El reflujo gastroesofágico (RGE) es la vuelta de contenido del estómago hacia el esófago. Es normal que las personas tengan algunos momentos de reflujo cada día.
En los niños pequeños estos episodios de reflujo son más llamativos, aunque en general no les produce complicaciones. Sin embargo, en unos pocos niños, el reflujo les provoca problemas de salud.
El reflujo gastroesofágico en lactantes es un proceso fisiológico que se produce habitualmente en el periodo postprandial y en el que el contenido del estómago pasa sin esfuerzo y a menudo de forma asintomática hacia el esófago -la mayoría de veces esófago distal-. Hablamos de reflujo gastroesofágico en lactantes cuando se producen episodios de regurgitación, 2 o más episodios diarios, 3 o más veces por semana en un lactante de 3 a 12 meses.
El reflujo gastroesofágico en lactantes puede ocurrir hasta en un 70% de los lactantes sanos y se considera fisiológico cuando el lactante no tiene procesos intercurrentes, se desarrolla con normalidad y no presenta otros síntomas asociados como apneas, rechazo de la alimentación, dificultad para el crecimiento, hematemesis o posturas anómalas asociadas a irritabilidad.
El RGE es muy frecuentes en los menores de un año de edad (hasta el 40% de ellos tendrán RGE). Sin embargo, la ERGE es especialmente prevalente en niños con determinadas patologías de base, como son la prematuridad, la discapacidad neurológica grave como la parálisis cerebral infantil, la patología pulmonar crónica como la fibrosis quística, las anomalías del esófago como las atresias intervenidas quirúrgicamente, o la hernia de hiato, y otras enfermedades como la obesidad.
El bebé con reflujo ácido ¿qué hacer?
¿Qué es el Reflujo Gastroesofágico?
El reflujo gastroesofágico (RGE) es el paso retrógrado sin esfuerzo del contenido gástrico al esófago o la boca. Este proceso es un fenómeno natural favorecido en los niños por la inmadurez cardiohiatal fisiológica, que predomina en lactantes de 1 a 4 meses y que suele resolverse de forma espontánea entre los 12 a 18 meses.
Cursa de forma asintomática, pudiendo aparecer varias veces al día con una duración menor a 3 min y predominando en el periodo posprandial (RGE fisiológico). Dada la naturaleza benigna del proceso, no requiere pruebas diagnósticas y puede ser manejado sencillamente con vigilancia clínica del paciente.
Cuando este proceso ocasiona síntomas o complicaciones en el paciente se define como enfermedad por RGE (ERGE). Su prevalencia en población pediátrica oscila del 1,8 al 8,2%.
Se debe a distintas alteraciones de los mecanismos de protección esofágica, como pueden ser: alteración aclaramiento esofágico, vaciamiento gástrico enlentecido, alteraciones en la reparación del epitelio esofágico, disminución de los reflejos neurológicos protectores de la vía aerodigestiva o relajaciones transitorias del esfínter esofágico inferior (EEI), siendo este último el principal causante del ERGE en neonatos, sobre todo prematuros.
El RGE es un motivo de consulta frecuente en Atención Primaria, que genera ansiedad y preocupación en las familias. Sin embargo, pocos casos son ERGE en la que el tratamiento médico es necesario. La distinción entre ambas entidades es compleja por diversas razones, entre ellas la inespecificidad de los síntomas, la ausencia de prueba gold standard para su diagnóstico, y la escasa correlación entre la positividad de las pruebas y la clínica.
Síntomas del Reflujo Gastroesofágico en Lactantes
Los síntomas suelen ser suficientes para hacer el diagnóstico en el bebé que, por lo demás, parece sano. Se debe consultar con el pediatra si tiene vómitos con esfuerzo, son de color verdoso o llevan sangre.
La presentación de estos síntomas varía según la edad, siendo más frecuentes la anorexia, la tos y el rechazo alimentario en niños pequeños entre 1 y 5 años.
Podemos sospechar que un paciente tiene RGE cuando presenta una serie de síntomas y signos que pueden clasificarse en típicos o digestivos y atípicos o extradigestivos (tabla 1).
