El proceso de maternidad ineficaz es un diagnóstico enfermero que se identifica en situaciones donde una mujer experimenta dificultades significativas en la adaptación al rol materno. Este diagnóstico se manifiesta a través de diversas características y factores relacionados, que pueden incluir sentimientos de incapacidad, ansiedad, falta de confianza en las propias habilidades como madre, y dificultades en la vinculación con el bebé. La identificación temprana de este riesgo y la implementación de intervenciones adecuadas son cruciales para promover un desarrollo saludable tanto para la madre como para el niño.
Este artículo explora en detalle el concepto de riesgo de proceso de maternidad ineficaz, su definición, los factores que contribuyen a su desarrollo y las intervenciones enfermeras basadas en la evidencia que pueden mejorar el bienestar de las madres y sus familias.
Introducción
El concepto de muerte perinatal se enmarca desde la semana 28 de gestación hasta los primeros 28 días de vida (incluyendo la muerte fetal tardía y la muerte neonatal). En Cataluña, la tasa de mortalidad perinatal en 2021 se estimaba en 3,59 defunciones por cada 1.000 nacidos vivos. Esta pérdida perinatal para la madre y el entorno se asocia a un proceso doloroso que genera un gran impacto emocional difícilmente gestionable y que sobreviene en un duelo disfuncional y/o complicado.
La respuesta afectiva o de adaptación normal de toda persona ante cualquier pérdida se conoce como duelo,y, en la mayoría de ocasiones, se acompaña de respuestas específicas tanto físicas como psicológicas que disminuyen con el tiempo conforme se produce una aceptación de la muerte o de la pérdida. Sin embargo, en situaciones de alto impacto, hay personas que experimentan un afrontamiento deficitario y que se mantiene a largo plazo, generando lo que se conoce como un duelo complicado.
Los profesionales sanitarios afrontan estas situaciones llegando a vivirlas como un fracaso, y con ansiedad por la alta carga emocional que les llega a suponer, presentando respuestas que van desde el llanto, tristeza, dolor, rabia e incluso miedo. La teoría del duelo disfuncional descrita por primera vez por Eakes G., Burke M. y Hainsworth M. en 1989, se constituye como una teoría de enfermería de rango intermedio que permite ofrecer modos de gestión que tienen en cuenta los desencadenantes internos y externos del propio proceso de duelo disfuncional, y que permite en este caso la elaboración de un plan de cuidados individualizado.
El objetivo del presente trabajo es aplicar un plan de cuidados individualizado que permita un restablecimiento del equilibrio de esta persona y su entorno tras una vivencia de muerte perinatal.
Factores que Contribuyen al Riesgo de Proceso de Maternidad Ineficaz
Varios factores pueden influir en el riesgo de que una madre experimente un proceso de maternidad ineficaz. Estos factores pueden ser de naturaleza:
- Cultural: Las creencias y prácticas culturales relacionadas con la maternidad pueden generar expectativas poco realistas o promover prácticas que dificultan la adaptación de la madre.
- Económica: Las dificultades económicas pueden aumentar el estrés y la ansiedad de la madre, afectando su capacidad para brindar cuidados adecuados.
- Laboral: Los problemas derivados de la actividad laboral mayoritaria, etc.
- Institucional: Los modelos de atención al embarazo, parto y puerperio pueden influir en la experiencia de la madre y su capacidad para adaptarse al rol materno.
- Personales: Incluyen problemas de salud física o mental, dificultades en el parto y postparto, y la falta de apoyo social.
Intervenciones para Abordar el Riesgo de Proceso de Maternidad Ineficaz
Para abordar el riesgo de proceso de maternidad ineficaz, es fundamental implementar intervenciones basadas en la evidencia que promuevan el bienestar de la madre y su bebé. Estas intervenciones deben ser individualizadas y adaptadas a las necesidades específicas de cada mujer. Algunas intervenciones clave incluyen:
- Educación: Proporcionar información precisa y actualizada sobre la lactancia materna, el cuidado del bebé y el manejo del estrés.
- Apoyo emocional: Ofrecer un espacio seguro donde la madre pueda expresar sus sentimientos y preocupaciones sin ser juzgada.
- Asesoramiento: Brindar orientación y apoyo para resolver problemas relacionados con la lactancia materna, el sueño del bebé y otras dificultades comunes.
- Grupos de apoyo: Facilitar la participación en grupos de apoyo donde las madres puedan compartir experiencias y recibir apoyo mutuo.
- Intervenciones específicas: Abordar problemas específicos como la depresión posparto, la ansiedad y el trauma relacionado con el parto.
El Plan de Cuidados Individualizado
El plan de cuidados individualizado permite un restablecimiento del equilibrio de la mujer y su entorno tras una vivencia de muerte perinatal. Durante la primera visita a su matrona, se aplicaron las escalas de insomnio de Atenas, de continuidad de vínculos y de ansiedad y depresión de Goldberg. Se realizó una valoración focalizada mediante los patrones de Gordon y desde el enfoque descrito en la teoría del duelo disfuncional.
