Durante las visitas rutinarias de seguimiento del embarazo, se estiman el peso y la medida del feto mediante ultrasonido (ecografía). En ese momento, es habitual que surja la preocupación, ya que un bebé se considera pequeño si se encuentra en el percentil 10 o por debajo y se estima que tendrá un peso al nacer de 2.800 gramos o menos.
El término pequeño para la edad gestacional (PEG) solo hace referencia a un peso al nacer por debajo de un determinado percentil (p10 en nuestro medio), pero esta definición no excluye a los recién nacidos constitucionalmente pequeños. Es crucial comprender que un percentil bajo no es sinónimo de enfermedad. Muchos bebés crecen más despacio debido a una herencia genética distinta, como padres menudos, madres delgadas o fetos femeninos, que suelen pesar un poco menos.
Si las ecografías muestran que el bebé es pequeño, es necesario diferenciar si su reducido tamaño responde a una causa fisiológica (el feto está sano y es simplemente de talla inferior a la media) o patológica (el feto tiene una restricción de crecimiento debido a que no le están llegando bien los nutrientes). Hablaremos, pues, de bebés PEG (Pequeño para la Edad Gestacional) y CIR (Crecimiento Intrauterino Restringido).
Según la SEGO ("Crecimiento intrauterino restringido", Protocolo actualizado en enero 2009), son considerados PEG los fetos con un peso fetal inferior al percentil 10. De estos, en torno al 80-85% son considerados “constitucionales”, es decir, sin ningún tipo de alteración.
El término crecimiento intrauterino retardado (CIR) sugiere una disminución de la velocidad de crecimiento intrauterina por algún motivo, por lo tanto, PEG y CIR no son lo mismo.
La mortalidad de los recién nacidos con CIR es entre 10 y 20 veces superior a la de los recién nacidos a término de peso adecuado, y puede estar relacionada con la situación de hipoxia crónica durante la gestación, asfixia perinatal o posibles alteraciones congénitas asociadas. Las complicaciones más frecuentes son respiratorias, problemas de termorregulación, hipoglucemia, hipocalcemia, policitemia y déficit inmunitario. Tienen además un mayor riesgo de reingreso por hiperbilirrubinemia.
Clasificación de la Restricción de Crecimiento Fetal (RCF)
Fisiopatológicamente, se debe diferenciar a los fetos constitucionalmente pequeños -que serán denominados Pequeños para Edad Gestacional (PEG)- de aquellos cuyo potencial genético de crecimiento se ha visto limitado (patológicos), descritos con el nombre Restricción del Crecimiento Fetal (RCF). Del grupo patológico se debe diferenciar entre el secundario a insuficiencia placentaria y los secundarios a daño fetal o placentario intrínseco, como genopatías o infecciones.
El grupo de principal interés en el manejo perinatal es el secundario a insuficiencia placentaria. Este grupo, según la edad gestacional de presentación, se clasifica en:
- Precoces: aquellos cuadros evidenciados antes de las 34 semanas.
- Tardíos: cuando ocurren después de esa edad gestacional.
Los casos de inicio precoz tienden a ser más severos, representan un 20-30% de las RCF, se asocian a preeclampsia hasta en 50% y su morbilidad y mortalidad perinatal es alta, dado la prematurez asociada. Destacan dos principales causas: una que agrupa infección, anomalías cromosómicas o genéticas como factores patológicos intrínsecos del feto y otra, la secundaria a insuficiencia placentaria severa.
Los de aparición tardía, de más de 34 semanas y en especial los de término, representan el 70-80% de las RCF. Su asociación con preeclampsia es baja (10 %), tienen habitualmente su origen en una insuficiencia placentaria leve y en este subgrupo el Doppler umbilical tiene una sensibilidad baja (<30%) y habitualmente es normal. En este grupo, el principal reto es el diagnóstico, considerando que puede explicar hasta un 50% de las muertes perinatales cercanas al término por su baja tolerancia a la hipoxia.
Restricción de Crecimiento Fetal
Diagnóstico del Feto PEG
Lo primero que debemos hacer es confirmar el tamaño del feto. El sistema para comprobarlo es mediante ecografía Doppler de la arteria umbilical normal.
Un elemento fundamental para formular el diagnóstico de RCF es el cálculo adecuado de la edad gestacional.
El examen clínico de la altura uterina ha sido históricamente utilizado como screening sin embargo, su sensibilidad para RCF es sólo del 30%. Su uso masivo se justifica considerando que su costo es muy bajo.
La ecografía de rutina y su utilización, en conjunto con tablas de crecimiento adecuadas para la población estudiada, es el estándar de oro para la valoración de peso fetal. La mejor tabla de crecimiento para uso como referencia, es la creada con datos locales propios de la población en estudio idealmente con curvas de peso fetal y no neonatal.
Una vez establecido un peso fetal estimado bajo el percentil 10, es necesario diferenciar entre pequeño sano, denominado Pequeño para la Edad Gestacional (PEG) o patológico, denominado Restricción del Crecimiento Fetal (RCF).
El primer paso es descartar patología intrínseca fetal o placentaria mediante una valoración anatómica detallada, incluyendo evaluación acuciosa de corazón fetal, revisión de resultados en ecografía de 11-14 semanas, incluyendo el aspecto de la placenta.
