El legrado uterino es un procedimiento común que se realiza después de un aborto espontáneo o parto para extraer el tejido endometrial. Sin embargo, en algunos casos, pueden quedar restos placentarios retenidos, lo que puede llevar a complicaciones.
¿Qué es un Legrado Uterino?
“El legrado es una intervención quirúrgica que realizamos los ginecólogos para extraer el endometrio, que es la mucosa que recubre el útero por centro”, explica la doctora Carmen Martín Blanco, ginecóloga adjunta del Hospital Nuestra Señora del Rosario, de Madrid. En el ciclo menstrual el endometrio se prepara para alojar al embrión y cuando no hay embarazo, ese tejido endometrial se desprende causando una hemorragia: la menstruación.
Se trata de una sencilla intervención que se suele realizar con anestesia general, aunque también se puede eliminar la capa interna del útero por aspiración.
Causas de los Restos Placentarios
El legrado uterino, tanto en el primer trimestre de la gestación como en el postparto, se realiza a ciegas, por lo que no es infrecuente que queden retenidos restos placentarios tras la práctica del mismo.
También, cuando tras el parto han quedado adheridos o no algunos restos de la placenta, puede ser necesario un legrado para vaciar el útero.
Además, es más probable que el tejido placentario quede retenido en una cavidad uterina con alguna anomalía o irregularidad como por ejemplo un septo o un útero bicorne que en un útero normal, pudiendo por ello pasar desapercibidos ambos en la práctica del legrado.
Síntomas de Restos Placentarios
La hemorragia persistente, junto con la aparición de otros síntomas como la fiebre o las algias hipogástricas, son los síntomas de sospecha del fracaso del legrado.
Otros síntomas pueden incluir:
- Sangrados uterinos anormales.
- Sangrado vaginal que puede durar hasta un mes.
- Sangrado muy abundante con muchos coágulos.
- Mal olor de las secreciones de la vagina.
Diagnóstico
La ecografía transvaginal puede ayudarnos en el seguimiento de las pacientes con una hemorragia postparto o postaborto, evitando repetidos e innecesarios legrados.
La ecografía muestra la existencia de posibles restos placentarios en la parte inferior de la cavidad uterina, muy cerca del orificio cerfical interno.
La histeroscopia diagnóstica, al ser un método de visión directa, nos permite localizar la causa de la hemorragia, determinar su naturaleza y realizar un tratamiento correcto.
Sin embargo, la histeroscopia constituye un método mejor que le ecografía en estos casos, ya que no sólo nos permite hacer un correcto diagnóstico de las lesiones, sino también el tratamiento de las mismas.
Tratamiento de los Restos Placentarios
ENDOGYN Restos placentarios Manejo histeroscópico
Creemos que la histeroscopia, tanto si se utiliza como guía previa a la utilización de las pinzas de Pean, como si se utiliza previa y posterior al legrado convencional, representa una buena arma terapéutica en los casos de retención de restos y una excelente alternativa al fracaso del legrado uterino.
En general, el tejido placentario es de consistencia blanda, por lo que habitualmente se podrá extirpar con la práctica de un ligero rascado con una legra de Recamier o la simple presión con las pinzas ovales.
En algunas ocasiones el electrodo de asa del histerorector puede emplearse como si se tratara de una legra con el fin de extraer los fragmentos por simple tracción mecánica a fin de traumatizar el útero lo menos posible.
No obstante, a veces la existencia de un tejido calcificado e íntimamente adherido al miometrio hacen imprescindible el uso de la electricidad para su extirpación.
Por otra parte, el uso de la histeroscopia en los úteros puerperales o postaborto, disminuyen el peligro de perforación uterina, no sólo porque tenemos una visión directa del tejido que debemos extirpar, sino porque al ser la histeroscopia un procedimiento más selectivo, es también más rápido que el legrado para extraer los fragmentos.
Tratamiento de Pólipos Placentarios mediante Histeroscopia: Ejemplos de Casos Clínicos
En este articulo se describen tres casos de una patología, los pólipos placentarios, en los que la histeroscopia resultó terapéuticamente resolutiva tras el fracaso del legrado uterino.
Caso 1
Paciente de 31 años que tras un parto eutócito presenta una metrorragia abundante y persistente al quinto día del puerperio. La ecografía muestra la existencia de posibles restos placentarios en la parte inferior de la cavidad uterina, muy cerca del orificio cerfical interno. Al día siguiente se efectua un legrado uterino total. La persistencia de la metrorragia a los 51 días del legrado obligan a la práctica de una nueva ecografía, la cual detecta la presencia de un pólipo cervical.
La paciente es remitida a nuestro centro donde le practicamos una histeroscopia diagnóstica con flujo continuo, mediante el histeroscopio de 5,5 mm, evidenciando la presencia de un pólipo de probable origen placentario en la parte baja de la cavidad, cerca del orificio cervical interno, procediendo a la exéresis del mismo mediante unas pinzas de Pean. Seguidamente mediante la ayuda del histeroscopio comprobamos su total extirpación. La paciente fue dada de alta, cesando la pérdida sanguínea. Al mes se practicó una histeroscopia diagnóstica ambulatoria con CO2, que fue normal. La anatomía patológica diagnosticó la naturaleza placentaria del pólipo.
