El síndrome de la muerte súbita del lactante (SMSL) se define como la muerte súbita de un lactante de menos de un año, cuya causa permanece inexplicada después de una minuciosa investigación del caso que incluya autopsia completa, examen del lugar de fallecimiento y revisión de la historia clínica.
Se trata de un diagnóstico sindrómico al que se llega por exclusión y que es probable que tenga diferentes etiologías.
Aunque se ha invocado un defecto en la autorresucitación durante el sueño y la reinhalación del aire espirado como posibles causas, no hay aún evidencia suficiente para admitirlas definitivamente. Actualmente, entre otras muchas, se estudian como posibles causas: factores genéticos, procesos inflamatorio-infecciosos en conjunción con alteraciones del sistema inmunitario, etc. Estos factores, interactuando con factores ambientales específicos aún no bien conocidos, podrían aumentar la susceptibilidad a SMSL.
El SMSL constituye la primera causa de muerte posneonatal (entre el primer mes y el año de vida) en los países desarrollados, supone un 40-50% de dicha mortalidad y dicha frecuencia varía geográficamente.
En los últimos años las tasas de prevalencia del SMSL se han estabilizado en la mayoría de los países, por lo que persiste un fondo de preocupación por encontrar nuevos factores de riesgo y disminuir su prevalencia.
Hay un predominio del sexo masculino, con aproximadamente un 50% de sobretasa respecto del femenino. La máxima incidencia se produce entre los 2-3 meses de edad y son poco frecuentes los casos antes de las 2 semanas y después de los 6 meses. La gran mayoría de los casos ocurren entre la medianoche y las 9 de la mañana, por lo que se ha supuesto que acontecen durante el sueño.
Predominan los casos ocurridos en los meses fríos y húmedos (doble incidencia) respecto de los cálidos y secos.
La imposibilidad de identificar prospectivamente a las futuras víctimas del SMSL nos obliga a actuar sobre aquellos factores de riesgo que sean vulnerables a la acción preventiva.
Factores de riesgo del SMSL
Factores de Riesgo Asociados al Síndrome de Muerte Súbita del Lactante
Factores relacionados con la madre
- Cuidados prenatales y control de la gestación: Existe una disminución del riesgo de SMSL de aquellos lactantes cuyas madres han seguido un adecuado control del embarazo.
- Lactancia materna: Se ha probado la asociación de la lactancia materna como factor protector de SMSL. La lactancia materna debe prolongarse al menos hasta los 6 meses, ya que la gran mayoría de muertes súbitas aparecen en este periodo.
- Compartir la cama - colecho y la cohabitación: Compartir habitación sin compartir cama disminuye el riesgo de SMSL. La cuna del bebé debe ser emplazada en la habitación de los padres, cerca de la cama de estos.
Hay estudios que relacionan el riesgo de SMSL y el compartir cama con los padres. Hay situaciones en las que el riesgo al compartir la cama aumenta: fumador habitual, padres consumidores habituales de ciertos medicamentos (antidepresivos, ansiolíticos), alcohol o drogas, padres en situación de extremo cansancio, etc.
En una revisión exhaustiva sobre colecho, lactancia y SMSL, se encuentra el colecho como una práctica beneficiosa para la lactancia y se concluye que, bien practicado, evitando factores de riesgo, apenas guarda relación con la muerte súbita del lactante. Como alternativa al colecho, ante la presencia de alguna situación de riesgo, es recomendable la práctica de cohabitación con la cuna del bebé cercana a la cama de los padres.
- Existe un riesgo incrementado de SMSL tras exposición prenatal y posnatal a alcohol o drogas.
- Tabaquismo materno: Constituye un factor de riesgo tanto durante gestación o periodo posnatal, como el tabaquismo pasivo.
- Factores socioeconómicos y demográficos: Se ha relacionado el SMSL con el bajo nivel socioeconómico y nivel de educación, madres adolescentes o menores de 20 años y paridad superior a tres.
Factores relacionados con el niño
- Antecedente de hermano fallecido por SMSL.
- Prematuridad y bajo peso al nacer: Se confirma en los estudios una asociación inversa significativa entre el SMSL y el peso al nacer, sobre todo por debajo de 2.500g.
Factores ambientales
- Postura del lactante en la cuna: Es el principal factor de riesgo modificable. El decúbito prono durante el sueño se ha asociado fuertemente con el SMSL en múltiples estudios. Los hallazgos son muy consistentes y se repiten independientemente del tiempo y la situación geográfica. El decúbito lateral también presenta mayor riesgo que el decúbito supino, por lo cual no se considera seguro y no se recomienda. El decúbito supino aumenta la frecuencia de plagiocefalia. Por ello, debe recomendarse el prono bajo supervisión cuando el bebé esté despierto, así como cambios posturales frecuentes en la cuna.