Se identificaron 6 etiquetas diagnósticas NANDA Internacional (duelo inadaptado, insomnio, desesperanza, proceso de maternidad ineficaz, sufrimiento moral y ansiedad), y se procedió a la priorización utilizando razonamiento clínico en red mediante el modelo análisis de resultados del estado actual, observando las relaciones entre las etiquetas diagnósticas e identificando cómo incidían sobre el resto.
Para cada una de las etiquetas diagnósticas NANDA Internacional se planificaron los resultados esperados junto con las intervenciones enfermeras planificadas. Los resultados esperados contaron con la descripción de los indicadores de evaluación utilizando las escalas de Likert. Tanto resultados como intervenciones fueron consensuados entre el profesional y la mujer.
El plan de cuidado plantea la dificultad que para los profesionales de enfermería supone la asistencia de situaciones de duelo complicado, y concretamente, las asociadas a una muerte perinatal. Esta situación hace necesarias competencias clave en la formación, así como la necesidad de conocer nuevos enfoques enfermeros.
Valoración general
Transcurrido un mes, la mujer acude a consulta de la matrona de cupo para revisión y se realiza una valoración enfermera desde el enfoque de la teoría del duelo disfuncional, utilizando los patrones funcionales (PF) de Gordon M.8, que permiten estructurar y analizar el relato que se obtiene a lo largo de esa primera visita y las 2 siguientes planificadas (con una separación de un mes entre ellas). La primera sesión fue grabada con el consentimiento de la mujer, para profundizar en el análisis del discurso que exponía, siendo posteriormente transcrita y validado el contenido por la misma.
Durante la primera visita programada, se le aplicaron diferentes escalas autoadministradas. El sueño se evaluó mediante la escala de insomnio de Atenas en su versión reducida9, obteniendo un valor inicial de 11/15 (teniendo en cuenta que cada ítem responde a una escala tipo Likert en la que 0 corresponde a «ningún problema» y 3 «problema muy importante», y considerándose el 6 como el punto de corte para la consideración de insomnio crónico). El vínculo con la persona fallecida se realizó con la escala de continuidad de vínculos (ECoVin)10, con un valor de 35/64 (en la que a puntuaciones más elevadas se denota una mayor fuerza en la continuidad del vínculo con la persona fallecida, siendo 16 puntos la puntuación mínima y 64 puntos la máxima). Se cribó el grado de ansiedad mediante la escala de ansiedad y depresión de Goldberg (EAD-G)11, con un valor de 5/9 (presentando 3 de los ítems afirmativos para la ansiedad y los 2 restantes, para la depresión). Esta última escala presenta como puntos de corte la presencia de 4 o más respuestas afirmativas para la subescala de ansiedad y 2 o más para la subescala de depresión.
La valoración focalizada con relación a cada uno de los patrones funcionales se estructuró teniendo en cuenta la experiencia de la pérdida, las discrepancias entre lo que se esperaba y lo que se vivió, y los métodos de gestión, tal como se describe en la teoría de duelo disfuncional.
La experiencia de la pérdida
Según el patrón de percepción-manejo de la salud, la mujer expresa que, tras recibir la fatídica noticia, experimentó la peor vivencia que todo ser humano puede sufrir a lo largo de su vida. Nos relata que en aquellos momentos su salud no era buena ya que consideraba que «…una parte de mí se había muerto, mientras que la otra se mantenía viva por [su otro hijo]».
Es consciente que, gracias a los sistemas de apoyo familiares, no presentó ningún tipo de déficit en el patrón nutricional. Era su madre la que la animaba a comer para no saltarse ninguna de las comidas diarias, que se describe dentro del patrón de rol-relaciones.
Ha visto alterado su patrón de sueño-descanso por la dificultad que ha presentado siendo las noches largas y «malas». El inmenso dolor emocional, lo compensó, «con una coraza que me ha anulado como persona». Reconoce que no se ha encontrado orientada en tiempo y lugar durante mucho tiempo, como si el mundo se hubiera parado.
Manifiesta que resulta doloroso no haber visto la cara de su hijo, ya que no quiso hacerlo en aquellos primeros momentos, «me arrepentiré siempre de ello» dice. A nivel del patrón cognitivo-perceptivo, ha reflexionado sobre esta situación, y considera que hubiera sido importante para ella por la posibilidad de despedirse. Su pareja sí lo hizo y considera que sí que fue positivo para él.
Verbaliza culpabilización a nivel del patrón de autopercepción. «¿Qué he hecho yo mal para que esto haya sucedido?», son frases que se repiten en su discurso junto a el llanto que le ha acompañado a lo largo de estos meses. Manifiesta sentir una tristeza que no cree poder apartar hasta que no se encuentre con su pequeño «en el cielo». Se siente muerta en vida considerando que «una parte de mí se ha muerto, mientras que la otra se mantiene viva por [su otro hijo]».
Expresa que las relaciones con su pareja se vieron afectadas por la pérdida y, especialmente, porque no han pensado en volver a ser padres. Considera que el miedo ha sido clave por el temor a volver a vivir la misma situación.
