La medicina materno-fetal (MMF) es un área relativamente nueva que surge de la obstetricia ante la necesidad de abordar las complicaciones que pueden derivarse del embarazo, tanto en la madre como en el feto. Sus áreas de impacto han crecido exponencialmente en los últimos 30 años, evolucionando desde la promoción de pruebas de vigilancia fetal hasta la aplicación de pruebas de detección ultrasonográfica especializadas y procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasivos.
Evolución y Áreas de Impacto
En la primera década del siglo XXI, se produjo un auge en las pruebas de tamizaje tempranas, inicialmente para detectar cromosomopatías y, posteriormente, para predecir complicaciones obstétricas como la preeclampsia, el bajo peso al nacer y el parto pretérmino.
La MMF propone un nuevo enfoque del control prenatal efectivo, con un enfoque preventivo a través de la "inversión de la pirámide" sugerida por el Dr. Kypros Nicolaides. Éste sugiere una identificación temprana de los factores de riesgo individuales de la embarazada y las intervenciones que puedan prevenir los desenlaces adversos.
La identificación de los factores de riesgo debe ser correspondiente con la implementación de medidas preventivas específicas, de otro modo el tamizaje de posibles complicaciones del embarazo y la categorización del riesgo no tendrían justificación.
Como muchas otras especialidades, la medicina materno-fetal ha sido bombardeada con nuevas propuestas de todo tipo: pruebas de tamizaje únicas y combinadas, pruebas diagnósticas sofisticadas, intervenciones preventivas, intervenciones terapéuticas únicas en su género.
Embarazo saludable: la importancia del control prenatal para evitar la mortalidad materna
Desafíos y Preguntas Clave
A partir de este auge de información surgen interrogantes cruciales:
- ¿Cuáles intervenciones adoptar y cuáles no?
- ¿Qué medidas tienen un fundamento sólido para su uso?
- ¿Los resultados de los estudios realizados son válidos y aplicables?
- ¿Es suficiente con una prueba no invasiva?
- ¿Podemos prevenir la preeclampsia en todas las mujeres en riesgo solo con ácido acetilsalicílico?
Estas son algunas de las preguntas que surgen al abordar cada caso clínico.
Lectura Crítica de la Literatura Médica
De lo anteriormente expuesto surge la necesidad de llevar a cabo una lectura crítica de la literatura médica con elementos rigurosos, lo que nos permitirá tomar posturas adecuadas; de nada nos servirá discutir sobre manejos, pruebas, novedades médicas, políticas de salud, etc., si no partimos todos de la misma base.
Podemos leer un artículo y «tener fe» en que lo que dice es verdad, o debemos ser muy críticos y «no creer nada», posiblemente ninguna de las 2 posturas extremas nos llevará a ningún lado.
Organización y Niveles de Complejidad del Cuidado Prenatal
La primera gran tarea de los cuidados de la salud durante el embarazo, es proveer el acceso precoz y efectivo de toda la población gestante a los programas de cuidado prenatal, los cuales se organizan en distintos niveles de complejidad.
El primer nivel de complejidad está definido por lo que se ha denominado el control prenatal rutinario, estructurado en nuestro medio bajo la red de cuidados en centros de salud de baja complejidad en la Atención Primaria de Salud (APS). Algunas de sus tareas son captar y controlar a todo el universo de gestantes, orientar y educar a la mujer y a su familia sobre los cuidados básicos durante el embarazo, realizar exámenes de laboratorio de rutina y ultrasonido básico, seguimiento de la evolución del embarazo, reconocimiento de factores de riesgo y referencia hacia los otros niveles de cuidado de salud de la mujer gestante.
El segundo nivel, está estructurado en torno a los Policlínicos de Alto Riesgo Obstétrico, generalmente adosados a los hospitales de referencia de las distintas zonas geográficas, lo cual implica el traslado físico de las mujeres a centros distantes de sus lugares de residencia. Las tareas más fundamentales a este nivel, son evaluar gestantes con factores de riesgo detectados en la atención primaria, o manejar complicaciones médicas u obstétricas ya diagnosticadas.