- Ambiente del dormitorio: Determinadas variables del ambiente en el cual duerme el lactante influyen en el riesgo de SMSL.
- Superficie de descanso blanda: Constituye un factor de riesgo consistente para el SMSL en varios estudios casos-control, especialmente si se combina con la posición prono. Deben usarse siempre superficies firmes: los colchones deben ser firmes y mantener su forma incluso cuando sean colocadas las sábanas, de modo que no haya espacios entre el colchón y la baranda de la cuna.
- Otros accesorios sueltos: Mantas, edredones y almohadas también aumentan el riesgo de SMSL, independientemente de la postura para dormir.
- Arropamiento excesivo y sobrecalentamiento en la cuna: El sobrecalentamiento se ha asociado con mayor riesgo, especialmente si la cabeza queda cubierta (head covering). Generalmente, se aconseja una temperatura de 20 a 22°C y evitar el arropamiento excesivo. La «cabeza cubierta» es un factor de riesgo modificable importante asociado a SMSL: en una revisión sistemática sugirió que evitando la «cabeza cubierta» se podría reducir una cuarta parte de SMSL.
- Uso del chupete al dormir: El chupete durante sueño tiene un efecto protector del SMSL con fuerte correlación, calculándose una muerte evitable por cada 2.733 niños. El mecanismo no está claro.
- Inmunización, y calendario vacunal: No se ha apreciado relación entre las vacunaciones y el SMSL. De hecho la evidencia sugiere que la inmunización puede tener un efecto protector contra el SMSL.
Ambiente seguro para dormir
Actividades preventivas
La AAP recomienda incluir en la prevención de SMSL la formación del personal sanitario, aportar información antes del alta del recién nacido y la difusión de la información mediante campañas (material impreso y audiovisual) con la participación de profesionales sanitarios. También es importante seguir avanzando en la investigación de SMSL.
Con los conocimientos que actualmente tenemos sobre el problema, pueden recomendarse los siguientes consejos preventivos:
- Postura del lactante durante el sueño: Evitar la posición en prono durante el sueño desde el periodo neonatal hasta el año de vida, pero especialmente hasta los 6 meses de edad. La posición más adecuada es el decúbito supino. El decúbito lateral es inestable y muchos de los niños colocados así acaban en prono. Esta es la recomendación principal.
A pesar de que en decúbito supino los lactantes duermen algo menos y tienen más despertares y más prolongados durante la noche, es la postura que debe recomendarse. Solo por una indicación médica específica (reflujo gastroesofágico severo, malformaciones craneofaciales de la vía aérea superior) puede recomendarse el decúbito prono.
Una vez el lactante está despierto, este puede permanecer en decúbito prono con vigilancia, aunque el tiempo exacto no está establecido.
- Desaconsejar fuertemente el tabaquismo, muy especialmente a la madre desde el comienzo de la gestación y también después. Especialmente debe desaconsejarse a los padres fumadores que compartan la cama con el bebé. Igualmente, alcohol y drogas quedan totalmente desaconsejados durante la gestación y después.
- La cuna en la habitación de los padres constituye el lugar más seguro: Debe evitarse el compartir cama (bed-sharing), en situaciones de riesgo como: extremo cansancio, consumo de ciertos medicamentos (ansiolíticos, antidepresivos…), padres fumadores, etc.
La decisión del colecho en bebés amamantados (que puede ser beneficiosa para la lactancia materna), debe ser decisión de los padres, convenientemente informados.
- Superficie firme para dormir: Deben evitarse los colchones blandos o de lana, almohadones y cojines, objetos blandos, colgantes al cuello y cualquier otro objeto que pueda provocar asfixia durante el sueño, como cintas o cordones en las inmediaciones de la cuna. Deben usarse sábanas ajustables y ropa de cama específica.
- Evitar sobrecalentamiento: Mantener en la habitación una temperatura adecuada (de 20 a 22°C) y evitar el arropamiento excesivo (generalmente, basta con no más de una capa que un adulto usaría para estar cómodo), especialmente si el niño tiene fiebre. Para evitar el «head covering», poner al lactante a los pies de la cama y la manta hasta el pecho bien remetida.