Es fundamental distinguir 2 grupos de pacientes con RGE: el «regurgitador feliz» («happy spitter»), que presenta regurgitaciones frecuentes sin otra sintomatología ni repercusión clínica acompañante, y el paciente con ERGE en el que el RGE causa signos o síntomas que provocan un deterioro del estado físico o de su calidad de vida.
En la ERGE, los pacientes pueden referir síntomas similares a los adultos, consistentes en pirosis, sensación de ascenso de comida, dolor urente retroesternal, epigastralgia o regurgitaciones. Es frecuente que tengan relación con algún alimento en particular y con comidas copiosas o tardías.
Hay que tener en cuenta que no hay síntomas específicos, que son edad-dependientes y que no se correlacionan con la gravedad.
- El niño de pocos meses de edad expulsa bocanadas sin esfuerzo (regurgitaciones). En ocasiones, el niño puede vomitar con más fuerza, aunque no es lo habitual.
- Hay que tener en cuenta que los niños con reflujo suelen hacer la digestión un poco más despacio, por lo que no es raro que vomiten lo que han comido varias horas antes o que tarden más tiempo en tener hambre.
- A partir de los seis meses de edad, al comer cosas más sólidas y estar más tiempo sentado, los vómitos van disminuyendo poco a poco hasta desaparecer. No debe preocupar que en algún momento parezca que vuelven a empeorar, sobre todo coincidiendo con infecciones u otras enfermedades. Esto es normal en la evolución del reflujo fisiológico.
- Las regurgitaciones son normales en el niño pequeño. Si el niño come bien y está tranquilo no hay que preocuparse.
- La ERGE, por el contrario, se manifiesta generalmente como afectación de la curva ponderoestatural, atragantamientos o tos durante las tomas, o con dolor abdominal.
- Los niños más mayores son capaces de referir pirosis, sensación de ascenso de comida, dolor urente retroesternal, odinofagia, disfagia o epigastralgia.
Si tu bebé muestra alguno de estos síntomas antes o después de comer, es probable que tenga reflujo bebé o ERGE:
- Vómito o regurgitación
- Períodos de tos, ahogamiento o asfixia, sobre todo si el reflujo llega hasta la tráquea
- «Eructos húmedos» o hipo
- Irritabilidad o llanto después de comer
- Dificultad para tragar
- Rechazo de la comida o ingesta de cantidades muy pequeñas
- Espalda arqueada
- Insuficiencia ponderal o falta de aumento de peso
- Regurgitación después de cumplir 1 año
Diagnóstico del Reflujo Gastroesofágico
Los objetivos de la historia clínica y la exploración física son: descartar otras entidades que cursan con vómitos (tabla 2) basándose en la exclusión de signos de alarma (tabla 3), y diagnosticar complicaciones del RGE (p. ej., esofagitis, estenosis).
Con la finalidad de definir el diagnóstico y monitorizar la gravedad de la enfermedad, se han publicado distintos cuestionarios (algunos pendientes de validación), basados en la clínica del paciente tanto en prematuros como en niños mayores, aunque no sustituyen a la pruebas invasivas en caso de ERGE grave o complicada.
Sin embargo, a día de hoy, ningún síntoma o cuestionario aislado es diagnóstico o predictor de respuesta al tratamiento o de gravedad, por lo que, en ocasiones, se requiere el uso de pruebas complementarias.
Se basa principalmente en una adecuada anamnesis y exploración física. En la historia clínica se debe recoger la edad de inicio de los síntomas (el RGE rara vez aparece en la primera semana de vida o más allá de los 6 meses), el tipo de alimentación (fórmula adaptada o lactancia materna), el volumen de las tomas, el tiempo entre tomas, aquellos alimentos que pudieran actuar como alérgenos, el patrón de regurgitación: inmediato tras las tomas, nocturno, vómito proyectivo o regurgitación, la presencia de arqueamiento de tórax después de las tomas, episodios de atragantamiento, los antecedentes familiares de interés (incluido el tabaquismo), la presencia de posibles desencadenantes incluida la historia psicosocial de la familia y el patrón de crecimiento del niño para ver si tiene repercusión nutricional.
Asimismo, se preguntará por la medicación o las medidas dietéticas aplicadas para el RGE.
En el niño pequeño, al no saber describir sus síntomas, se han desarrollado cuestionarios con objeto de discernir entre el RGE y el ERGE, pero su sensibilidad y especificidad es variable según la población en la que se aplique. Sin embargo, sí han demostrado utilidad en el seguimiento y la reevaluación tras iniciar tratamiento.
