En términos sencillos, la Medicina Materno Fetal (MFM) es una subespecialidad dentro de la obstetricia y la enfermería que se dedica al seguimiento y tratamiento tanto de la madre como del feto durante el embarazo. Este campo, de gran complejidad médica, exige un conocimiento profundo de los desafíos únicos que se presentan en esta fase particular del desarrollo humano.
Ámbito de la Medicina Materno Fetal
Si bien están estrechamente relacionados, el ámbito de la Medicina Materno Fetal es más amplio que el de la Perinatología, ya que abarca tanto la atención previa a la concepción como la gestión de la salud a largo plazo. Por ejemplo, una mujer diabética que planea concebir puede consultar primero a un especialista en MFM para que le aconseje sobre cómo controlar su enfermedad durante el embarazo. Más tarde, en el transcurso del embarazo, se la vigilaría estrechamente para detectar cualquier complicación fetal, como defectos congénitos o anomalías del crecimiento, que entran en el ámbito de la Perinatología.
Los especialistas en MFM suelen ser consultados en casos con complicaciones médicas de alto riesgo, como enfermedades preexistentes o antecedentes genéticos que podrían afectar al embarazo.
Embarazo de Alto Riesgo
Se entiende por embarazo de alto riesgo la situación en la que la madre, el feto o ambos corren un mayor riesgo de sufrir complicaciones durante el embarazo o después de él debido a diversos factores, algunos de los cuales son la edad materna, los hábitos de vida y los trastornos médicos preexistentes.
Factores de Alto Riesgo
Los factores de alto riesgo en el embarazo pueden clasificarse en varios tipos, cada uno con sus propias características. Entre ellos están la edad materna, las enfermedades crónicas, las elecciones de estilo de vida y las complicaciones durante el embarazo.
- Factores del estilo de vida: El tabaquismo, el consumo de drogas, el consumo excesivo de alcohol y la obesidad son factores de alto riesgo.
- Complicaciones del embarazo: Complicaciones como la preeclampsia, la diabetes gestacional y los embarazos múltiples aumentan el riesgo.
Por ejemplo, una mujer embarazada que fume, tenga más de 35 años, sea portadora de gemelos y tenga antecedentes médicos de hipertensión puede considerarse un embarazo de alto riesgo. La combinación de estos factores puede provocar varias complicaciones, como bajo peso al nacer, parto prematuro y complicaciones con la placenta, entre otras.
La Medicina Materno Fetal se enorgullece de identificar y tratar metódicamente estos factores de alto riesgo. Las estrategias pueden incluir un programa intensificado de visitas prenatales, pruebas adicionales y atención y asesoramiento especializados.
Recuerda que el objetivo de la Medicina Maternofetal es garantizar un embarazo y un parto seguros a todas las mujeres, y especialmente a las que presentan factores de alto riesgo.
Técnicas de Monitorización Fetal
Las técnicas de monitorización fetal desempeñan un papel fundamental en la medicina materno-fetal, pues proporcionan información valiosa sobre la salud y el bienestar del feto. Los avances críticos de la tecnología han mejorado en gran medida la precisión de estas técnicas, elevando así significativamente el nivel de los cuidados prestados en Medicina Maternofetal.
- La Prueba de No Estrés (PNS) es una prueba sencilla y no invasiva que se realiza para medir la frecuencia cardiaca del feto y su respuesta a su propio movimiento.
- El Perfil Biofísico (PBF) evalúa la frecuencia cardiaca, el tono muscular, el movimiento, la respiración y la cantidad de líquido amniótico que rodea al bebé.
- Los estudios de flujo Doppler examinan el flujo de sangre de la placenta al feto.
Diagnóstico prenatal medicina Materno Fetal
Diagnóstico Prenatal
Entendemos por diagnóstico prenatal el conjunto de pruebas diagnósticas que llevamos a cabo durante el embarazo para intentar identificar la presencia de posibles defectos congénitos en el feto o bien factores de riesgo maternos que pueden requerir controles estrictos a lo largo de la gestación.
El diagnóstico precoz de cualquier defecto congénito en el feto posibilita la adopción de las medidas más adecuadas, tanto durante el embarazo como durante el parto, para evitar riesgos innecesarios a la madre e hijo e intentar mejorar el pronóstico del neonato tras el nacimiento.
