La infertilidad masculina es un problema que afecta a un número significativo de parejas en todo el mundo. Su incidencia como origen único de infertilidad es del 20-30% aproximadamente y como factor asociado a patología femenina se encuentra entre un 30-40%. Se define como la incapacidad de concebir tras un año de relaciones sexuales sin protección. Aproximadamente entre el 8-15% de las parejas tiene problemas de fertilidad.
En el 20% de las parejas infértiles, el factor masculino es el único responsable y contribuye junto con el factor femenino de forma mixta en otro 30-40%. Por tanto, debemos acudir a un centro de reproducción asistida cuando no hayamos conseguido el embarazo y llevemos al menos 12 meses manteniendo relaciones sexuales sin protección, o 6 meses en el caso de las parejas en las que la mujer tiene más de 35 años.
Este tipo de infertilidad puede deberse a una gran variedad de causas, muchas de las cuales, aunque no todas, pueden ser identificadas y tratadas. Cuando no es posible identificar la causa, la alteración se denomina idiopática.
Causas comunes de infertilidad masculina
Existen diferentes factores que pueden ocasionar infertilidad masculina, dividiéndose en condiciones reversibles e irreversibles.
Las principales causas de las alteraciones que pueden producir infertilidad masculina son:
- Anomalías urogenitales congénitas o adquiridas: Como por ejemplo traumatismos, problemas de próstata, la realización previa de una cirugía de próstata, vasectomía.
- Radioterapia o quimioterapia: El antecedente de radioterapia sobre el área genital o el retroperitoneo puede producir alteraciones de la espermatogénesis o disfunciones en la fase de emisión del semen. La quimioterapia, por otro lado, puede producir alteraciones en el seminograma o en los nervios periféricos que regulan la emisión de esperma.
- Tumores malignos.
- Infecciones del tracto urinario: Las infecciones pueden influir en la calidad y la emisión del líquido seminal y de los espermatozoides, pudiendo disminuir la probabilidad de embarazo.
- Aumento de la temperatura escrotal: Por ejemplo como consecuencia de un varicocele.
- Alteraciones endocrinas: La disminución de la producción de testosterona o hipogonadismo puede producir de manera asociada la disminución de la producción de espermatozoides.
- Alteraciones genéticas: Algunas enfermedades genéticas, como la enfermedad de Klinefelter o la fibrosis quística, pueden empeorar -incluso anular- la posibilidad de embarazo.
- Factores inmunológicos.
- Idiopática: (10-20%). En un tercio de casos no existe factor masculino que explique el empeoramiento de los parámetros del seminograma, lo que históricamente se ha denominado infertilidad masculina idiopática. Estos hombres no tienen historia previa de enfermedades o infecciones que puedan afectar a la fertilidad, junto con una exploración normal y unos resultados de laboratorio normales. Sin embargo, el análisis del semen puede arrojar resultados anómalos.
Cuando una mutación genética causa la infertilidad masculina podría tener un efecto simultáneo en otros tejidos, como por ejemplo la fibrosis quística, que puede dar lugar a la ausencia bilateral congénita de los conductos deferentes. Otro ejemplo es el síndrome de Klinefelter, que es una aneuploidía de los cromosomas sexuales que causa un hipogonadismo primario, normalmente con un genotipo 47, XXY.
El aumento de la edad paterna se ha demostrado como uno de los principales factores de riesgo asociados al aumento progresivo de frecuencia del factor masculino de infertilidad. De manera parecida ocurre con la edad materna. En ambos casos, a pesar de que es difícil trazar una línea, parece que la edad de cualquier de los dos progenitores por encima de 35 años es un factor de riesgo para la infertilidad.
Diagnóstico de la infertilidad masculina
El seminograma es la mejor forma de evaluación del varón infértil y ayuda a definir la gravedad del factor masculino, proporcionando información sobre el volumen, concentración, movilidad y morfología espermática.
Los criterios actuales de la OMS para evaluar la morfología de los espermatozoides son similares a los »criterios estrictos» descritos por Kruger (Tygerberg), donde relativamente pocos espermatozoides tienen morfología normal, incluso en el semen de varones fértiles.
El examen del pene incluiría descartar presencia de hipospadias, fimosis y placas de Peyronie, tamaño testicular, presencia o ausencia de los conductos deferentes. La identificación de varicocele es muy importante ya que es la causa corregible más común de infertilidad masculina. Son relativamente fáciles de identificar, incluso en un simple examen físico.
El análisis de semen es la piedra angular de la evaluación de laboratorio de la infertilidad masculina.