En la ERGE, los pacientes pueden referir síntomas similares a los adultos, consistentes en pirosis, sensación de ascenso de comida, dolor urente retroesternal, epigastralgia o regurgitaciones. Es frecuente que tengan relación con algún alimento en particular y con comidas copiosas o tardías.
Pruebas Complementarias
Las indicaciones de pruebas complementarias para el diagnóstico de ERGE son: confirmar el diagnóstico e identificar complicaciones de ERGE.
- pH-metría esofágica: Es la prueba de referencia de RGE. Se basa en la monitorización continua del pH esofágico intraluminal durante 24h. Mide la frecuencia y la duración de los episodios de reflujo esofágico ácido (ERA).
- Impedanciometría-pH-metría: La impedancia es la resistencia al paso de corriente eléctrica que se ejerce por el paso del material refluido (sólido, líquido o gas) entre 2 electrodos de la sonda. La combinación con la pH-metría supera las limitaciones de esta por separado.
- Manometría esofágica: Mide el peristaltismo esofágico, las presiones del esfínter esofágico superior e inferior y la coordinación durante la deglución.
- Endoscopia y biopsia: Permite visualizar directamente la mucosa esofágica para descartar complicaciones por ERGE (esofagitis) y excluir otras afecciones (esofagitis eosinofílica, infecciones por cándida, virus herpes simple y citomegalovirus, linfoma, enfermedad de Crohn).
- Gammagrafía: Consiste en la introducción de alimentos o fórmula marcada con tecnecio- 99 en el estómago con obtención de imágenes para detectar reflujo y aspiración, independientemente del pH gástrico.
- Radiología (tránsito esofágico superior con contraste de bario): Es un control radiológico del paso de papilla de bario a través del esófago. Es útil para descartar anomalías anatómicas en un paciente con síntomas sugestivos de ERGE como: membranas, anillos, acalasia, fístulas traqueoesofágicas, malrotación, estenosis hipertrófica de píloro (EHP) o hernia hiato (HH).
- Ecografía esofágica y gástrica: Detecta el RGE como un patrón de ecos brillantes llenando el EEI en la unión esófago-gástrica. Permite descartar obstrucciones distales (EHP, membranas antrales o duodenales), medir la longitud y posición del EEI y detectar HH.
- Test de fluidos en oreja, pulmón y esófago: Algunos estudios han postulado la posibilidad de usar la enzima gástrica «pepsina» de las secreciones óticas de niños con otitis media crónica para demostrar asociación al reflujo.
- Ensayo terapéutico empírico con antiácidos como test diagnóstico: A pesar de usarse este procedimiento en adultos con síntomas de dolor torácico, tos y dispepsia, en niños no hay evidencia para aprobar este ensayo como test diagnóstico.
Tratamiento del Reflujo Gastroesofágico
Antes de abordar el manejo terapéutico de un niño con RGE hay que plantearse la necesidad del mismo: solo precisarán tratamiento aquellos niños con ERGE en los que el reflujo cause síntomas o produzca complicaciones; en estos casos, el tratamiento debe instaurarse lo antes posible.
En el caso de tratarse de un «regurgitador feliz» es esencial tranquilizar y explicar a los padres que se trata de un proceso benigno cuya evolución previsible es la resolución espontánea sin tratamiento. Las pruebas complementarias pueden ser útiles a la hora de decidir la actitud terapéutica más idónea en cada paciente, si bien no en todos los casos encontraremos una buena correlación entre la clínica y las pruebas.
Los objetivos del tratamiento del ERGE son:
- Mejorar de la sintomatología.
- Resolver las lesiones histológicas.
- Evitar complicaciones.
- Reducir la utilización de recursos sanitarios.
Para ello, deben seguirse unas recomendaciones avaladas por la ESPGHAN y NASPGAN. Los 3 escalones del tratamiento son:
1. Medidas Higiénico-Dietéticas
El tratamiento debe ser escalonado, basándose primero en la modificación del estilo de vida y medidas dietéticas.