En casos seleccionados, hoy en día se puede realizar tratamiento intraútero de determinados defectos congénitos. Asimismo, ante la presencia de según que patología fetal, el estar preparados para recibir al neonato por parte de un equipo multidisciplinar podrá mejorar el pronóstico postnatal del recién nacido.
Existe una serie de condiciones que incrementan la posibilidad de tener un hijo con defectos congénitos o alteraciones del crecimiento intrauterino. Esas condiciones o factores de riesgo son las que motivan que en una determinada embarazada, además de las pruebas de control rutinario, sea aconsejable efectuar unas pruebas específicas.
Se conocen también como técnicas de “rastreo” o “screening” y su objetivo es identificar cuales son los embarazos que, aunque no estén asociados a los factores de riesgo mencionados, presentan un “índice de riesgo” superior al esperado.
En muchos centros médicos se efectúa un cribado precoz y combinado (edad materna, datos ecográficos y datos bioquímicos) de aneuploídias, entre las 8 y 13 semanas, que nos permite detectar alrededor de 90% de todas las alteraciones cromosómicas.
Hoy en día, y después de décadas de investigación, ya es posible la detección de ciertas anomalías cromosómicas de forma no invasiva mediante la determinación de una muestra de sangre materna. Además, de forma progresiva, des de su introducción en el año 2013 se han ido ampliando el abanico de posibilidades, de manera que actualmente es posible detectar las principales anomalías cromosómicas (trisomías de los cromosomas 21,18 y 13 y anomalías de los cromosomas sexuales), así como un panel de microdeleciones (pequeñas pérdidas de fragmentos cromosómicos no visualizables mediante las técnicas citogenéticas convencionales) asociadas a retraso mental.
Desde 2014, en muchos centros se ha introducido la valoración individual del riesgo de preclampsia, una enfermedad que puede conllevar riesgos para la madre y el feto sobretodo en el 3º trimestre del embarazo.
Técnicas de Diagnóstico Prenatal
Existen varias técnicas de diagnóstico prenatal:
- Biopsia Corial: Análisis de una muestra de material placentario obtenido mediante la introducción de una pinza de forma ecoguiada a través del canal cervical.
- Amniocentesis: Análisis de células fetales presentes en el líquido amniótico obtenido mediante punción abdominal.
Estas técnicas son prácticamente indoloras e implican en general un riesgo de pérdida fetal que debe ser valorado de forma individualizada. El análisis cromosómico puede hacerse mediante cito-genética clásica, o con técnicas de laboratorio mucho más rápidas como la FISH o el QF-PCR. La primera nos permite el estudio morfológico de todos y cada uno de los cromosomas (pero precisa de 2-3 semanas de cultivo), y con las dos últimas se pueden diagnosticar, las alteraciones numéricas más frecuentes de los cromosomas en un corto plazo de tiempo (en cuestión de días).
Por último, también se puede llevar a cabo el análisis del material mediante la técnica de array-CGH o cariotipo molecular, y dicho resultado tiene más precisión que el cariotipo clásico.
Cuando existe riesgo de padecer alguna enfermedad de este tipo se debe realizar, de forma previa a cualquier prueba especializada, una visita de asesoramiento genético y una identificación de familiares portadores.
Cuando se prevé un alto riesgo de infección fetal se realiza un estudio de PCR en líquido amniótico, que suele resolver la incógnita.
La técnica más idónea en estos casos es la ECOGRAFÍA MORFOLÓGICA 2D DE ALTA RESOLUCIÓN.
Por último, cuando hay motivos para creer que puede existir un riesgo adicional de alteraciones congénitas cardíacas, ya sea por ingestión de determinados fármacos, antecedentes o infecciones, además de la ECOGRAFÍA 2D DE ALTA RESOLUCIÓN, es preciso practicar una ECOCARDIOGRAFÍA fetal con tecnología DOPPLER COLOR, técnica que permite el diagnóstico de la mayoría de estas anomalías.