La llegada al domicilio tras el parto resultó estresante, teniendo en cuenta el patrón de adaptación-tolerancia al estrés. Al entrar en su casa, se sintió perdida. Había marchado «bien» y llegaba destrozada.
Discrepancias entre lo que se espera y lo que se vive
El discurso de la mujer expresa discrepancias entre lo que imaginaba que le tocaría vivir y lo que al final fue. Ella lo expresa como «que nunca imaginas que te vaya a tocar a ti».
La comunicación de la noticia por parte del profesional que la atendió, considera que no fue lo más acertada en esos momentos por la falta de intimidad, empatía y acercamiento, que estuvieron carentes en ese profesional, y que influyeron en su capacidad para resistir los cambios a los que se vio sometida; todo ello enmarcado en el patrón de adaptación-tolerancia al estrés.
A ello se sumó la desinformación con la que contaron como pareja, dificultando el patrón de percepción-manejo de la salud. Expresa que desconocían los pasos a seguir, qué debían hacer administrativamente, con qué apoyo emocional contarían, y lo más difícil, cómo debían proceder para darle sepultura a su hijo fallecido. Recuerda lo dolorosa que fue la llamada que recibió para comunicarle que debían recoger el cuerpo de su hijo. A esto se sumó la falta de reconocimiento administrativo que tuvo su hijo. Había sido un nasciturus de pleno derecho, pero al haber nacido muerto, no constaría en ningún lugar.
Se considera afortunada por haber tenido a su pareja a su lado, ayudándola a tirar hacia delante.
Reconoce que cada aniversario se le plantea una dualidad; la felicidad por celebrar un año más de su hijo, pero el recuerdo de la pérdida por su otro hijo. Nos manifiesta que un pequeño ramito de flores los acompaña cada año.
Métodos de gestión
En esta situación, y como mecanismos de gestión del patrón de percepción-manejo de la salud, la mujer, a nivel interno, se aferró a su fuerza interna, a la introversión que le permitían los momentos de aislamiento, al propio sentimiento de rabia y pena. Pero reconoce que lo que más la ayudó fue su propio hijo. Esto la ayudaba a levantarse cada mañana y ser fuerte para tirar hacia delante. Su hijo era lo más importante en aquellos momentos; esta necesidad de cuidados hacía que los días fueran más cortos y que su cabeza no tuviera tiempo para sentir la pena.
Los mecanismos externos pasaban por los momentos de llanto encerrada en su dormitorio, sacando el dolor que le oprimía el pecho. La posibilidad de verbalizar y expresar esos sentimientos se centraba en una figura, su pareja.
Reconoce que cuando se enfada consigo misma, piensa en lo que les diría a otras madres en su misma situación: «te cabreas mucho, […] que cada día que pasa te cabreas más, pero el dolor se va suavizando […] sino no podríamos vivir».
Como resultado de la valoración enfermera, se identificaron 6 etiquetas diagnósticas NANDA Internacional (NANDA-I), considerando la presencia de al menos 2 características definitorias o factores de riesgo como proponen Herdman T. et al. en 202112. Los diagnósticos identificados han sido: duelo inadaptado, insomnio, desesperanza, proceso de maternidad ineficaz, sufrimiento moral y ansiedad.
Planificación y ejecución de los cuidados
A partir de las etiquetas diagnósticas identificadas, se desarrolla un plan de cuidados en el que se exponen los resultados esperados y las intervenciones realizadas según taxonomía de resultados esperados (NOC) e intervenciones de enfermería (NIC), que se recogen en el plan de cuidados individualizado de la tabla 1, mediante la utilización de la plataforma online NNNConsult, y determinando el valor cuantitativo para cada uno de los indicadores de resultados según la escala tipo Likert de 5 puntos, sobre un continuo de menos a más deseable, aportando una puntuación en el momento de la valoración.
Para la priorización se utilizó el modelo Análisis de Resultados del Estado Actual (AREA) como herramienta para el razonamiento reflexivo y crítico en red, y que ha permitido el identificar el problema principal teniendo en cuenta la realidad de la mujer y su entorno (fig. 1)13,14. Esta priorización en red, fue realizada por la matrona estableciendo las relaciones entre las diferentes etiquetas diagnósticas y observando cuál era la que incidía más sobre el resto. Para este caso, como problema principal identificado fue el duelo inadaptado tras la muerte de una persona significativa para ella.
El seguimiento de los resultados esperados se llevó a cabo a lo largo de las 3 visitas programadas, denotando coherencia entre el problema real identificado y los resultados esperados para cada uno de los indicadores utilizados. Teniendo en cuenta que la etiqueta diagnóstica de duelo inadaptado se mostró como prioritaria en el desarrollo del plan de cuidados, fue necesaria la identificación como indicadores de los sentimientos de culpa, el uso de estrategias para disminuirla y la valoración del sufrimiento, con unos resultados que denotaron una evolución positiva alcanzando el valor máximo en las escalas de Likert.