Caso 2
Paciente de 33 años que presenta una metrorragia persistente postparto, por cuyo motivo se le practicó una ecografía a los tres meses del mismo, con un diagnóstico de pólipos endometrial. Se remitió la paciente a la unidad de histeroscopia, donde mediante un histeroscopio de 4 mm y utilizando como medio de distensión el CO2 se consiguió visualizar un pólipo de probable origen placentario.
Mediante el histeroscopio de flujo continuo de 5,5 mm se confirmó la existencia del pólipo placentario en la cavidad. Seguidamente, sin dilatación cervical con la ayuda de una legra pequeña, se practica un legrado dirigido, comprobándose a continuación la extirpación total del pólipo, mediante la reintroducción del histeroscopio en la cavidad. La paciente fue dada de alta, cesando la metrorragia. La anatomía patológica confirmó también la naturaleza placentaria del pólipo.
Caso 3
Paciente de 26 años con una metrorragia postparto que obliga a la práctica de una ecografía a los 18 días del mismo, evidenciándose la existencia de restos ovulares en la cavidad endometrial. A los dos días se efectuó un legrado uterino total, tras el cual la metrorragia no cedió. A los diez días una nueva ecografía confirma la persistencia de los restos ovulares, por lo que es remitida a nuestro centro para la práctica de una evaluación histeroscópica de los mismos.
Practicamos una histeroscopia diagnóstica con CO2 con diagnóstico de sospecha de pólipos placentarios. Seguidamente, se intenta extraer el pólipo con la ayuda del histeroscopio de flujo continuo de 5,5 mm, pero ante la consistencia del tejido y la adherencia tan firme del mismo al miometrio, se decide dilatar el cérvix y con el asa del histeroresector se reseca la formación poliposa con ayuda de corriente de alta frecuencia como si de un mioma uterino se tratara, empezando desde la superficie hasta su base, hasta completar su exéresis total. Remitidos los fragmentos a anatomía patológica, confirmaron la existencia de vellosidades coriales necrosadas y calcificadas. La paciente fue dada de alta, cesando la metrorragia. La histeroscopia de control practicada al mes de la intervención no evidenció alteración alguna.
Complicaciones del Legrado
La pregunta es muy frecuente en todas las revisiones ginecológicas tras un legrado por un aborto: cuándo se puede volver a intentar el embarazo.
Es una intervención menor pero como cualquiera tiene sus riesgos. En principio es un procedimiento de rutina con una tasa de riesgo muy baja.”, nos comenta la doctora Carmen Martín Blanco. La más importante es la perforación uterina, que ocurre cuando el instrumento empleado rasga el útero que provoca un sangrado abundante. En estos casos conviene acudir a un centro sanitario que valore la situación.
Las complicaciones tras un aborto son varias, la mayoría muy poco frecuentes.
- Hemorragia: El riesgo de hemorragia es baja (aproximadamente 1 cada 1.000 abortos) y es menor en gestaciones más precoces.
- Hematometra: Consiste en la acumulación de coágulos dentro del útero y puede ocurrir tras el tratamiento quirúrgico.
- Infección genital: La infección del tracto genital ocurre hasta en un 10% de los casos. Se debe considerar cuando aparece fiebre >39ºC en las primeras 72 horas tras el aborto.
- Síndrome de Asherman: consiste en la formación de adherencias uterinas.
Otras posibles complicaciones incluyen daños en el útero, como perforación o desgarro del cuello uterino, e infecciones.
Infección Puerperal
Se denomina así al cuadro infeccioso bacteriano que aparece entre uno y 10 días posparto como consecuencia de la infección del tejido endometrial. Además de la fiebre puede asociar dolor hipogástrico, dolor a la movilización uterina, útero subinvolucionado, metrorragia persistente o loquios malolientes.
Su diagnóstico es fundamentalmente clínico y se basa en: dolor espontáneo y a la palpación y una temperatura superior a 38°C. En pacientes con una temperatura superior o igual a 38°C en 2 días sucesivos debe presumirse una endometritis.
Dentro de las infecciones puerperales, el absceso que se presenta afectando trompa y ovario es en la actualidad una forma anatomo-clínica infrecuente pero potencialmente grave.
El Alumbramiento
Tras la expulsión fetal y finalización del periodo expulsivo comienza el Periodo de Alumbramiento o Tercer periodo del parto que concluye con la expulsión de la placenta y membranas ovulares. Puede ser espontáneo, donde el mecanismo de expulsión se completa por sí mismo.
La conducta a seguir para un alumbramiento eficaz pasa por: Localizar por palpación el fondo uterino y no realizar tracción del cordón hasta que ocurra el desprendimiento placentario.
A su vez los signos de placenta desprendida son: Elevación uterina, salida de sangre por vagina, contracciones uterinas dolorosas, sensación de peso y ocupación vaginal, elevación manual del útero no seguida por el cordón y descenso del cordón a través de la vulva.
La complicación más frecuente es la hemorragia postparto por falta de hemostasia en las ligaduras vivientes de Pinard, que son los vasos de inserción placentaria que se contraen muscularmente de forma autónoma a medida que el útero reduce su tamaño tras la expulsión fetal.
La segunda complicación es la retención de restos placentarios y membranas ovulares.
Es el que se realiza en el periodo llamado puerperio que abarca seis semanas después del parto. Se considera legrado inmediato cuando se realiza en las primeras 24 horas postparto, o legrado tardío, en la segunda o tercera semana postparto, cuando ocurre por hemorragia o por retención de restos.
El propósito del legrado es por tanto limpiar la cavidad endometrial de restos ovulares.