- Promoción de la lactancia materna: Recomendar la lactancia materna al menos los 6 primeros meses es un factor protector claro frente al SMSL.
- Chupete: En virtud a la asociación clara que demuestra que el uso chupete puede ser un factor preventivo en la SMSL, es prudente, al menos en una primera fase, no rechazar el uso del chupete para el sueño durante el primer año.
La creencia de que el chupete interfiere con la lactancia materna y produce problemas de maloclusión dental no está suficientemente demostrada.
- Aconsejar control adecuado de la gestación y periodo perinatal: Las mujeres embarazadas deben recibir cuidados periódicos y controles prenatales ya que se asocian a una reducción del riesgo de SMSL.
- Inmunizaciones: Cumplir el calendario vacunal vigente: la vacunación parece disminuir el riesgo de SMSL.
Medidas específicas para la población de alto riesgo
- No evidencia de la utilidad de monitorización a domicilio: No existe evidencia (estudios casos controles y prospectivos) de que el uso generalizado de monitores cardiorrespiratorios (usados en domicilio para detectar episodios de apnea, bradicardia, hipoxia) disminuyan la incidencia de SMSL, tanto en hermanos como en lactantes con episodios aparentemente letales (EAL).
La monitorización podría ser evaluada para determinados lactantes, en situaciones especiales, pero no debe usarse de rutina.
No se ha encontrado relación con el reflujo gastroesofágico, las alteraciones neurológicas, los tratamientos médicos ni la realización de analítica. No se han encontrado tampoco más episodios de apnea ni peor control de la temperatura corporal en los prematuros víctimas del SMSL que en el resto de los prematuros.
Tampoco se ha encontrado asociación con la hipoxia intrauterina, la alimentación materna ni los antecedentes obstétricos. No se ha encontrado asociación con infecciones respiratorias en las dos semanas previas, diarrea o vómitos.
Evitar la posición de decúbito prono durante el sueño en los lactantes hasta los seis meses de edad: el decúbito supino para dormir es la postura más segura y claramente preferible al decúbito lateral. Solo por una indicación médica específica (reflujo gastroesofágico grave, prematuros con enfermedad respiratoria activa y ciertas malformaciones de las vías aéreas superiores) puede recomendarse el decúbito prono.
Evitar los colchones blandos, las sábanas sueltas, los almohadones, los colgantes al cuello y cualquier otro objeto que pueda provocar asfixia durante el sueño, como cintas o cordones, en las inmediaciones de la cuna.
Evitar el arropamiento excesivo del lactante, cuidando de no cubrirle la cabeza.
Desaconsejar el tabaquismo de los padres, especialmente de la madre, durante la gestación aunque también después del nacimiento.
Recomendar la lactancia materna a demanda.
Lactancia materna a demanda
Expandir a nivel nacional campañas para reducir los riesgos de SMSL, incluyendo una mayor atención a un ambiente seguro para dormir y las maneras de reducir los riesgos de todas las muertes infantiles relacionadas con el sueño, entre el SMSL, la asfixia y otras muertes accidentales.
| Factor de Riesgo | Recomendación | Nivel de Evidencia |
|---|---|---|
| Decúbito prono durante el sueño | Evitar la posición en prono | A |
| Tabaquismo materno | Desaconsejar fuertemente el tabaquismo | A |
| Colecho | Evitar el colecho en situaciones de riesgo | A (compartir dormitorio evitando colecho) |
| Superficie blanda para dormir | Usar superficie firme | A |
| Sobrecalentamiento | Evitar sobrecalentamiento | A |
| Falta de lactancia materna | Promover la lactancia materna | A |
| No usar chupete | Considerar el uso del chupete | A |
| Falta de control prenatal | Aconsejar control adecuado de la gestación | A |
| Falta de vacunación | Cumplir el calendario vacunal | B |
Tabla: Resumen y nivel de evidencia de las recomendaciones (adaptado de la tabla de recomendaciones del Task Force on Sudden Infant Death Syndrome, octubre 2011)
Nivel A: Las recomendaciones están basadas en una buena y consistente evidencia científica (es decir, hay hallazgos consistentes en, al menos, dos estudios casos-controles bien diseñados, una revisión sistemática o un metaanálisis).
Nivel B: Las recomendaciones están basadas en una evidencia científica limitada o inconsistente. La evidencia disponible es suficiente para determinar los efectos de las recomendaciones sobre los resultados de salud, pero la confianza en la estimación se ve limitada por factores tales como el número, tamaño o calidad de los estudios individuales o hallazgos inconsistentes entre los estudios individuales.