De forma electiva o en determinadas circunstancias la ecografía 2D puede complementarse con la ECOGRAFÍA TRIDIMENSIONAL (Eco3-D), que permite la reconstrucción del feto en los tres planos del espacio. Esta visión volumétrica, junto con determinados recursos de los equipos actuales (visión de la superficie corporal, visión específica del esqueleto, etc.) puede facilitar el diagnóstico de algunas malformaciones y anomalías de difícil detección mediante la ecografía 2D convencional.
Asimismo, ante la sospecha o el diagnóstico prenatal de un posible defecto congénito, en muchos centros se ofrece la posibilidad de un asesoramiento multidisciplinar con la colaboración de diferentes especialistas implicados en el consejo prenatal y postnatal (pediatras, genetistas, cardiólogos pediatras, patólogos, clínicos, neonatólogos etc).
El Vínculo Materno-Fetal
El vínculo materno-fetal se asocia con aspectos emocionales y cognitivos que permiten recrear al feto como otro ser humano. Este vínculo se expresa, a través de prácticas de salud dirigidas a buscar la protección y el bienestar del feto. Por otra parte se constata que el estado psicológico de la madre influye en el feto, tanto a nivel neurocomportamental y en las alteraciones en el desarrollo que se manifiestan así mismo en el periodo post-natal, afectando significativamente la relación madre-bebé.
Tocarse el abdomen para sentir al bebé, elegir un nombre, pensar en cómo será, la sensación de protegerlo cuando nazca, los rasgos de personalidad de la madre… todos estos son elementos importantes que contribuirán en la salud del bebé.
Durante años se ha estudiado esta relación y las diferentes definiciones y características de dicho vínculo. El vínculo de Apego comienza durante el embarazo.
Definición del Vínculo Materno-Fetal
El vínculo de apego que establece una madre con su hijo, reconocido por su relevancia en el desarrollo psicológico infantil, ha constituido un terreno fértil donde diversos estudios e intervenciones se han centrado en establecer los factores relevantes en el origen y desarrollo del mismo, así como en las estrategias para su promoción en la primera infancia.
Sin embargo, investigaciones provenientes de diferentes ramas de la salud señalan desde hace más de 20 años, que este vínculo no surge en el período posterior al nacimiento sino que tiene su origen en la etapa prenatal.
Los primeros datos acerca de la existencia del llamado vínculo materno-fetal -de carácter unidireccional desde la madre hacia el feto, frente al carácter bidireccional del vínculo de apego- provienen de investigaciones clásicas acerca de la pérdida perinatal y el dolor asociado a la misma. Provienen también del estudio de la relación existente entre la madre y el bebé en el post-parto temprano y del trabajo en el cual, buscando definir la importancia y los factores que intervienen en el inicio del rol materno, postula que la relación existente entre una madre y su hijo recién nacido es consecuencia de un proceso de vinculación prenatal.
Sobre esta base, se rescata la hipótesis que afirma que si se conoce la calidad de vinculación de la madre con el feto, es posible predecir la calidad de la vinculación en el post-parto temprano, ya que en la mayoría de los casos ambas vinculaciones son idénticas, constituyendo el parto un episodio de transición entre ellas.
Otra fuente de resultados significativos relativos a la construcción teórica del concepto de vínculo materno-fetal, proviene del ámbito empírico de la enfermería. Es considerada pionera en establecer tanto una definición operativa "el grado en el que las mujeres se dedican a comportamientos que representan una filiación y la interacción con su hijo por nacer" como en la creación del primer instrumento de medición del vínculo materno-fetal Maternal fetal attachment scale.
Siguiendo esta línea investigadora, se redefine el concepto introduciendo una nueva visión, según la cual el vínculo materno-fetal es una relación única de la madre hacia el feto y es independiente de los sentimientos que ésta tiene acerca de sí misma como madre o como mujer embarazada.
La primera definición procedente del campo de la salud mental, se origina en la investigación acerca del vínculo en el post-parto temprano del psiquiatra australiano John Condon que plantea que este vínculo es predecible con un alto grado de certeza si se presta atención a la calidad del vínculo de la madre hacia su hijo no nacido. Su teoría de la "primera impresión" abarca tanto aspectos cognitivos, como aspectos afectivos. Dentro de los primeros se encuentran el examen físico minucioso al recién nacido, valorando su comportamiento y apariencia; los segundos se basan en representaciones, que pueden incluir desde un profundo cariño y ternura hasta shock o ambivalencia. La hipótesis central es que el parto no cambia ni instaura el vínculo que las madres sienten hacia su bebé, ya que éste abarca todo el periodo perinatal incluyendo embarazo y post-parto.
