterino. Se clasifica en:
- Placenta acreta: Placenta adherida firmemente a miometrio sin plano de clivaje
- Placenta increta: Placenta invade miometrio
- Placenta percreta: Placenta penetra hasta la serosa pudiendo comprometer órganos vecinos
Entre los factores de riesgo para desarrollar un Acretismo Placentario se encuentran:
- Riesgo moderado:
- Edad materna avanzada
- Multiparidad
- Riesgo alto:
- Cicatriz de cesárea anterior
- Placenta previa
- Riesgo muy alto:
- Coexistencia de cesárea previa y placenta previa anterior
El Acretismo Placentario es una patología que puede ser diagnosticada durante el embarazo y que debe ser buscada ante la existencia de los factores de riesgo antes mencionados. En el estudio por imágenes de la placenta es de primera línea el uso de ultrasonido (transabdominal o transvaginal) por su amplia disponibilidad, bajo costo, ausencia de radiación ionizante y la capacidad de evaluar la vascularización materno fetal mediante el uso de Doppler color y espectral.
Una vez efectuado el diagnóstico de Acretismo Placentario, se debe informar adecuadamente a la paciente que la conducta a seguir es la histerectomía obstétrica, debiendo durante lo que resta del embarazo lograr las mejores condiciones nutricionales y hematológicas de la paciente, manteniendo control estricto de su gestación con reposo relativo y abstinencia sexual. Si la paciente es portadora de patología no obstétrica, debe estar debidamente compensada (diabetes, HTA, anemia).
Factores de Riesgo de Hemorragia Postparto
Es importante conocer los factores de riesgo para poder estar preparado ante la eventualidad de que ocurra dicho evento e incluso, en ciertas situaciones, implementar las herramientas diagnósticas que estén disponibles para llegar a un diagnóstico etiológico y así, en muchos casos, poder ofrecer un tratamiento que evite o disminuya al mínimo la probabilidad de que se produzca una hemorragia importante que comprometa tanto la vida de la madre como del feto.
Es importante además destacar el rol que juegan por un lado, las enfermedades maternas crónicas como Hipertensión Arterial (HTA), Diabetes Mellitus (DM), Lupus Eritematoso Sistémico (LES), anemias crónicas y; por otro la edad materna al momento del embarazo en la génesis de HPP, especialmente en países desarrollados en los que se ha logrado disminuir más eficientemente la MM por otras causas.
Conclusiones
El sangrado posparto, especialmente la hemorragia posparto tardía, es una complicación obstétrica que requiere un diagnóstico y tratamiento rápidos y eficaces. La identificación de los factores de riesgo, el uso de tecnologías de monitorización continua y un abordaje multidisciplinar son fundamentales para garantizar la salud y el bienestar de la madre.