- Cambios en la alimentación. No parecen existir diferencias en el número de RGE entre niños alimentados con fórmula (LA) y aquellos con lactancia materna, aunque este último grupo tiene RGE más cortos. La disminución del volumen de alimentación (aumentando el número de tomas al día) disminuye la frecuencia de RGE.
- Terapias de posicionamiento. En neonatos ingresados, la posición en decúbito prono o lateral izquierdo con monitorización, ha mostrado efectos beneficiosos disminuyendo el número de RGE ácidos. En domicilio, solo se recomienda esta posición si el niño está despierto o por encima del año de vida por riesgo de muerte súbita asociado a la misma.
- Cambios de estilos de vida en niños y adolescentes. No hay evidencias científicas que aprueben o rechacen un tipo de dieta específica. Los expertos recomiendan disminuir la ingesta de cafeína, alcohol, chocolate, grasas, picantes que disminuyen la presión del EEI en adultos.
Existen medidas sencillas que pueden ayudar a reducir los síntomas del reflujo gastroesofágico en bebés:
- Fraccionar las tomas: Dar pequeñas cantidades de comida en intervalos más frecuentes.
- Espesar la comida: Añadir cereales, siempre después de los 4 meses de edad.
- Mantener al bebé erguido: Evitar movimientos bruscos y sostenerlo en posición vertical al menos 30 minutos tras las tomas.
- Postura al dormir: Colocar al bebé boca arriba.
A continuación, te damos siete ideas para evitar que el reflujo en bebés o que este se convierta en ERGE:
- Evita alimentar en exceso al bebé - Consulta la tabla de alimentación completa para bebés de 0 a 12 meses
- Dale cantidades pequeñas con mayor frecuencia
- Haz que el bebé eructe con mayor frecuencia, tanto durante como después de comer
- Después de comer, limita el juego y las actividades. Evita tumbarle boca abajo durante mucho tiempo
- Después de comer, coloca al bebé en posición vertical durante al menos 30 minutos
- Con previa aprobación del pediatra, espesa la leche materna o de fórmula del bebé con una cucharada de avena (como máximo)
- Si le das leche de fórmula, considera cambiarla
2. Medidas Farmacológicas
Están considerados como tratamiento de primera línea antes que los procinéticos.
Si no existe mejoría de los síntomas tras el tratamiento conservador, se puede realizar una prueba terapéutica durante 4-8 semanas. Según la evidencia actual, no se recomienda realizar un tratamiento a demanda de los síntomas ni de menor duración, ni combinar fármacos acidosupresores.
- Inhibidores de la bomba de protones: Se recomiendan como primera línea de tratamiento. Actúan bloqueando la secreción de ácido mediante unión irreversible e inhibición de la bomba hidrógeno-potasio-ATP-asa de las células parietales.
- Antirreceptores de histamina tipo 2: Actúan inhibiendo la secreción ácida mediante la inhibición de los receptores H2 de las células parietales gástricas.
- Antiácidos: No se recomienda su uso como tratamiento crónico.
- Procinéticos: La evidencia actual desaconseja el uso de procinéticos para el tratamiento del RGE.
3. Tratamiento Quirúrgico
Se reserva para aquellos pacientes en los que el tratamiento conservador y médico no es efectivo. La técnica más utilizada para la ERGE es la funduplicatura de Nissen. Esta técnica disminuye la presión del esfínter esofágico inferior y los episodios de reflujo al aumentar el tramo intraabdominal esofágico, agudizando el ángulo de His y reduciendo el componente de hernia hiatal si existe.
Existen diversos abordajes, el de referencia es el laparoscópico frente al abierto, al disminuir la morbilidad, la estancia media y las complicaciones periquirúrgicas.
¿Cuándo Visitar al Pediatra?
Si tu bebé sigue teniendo reflujo tras aplicar las medidas de prevención mencionadas anteriormente, pide al pediatra que le examine. En algunos casos, puede que le derive a un gastroenterólogo pediátrico. Si diagnostica ERGE a tu pequeño, el pediatra puede recetarle medicamentos o sugerir algunos cambios en la dieta (por ejemplo, cambiar de fórmula) para comprobar si la afección se debe a alguna alergia.
Si crees que el reflujo del bebé está empeorando, consulta al pediatra para que le ayude. Te recomendamos actuar cuanto antes para evitar que el reflujo empeore y se convierta en ERGE.