Posteriormente Condon y su equipo, definen el vínculo materno-fetal como "el lazo emocional que normalmente se desarrolla entre una mujer embarazada y su hijo no nacido".
Los avances tecnológicos en el campo del diagnóstico prenatal han aumentado el interés de la comunidad científica acerca del vínculo materno-fetal. La posibilidad de acceder a técnicas de ultrasonido que permiten ver más claramente al feto en etapas tempranas de su desarrollo y en tiempo real, han facilitado que los futuros padres imaginen y representen al feto como un ser independiente. Según estudios los primeros estudios acerca de cómo la visión temprana del feto en imágenes ecográficas contribuye a la creación de un lazo afectivo con él, datan de la década de los 80. Se sugiere que esta visión permite a las madres pensarlo como una persona real y diferente de sí misma estableciendo una primera relación afectiva.
Si bien existe un consenso entre los investigadores de diferentes disciplinas, acerca de la existencia e importancia del lazo emocional que una mujer establece con su bebé no nacido, no lo hay en cuanto a la terminología utilizada. Esta controversia en la literatura científica sobre el tema se centra en la utilización del término "apego" para designar esta relación.
Siguiendo las definiciones clásicas acerca del apego, este se activa en la interacción recíproca madre-bebé, promoviendo la proximidad y contacto necesarios para proporcionar al niño la base segura que le permite la exploración del mundo a la vez que consuelo y protección. El apego es un sistema que se dirige tanto en su componente cognitivo como afectivo hacia el cuidador principal que es esencialmente la madre. Partiendo de esta premisa, algunos autores exponen que las representaciones que activan el lazo emocional de la madre hacia el feto tienen más que ver con un sistema de cuidado, que con uno de apego; debido a que la función de los sistemas de cuidado es la disponibilidad y cercanía afectiva de la madre para proveer la atención y protección necesarias para el óptimo desarrollo.
Otros autores sugieren que el sistema de cuidados concebido como la necesidad y deseo de protección al feto, es parte de una relación más amplia que incluye cognición, emoción y comportamientos y donde se experimentan y expresan afectos de modo estable. Siguiendo la línea de estos trabajos, definir el vínculo materno-fetal es una tarea compleja; el mismo, podría ser definido como la filiación de la madre hacia el feto asociada con los aspectos emocionales y cognitivos necesarios para recrearlo como otro ser humano.
Como síntesis de los argumentos expuestos hasta ahora, parece oportuno distinguir entre apego como un conjunto de sistemas e interacciones bi-direccionales y el vínculo materno-fetal como un sistema unidireccional con diversas manifestaciones cognitivas, afectivas y comportamentales. Dichas manifestaciones permiten el desarrollo habilidades propias de la función materna, como la protección y la búsqueda de contacto, las cuales se expresan también, en el periodo posterior al nacimiento.
En lo referente al estudio de las variables influyentes en el origen y desarrollo del vínculo materno-fetal, autores han señalado los cambios en el bienestar psicológico de la madre, diferentes aspectos de la historia personal y múltiples variables psicosociales. De igual manera estos autores indican, que la presencia de habilidades cognitivas y emocionales para recrear al feto como un individuo diferenciado, así como el propio estilo de apego seguro en la infancia o una relación positiva actual con los padres, establecen las bases para un desarrollo positivo del vínculo materno-fetal; dicho vínculo experimenta un incremento exponencial a partir de la percepción de los movimientos fetales y en las últimas semanas de gestación de cara al parto.
Dentro de las variables psicosociales se encuentran las características de personalidad de la madre como la empatía, las características específicas del embarazo como la planificación del mismo, el control de la ansiedad y el estrés en los procesos de fertilización asistida, el manejo del impacto emocional de las pérdidas perinatales anteriores, un buen perfil socio-demográfico y un buen apoyo social percibido.