Otras pruebas diagnósticas incluyen:
- Anticuerpos antiespermáticos (ASA): Que deben sospecharse ante aglutinación espermática o astenozoospermia aislada con concentraciones espermáticas normales.
- Prueba de integridad del ADN: Evalúa el grado de fragmentación del ADN espermático.
- Biopsia testicular: Indicada en algunos casos para excluir falla espermatogénica. La biopsia testicular se realiza en hombres con azoospermia con pruebas de detección hormonales normales y testículos de tamaño normal.
- Vasografía: Puede evaluar la permeabilidad del conducto deferente e identificar la ubicación precisa de cualquier obstrucción de dicho conducto. Su indicación es muy limitada.
Factores que influyen en la calidad del esperma
Los problemas pueden venir por un tema fisiológico, hormonal o bien de estilo de vida, el que está más en la mano del propio hombre controlar. Tener sobrepeso, ciertos medicamentos o el consumo de tabaco, alcohol y otras substancias pueden tener un efecto negativo en la cantidad y la calidad de los espermatozoides que se pueden encontrar en una muestra de semen.
Más allá de los factores del paso de los años que hemos comentado anteriormente, el estilo de vida también puede influir en la calidad espermática.
- Estrés psicológico: También se asocia a una disminución de la concentración, movilidad y morfología de los espermatozoides.
- El varicocele: Consiste en una vena varicosa en torno a uno de los dos cordones espermáticos, que pueden causar una acumulación de sangre en los testículos.
- Las anomalías hormonales: Del eje hipotálamo-hipófisis-testicular son poco frecuentes y menos aún cuando los parámetros seminales son normales.
Se ha comprobado que el sobrepeso, la toma de algunos medicamentos, el uso de andrógenos o medicación para aumentar la masa muscular, el consumo de tabaco, alcohol o drogas, o tener la presión alta son factores que pueden afectar negativamente al recuento y la calidad de los espermatozoides.
Tratamientos para la infertilidad masculina
Los resultados mejoran cuando las gonadotropinas se usan para corregir trastornos hipofisarios e hipotalámicos específicos. Para los hombres infértiles con hipogonadismo hipogonadotrópico idiopático (IHH), el primer paso suele ser suspender cualquier suplemento de testosterona exógena.
Otros factores de infertilidad son la disfunción eréctil que puede tratarse de diversas formas, pero es importante que quien lo ha tenga experiencia en dichos tratamientos, también la eyaculación retrógrada que generalmente responde a fármacos simpaticomiméticos orales, aunque hay pocos datos sobre su eficacia final para producir un embarazo.
Las reparaciones de varicocele generalmente solo se recomiendan en hombres infértiles con parámetros de semen anormales que tienen varicoceles de grado clínico 3 y también es razonable si el varicocele está causando síntomas con o sin infertilidad. Es probable que los hombres con infertilidad y varicoceles pequeños, con diámetros de venas varicosas <3 mm, no se beneficien de la varicocelectomía.
Existen diferentes indicaciones para el uso de dicha técnica, pero en general se usa cuando existe una cuenta total espermática entre 5 y 10 millones. También cuando otros tratamientos médicos en el varón no han dado una gestación y también cuando ciclos de estimulación ovárica con coito dirigido NO han dado resultados.
Pacientes con infertilidad idiopática suelen tener buenos resultados con inseminación intrauterina.
La FIV implica la fertilización del óvulo en un laboratorio. Se suelen poner en contacto en promedio 100.000 espermatozoides por cada óvulo en un medio especial. No parece haber ninguna diferencia en resultados de embarazo si el esperma utilizado para la ICSI proviene de semen eyaculado o de extracción testicular directa (Biopsia o TESE).
En resumen, en una pareja con infertilidad, la evaluación masculina es fundamental por dos razones principales. En primer lugar, es la única causa de infertilidad en el 20% de las parejas y en el 50% se encuentra asociada a una causa de infertilidad femenina; en segundo lugar, existe evidencia de la relación entre infertilidad masculina y comorbilidades, como enfermedades cardiovasculares, oncológicas, reumatológicas e incluso con aumento de la mortalidad. Por esto, los pacientes deben ser evaluados por urólogos-andrólogos entrenados que permitan llegar al diagnóstico etiológico, como también buscar comorbilidades asociadas. Una correcta historia clínica, examen físico, espermiograma y exámenes complementarios permitirán obtener el diagnóstico etiológico y por lo tanto el tratamiento adecuado.