El tercer nivel de complejidad se encuentra representado por los hospitales base, que igualmente tienen variaciones significativas en cuanto a dotación de profesionales y recursos técnicos, de una zona geográfica a otra. Permite la vigilancia estricta de condiciones complejas de salud de las madres o sus fetos, diagnóstico y terapia fetal avanzados, laboratorios y recursos de genética, interrelación con sub especialistas como hematólogos, neurólogos, cardiólogos, cirujanos infantiles y neonatólogos.
El cuarto nivel de complejidad, representa a aquellos centros que desarrollan una medicina de vanguardia para un número reducido de condiciones y que son lugares de referencia regionales, nacionales o internacionales.
Tabla de Niveles de Complejidad en el Cuidado Prenatal
| Nivel de Complejidad | Ubicación | Profesionales Involucrados | Tareas Principales |
|---|---|---|---|
| Primer Nivel | Centros de Salud de Atención Primaria (APS) | Matronas, enfermeras, nutricionistas | Control prenatal rutinario, educación, exámenes básicos, detección de riesgos |
| Segundo Nivel | Policlínicos de Alto Riesgo Obstétrico | Nutricionistas, matronas, obstetras | Evaluación de riesgos, manejo de complicaciones diagnosticadas, ultrasonido de mediana complejidad |
| Tercer Nivel | Hospitales Base | Maternidades, neonatólogos, subespecialistas | Vigilancia de condiciones complejas, diagnóstico y terapia fetal avanzados |
| Cuarto Nivel | Centros de Referencia | Especialistas en medicina de vanguardia | Medicina avanzada para condiciones específicas, investigación |
Modelos de Atención en Medicina Materno-Fetal
La forma de implementar y organizar el trabajo de los equipos de salud que tienen a su cuidado gestantes con factores de riesgo obstétrico, o que presentan condiciones o enfermedades maternas o fetales, responde a distintas variables.
El médico Ginecobstetra General está dedicado al cuidado de la mujer a lo largo de todo su ciclo vital. El Gineco Obstetra Hospitalista hace referencia al proveedor de cuidados obstétricos en las unidades de prepartos y partos de los centros hospitalarios y en nuestro medio, está representado por los médicos residentes. El médico de Medicina Materno Fetal es un sub especialista derivado de la Obstetricia y Ginecología, tras un programa académico de entrenamiento clínico de dos o tres años, con especiales competencias en el ámbito de las complicaciones del embarazo, incluyendo enfermedades maternas y fetales.
Grandes Problemas de la Obstetricia Moderna
Todas aquellas condiciones o enfermedades que por su frecuencia de presentación o impacto en el riesgo de enfermarse gravemente o morir, son definidos como grandes problemas de la obstetricia. Grandes problemas son hoy el parto prematuro, los embarazos múltiples, la restricción del crecimiento fetal intrauterino, las malformaciones fetales, los desórdenes hipertensivos del embarazo y las enfermedades crónicas maternas como condiciones de riesgo para la muerte de la madre.
Organización por Niveles de la MMF
Un tercer elemento que condiciona distintos modelos de atención, son los enfoques de las prestaciones de los especialistas en Medicina Materno Fetal.
- Consultorías de Medicina Materno Fetal: Asesorías o recomendaciones para el estudio y cuidado de pacientes gestantes, con específicas problemáticas de salud, utilizando distintos medios de comunicación.
- Participación en los equipos tratantes: El Médico Materno Fetal es parte del equipo tratante, con múltiples visitas a los pacientes, donde los cuidados obstétricos generales y el parto son realizados por médicos obstetras generales u hospitalistas.
- Cuidado a cargo de MMF: Asume aquí la responsabilidad total del cuidado de los pacientes, definiendo el plan de tratamiento y resolución.
Cada institución o localidad debe definir el modelo de atención en Medicina Materno Fetal, en consideración del conjunto de variables que hemos definido con anterioridad. Determinar qué modelo funciona mejor en cada situación es clave.