De la misma forma que las habilidades cognitivas y emocionales son necesarias en el inicio y fortalecimiento del vínculo, su expresión tiene que ver con componentes cognitivos y afectivos. Dentro de los elementos cognitivos se encuentran los pensamientos o representaciones mentales acerca del feto, que permiten a las madres realizar incluso, atribuciones de personalidad y comportamiento; por otra parte, los elementos afectivos hacen referencia a la empatía y el placer en la interacción.
Finalmente un último elemento de la expresión del vínculo materno-fetal, se relaciona con comportamientos asociados a las prácticas de salud en función del bienestar del feto, por ejemplo el seguimiento obstétrico, la intención de no hacerle daño y la reducción o finalización del consumo de tabaco, alcohol y otras drogas. Estas prácticas dirigidas a la búsqueda de bienestar en el embarazo y a la protección del óptimo desarrollo fetal constituyen además un fértil campo de estudio; así lo demuestran diversas investigaciones actuales enfocadas en el campo de la salud primal, el cual reúne la vida fetal, parto, post-parto y primer año de vida.
Estas investigaciones permiten aumentar el entendimiento y la importancia de la relación materno-fetal, como variable indiscutible en la prevención y en el fortalecimiento y promoción de las prácticas de parentalidad positiva.
Vínculo Materno-Fetal, Estado Emocional Materno y Desarrollo Psicológico
El estudio acerca de la importancia de factores emocionales, ambientales y sociales en el periodo gestacional, ha permitido detallar la influencia del estado psíquico materno tanto en variaciones en tiempo real del comportamiento fetal; como en algunas alteraciones fetales del desarrollo, las cuales presentan un correlato en el periodo post-natal. Así mismo se ha descrito su repercusión en el vínculo materno-fetal y posteriormente en el comportamiento, desarrollo y vinculación neonatal.
Una considerable cantidad de literatura científica ha permitido detallar y conocer entre otras, cómo el grado de ansiedad materna, el estrés percibido, la presencia de depresión y los factores socio-económicos poco favorables, se relacionan con el grado de vinculación materno-fetal y con las prácticas de salud o comportamientos que pueden afectar el desarrollo del embarazo y el bienestar fetal.
Dentro de estos comportamientos y prácticas de salud se encuentran la abstinencia o reducción del consumo de alcohol, del tabaco y de otras drogas, así como los efectos positivos del descanso, la alimentación adecuada y la atención prenatal.
Estudios realizados tradicionalmente desde la medicina materno-fetal y la psicobiología han descrito dos tipos de cambios relacionados con la influencia del estado psicológico de la madre durante el embarazo (Tabla 1). Los primeros inducidos por medio de la manipulación experimental de dicho estado, indican variaciones en tiempo real de la dinámica del comportamiento fetal, principalmente aspectos medibles que se expresan así mismo en el recién nacido tales como los patrones de frecuencia cardiaca, su variabilidad o estabilidad y la actividad motora; este comportamiento refleja además, los procesos de desarrollo y maduración del sistema nervioso central.
Por ejemplo, si la madre mantiene niveles altos de ansiedad durante el embarazo, su hijo tiene más tendencia a padecer estrés y ansiedad.
Tipos de Sensibilidad Materna
El concepto de sensitividad materna fue introducido por Mary Ainsworth. Según esta concepción, las madres responden de diferentes maneras a su hijo, dependiendo del grado de sensibilidad que tengan a las necesidades del pequeño.
Desde ese punto de vista, existen cuatro tipos o estilos de sensitividad materna: el sensible, el no disponible, el hipervigilante y el ambiguo. Cada una de esas formas de respuesta y de relación genera a su vez los diferentes tipos de apego que un niño desarrolla frente a su madre.
- Madres sensibles: Capaces de captar una amplia gama de emociones en su hijo y las interpreta adecuadamente.
- Madres no disponibles: Muestran indisposición a atender las necesidades de su hijo, se manifiesta como una minimización de los afectos negativos del niño.
- Madres hipervigilantes: Responden de manera poco ajustada o adaptada a las emociones negativas del niño. Se contagian fácilmente de la angustia o la ansiedad del bebé, irritándose con facilidad.
- Madres ambiguas: Se muestran como una figura amenazante y protectora al mismo tiempo. Generalmente se trata de mujeres que arrastran consigo un elevado caudal de dolor. Su ambigüedad con el niño no es moderada, sino extrema.