En casos severos se debe descartar etiología infecciosa, estudiando rubeola, toxoplasma y citomagalovirus. Se debe considerar un estudio cromosómico, en especial cuando el tamizaje para aneuploidias 11-14 es sospechoso y más aún, en presencia de alguna malformación asociada con polihidroamnios.
Es importante completar la historia materna buscando descartar hipertensión arterial asociada y preeclampsia asociada.
Históricamente el estudio por velocimetría Doppler se basó en Arteria Umbilical (AU) considerando que existe evidencia suficiente para afirmar que su utilización mejora el pronóstico perinatal en este grupo de pacientes. La evidencia actual sugiere que la utilización de resistencia en arteria cerebral media (ACM), la relación cerebro/ placentario (ACM/AU), arterias uterinas (AUt) y crecimiento fetal bajo el percentil 3, permite mejorar la identificación de los verdaderos RCF, es decir, aquel grupo de fetos bajo el percentil 10 que tienen resultado perinatal adverso.
En resumen se pueden diferenciar tres grupos:
- Pequeño para Edad Gestacional (PEG) normal, creciendo entre percentiles mayor a 3 y menor a 10 con estudio Doppler normal
- PEG anormal cuando existe una anomalía intrínseca fetal como causa genética o infecciosa
- Restricción de Crecimiento Fetal (RCF), cuando existe Doppler alterado o curva de crecimiento bajo percentil 3
Manejo y Seguimiento
Con respecto a la terminación de la gestación, hay que distinguir también entre fetos PEG y fetos con CIR. Si tu bebé presenta un CIR, es necesario realizar controles periódicos durante el embarazo: quincenales, semanales o incluso cada dos días en los casos más severos. Dependiendo del diagnóstico de estos controles y de la edad gestacional puede ser necesaria una inducción del parto, si realmente está comprometido el bienestar materno-fetal (lo que sucede en un reducido porcentaje de casos).
Aquellos fetos PEG con Doppler normal, en los cuales fueron descartadas anomalías estructurales así como marcadores fetales o placentarios que orienten a causa genética o infecciosa, podrán ser citados a control de crecimiento fetal en dos semanas para nueva valoración de ausencia de patología.
En caso de PEG anormales se debe orientar el manejo y consejería según el diagnóstico obtenido. El eje central del manejo de la RCF consistirá en valorar en qué momento el término del embarazo aporta un beneficio mayor que la prematuridad.
El seguimiento y control se basa en parámetros biofísicos y velocimetría Doppler. Existe evidencia de alteración secuencial de estos parámetros de manera paralela al estado acido base fetal. La respuesta fetal a la hipoxia secundaria a disfunción placentaria puede ser subdividida en temprana y tardía.
Arteria Umbilical
La arteria umbilical ha sido el parámetro históricamente más utilizado en el manejo de RCF, por ser útil tanto en su diagnóstico para los casos severos como en el seguimiento. Presenta un deterioro progresivo y predecible conforme disminuye la superficie de intercambio placentaria, que va desde el aumento de resistencia hasta el flujo diastólico ausente o reverso. El uso de arteria umbilical en RCF ha sido asociado a menor mortalidad perinatal.
Arteria Uterina
Su principal utilidad radica en la predicción y orientación diagnóstica de RCF, considerando que el eje central de la fisiopatología de la RCF por insuficiencia placentaria se puede identificar a través de la resistencia al flujo anormalmente elevado en la ecografía de cribado.
Arteria Cerebral Media (ACM) y relación cerebro/placentaria (RCP)
Permite identificar el fenómeno de redistribución de flujos ante la hipoxia fetal, objetivando vasodilatación del territorio cerebral. De gran valor en el manejo de RCF tardía, identifica fetos con resultado perinatal adverso con incremento del riesgo de cesárea de urgencia por registro patológico o menor competencia en desarrollo sicomotor a los dos años de vida.
Flujos venosos
El ductus venoso es una buena forma de evaluar la disfunción cardiaca derecha asociada a hipoxia y acidemia durante la contracción atrial, donde el flujo anterógrado de la onda “a” puede verse progresivamente comprometido hasta llegar a cero o reverso. Es el mejor predictor de riesgo de muerte fetal en RCF.
Alimentación del Recién Nacido PEG
La alimentación con leche materna será siempre la mejor opción para estos niños, aconsejándose que realicen la primera toma en los primeros 30 minutos de vida. Si el recién nacido presenta hipoglucemias debido a su menor reserva hepática es importante intentar siempre la suplementación con leche materna, tal como ya se ha referido en el apartado de hipoglucemias. En general, los niños de bajo peso precisan tomas de forma más frecuente, sobre todo aquellos que presenten hipoglucemias, porque debemos insistir en no dejar pasar más de 2 horas entre tomas los primeros días de vida.
En general, podemos decir que es más importante la frecuencia de las tomas que el volumen de estas. En cuanto a las posturas para amamantar, serán de utilidad posturas que favorezcan un buen sostén ya que estos bebés suelen presentar un menor tono muscular respecto a los recién nacidos de peso adecuado. En este sentido, podemos recomendar posturas como la de cuna cruzada, o balón de rugby que proporcionan un buen sostén al cuerpo y cabeza.