El puerperio es el período que comprende desde el final del parto hasta la aparición de la primera menstruación. En este tiempo se desarrollan simultáneamente multitud de cambios fisiológicos en la mujer con la finalidad de retornar gradualmente al estado pregrávido y establecer la lactancia.
Las posibles patologías acontecidas en este periodo son un motivo frecuente de consulta en urgencias, siendo además estos procesos la causa más frecuente de mortalidad materna, incluso en nuestro medio. Por lo tanto, es crucial comprender las diferencias entre el puerperio fisiológico y patológico para garantizar una atención adecuada y oportuna.
El impacto post parto a nivel emocional
Puerperio Fisiológico: Cambios Normales
El puerperio normal es un periodo de transformaciones progresivas de orden anatómico y funcional que hace regresar paulatinamente todas las modificaciones gravídicas y que se desarrolla por un proceso de involución de estas hasta casi llevarlas a su estado inicial.
- Tras la salida de la placenta continúan las contracciones uterinas, las cuales pueden ser muy intensas. Estas contracciones son esenciales para la hemostasia al comprimir los vasos sanguíneos del lecho placentario y lograr su obliteración. La contracción del útero provoca la involución uterina.
- A las 24 horas después del parto, el útero se palpa a nivel del ombligo. En los 10 días siguientes, desciende clínicamente alrededor de un través de dedo por día. Al 5.º día del puerperio se palpa a la mitad de distancia entre el ombligo y la sínfisis pubiana. En el 10.º día se palpa al nivel de la sínfisis o 1-2 traveses de dedo por encima de ella. Posteriormente, no debe palparse por el examen abdominal.
- El cuello uterino reduce rápidamente su dilatación a 2-3 centímetros en las primeras horas posparto y permanece así durante la 1.ª semana del puerperio para luego disminuir a 1 centímetro.
- Se denomina loquios al contenido líquido normal expulsado por el útero en su proceso de involución y curación de la superficie cruenta dejada por el lecho placentario. Los primeros 3-4 días contienen una mezcla de sangre fresca y decidua necrótica (loquia rubra), luego disminuye el contenido sanguíneo y se torna más pálido (loquia serosa).
- En el posparto inmediato, la vagina se encuentra edematosa, de superficie lisa y relativamente flácida.
- Durante el embarazo, la mama es preparada para el proceso de la lactancia. Después del parto, con la salida de la placenta, se produce un descenso brusco de los esteroides y del lactógeno placentarios. Entre el 2.º y 4.º día posparto, las mamas se observan aumentadas de volumen, ingurgitadas y tensas debido al aumento de la vascularización sanguínea y linfática; se aprecia, además, un marcado aumento en la pigmentación de la areola y el pezón.
- El gasto cardiaco aumenta después del alumbramiento en aproximadamente un 13 %, hay un incremento temporal en el volumen circulante a causa del cese de la circulación placentaria y del aumento del retorno venoso, y se mantiene así por 1 semana. Posteriormente, desciende paulatinamente hasta llegar a un descenso del 40% a la 6.ª semana.
- Desde el punto de vista hematológico, existe un aumento de la masa eritrocítica, para compensar la pérdida sanguínea tras el parto. Los factores de coagulación también se modifican. El fibrinógeno y el factor VIII aumentan a partir del 2.º día y se mantienen elevados durante la 1.ª semana posparto.
- En la 1.ª semana persiste discreta atonía intestinal por persistencia de la acción relajadora de la progesterona placentaria sobre la musculatura lisa intestinal.
- Los niveles de estrógenos, progesterona y prolactina disminuyen. Si la mujer no lacta, los niveles de estrógenos aumentarán después de la 3.ª semana, y aparecerá la 1.ª menstruación entre la 6.ª y la 8.ª semana. La mujer lactante permanece hipoestrogénica, en general, hasta el final de la lactancia.
Cuidados y recomendaciones:
- Control de los signos vitales: la taquicardia y la hipotensión se asocian con la hemorragia y el choque hipovolémico.
- Valoración del dolor causado por entuertos, episiotomía, desgarros perineales, hemorroides o congestión mamaria. Se sugiere utilizar el tratamiento con frío localizado (compresa de hielo y compresas de gel frías) como segunda línea de tratamiento, tras el paracetamol, para el dolor perineal después del parto.
- Movilización precoz para evitar la trombosis venosa profunda (TVP). Valorar signo de Homans.
- Control de diuresis.
- Se recomienda ofrecer consejo a aquellas mujeres con estreñimiento durante el puerperio para que refuercen la ingesta de fibras naturales y líquidos en su dieta. Se recomienda la administración de un laxante estimulante de la motilidad intestinal u osmótico en aquellas mujeres en las que persiste el estreñimiento a pesar de haber aumentado la ingesta de fibras naturales y líquidos.
- Profilaxis anti-D en madres Rh negativo con hijo Rh positivo.
- Con mujeres que desean planificar sus futuros embarazos y que no mantienen lactancia materna exclusiva, se recomienda informar sobre la necesidad de anticoncepción y la introducción del método que mejor se adapte a su situación, a partir de los 21 días tras el parto.
- Con mujeres sin riesgo de transmitir o adquirir una infección de transmisión sexual, se sugiere recomendar el método lactancia-amenorrea (MELA) hasta los 6 meses tras el parto siempre que persista la amenorrea y se realice lactancia materna exclusiva.
Puerperio Patológico: Complicaciones y Manejo
El sangrado postparto es un fenómeno fisiológico habitual; no obstante, cuándo éste es excesivo puede indicar patología subyacente. Las posibles patologías acontecidas en este periodo son la causa más frecuente de mortalidad materna incluso en nuestro medio.
Hemorragia Postparto
La hemorragia postparto es una de las complicaciones más graves y puede ser causada por:
- Atonía uterina: Es la causa más común de hemorragia postparto.
- En las causas de atonía uterina se incluyen las siguientes: retención parcial de placenta, abruptio placentae, vejiga urinaria llena.
- La conducta correcta en la atonía incluye masaje uterino, vaciar el útero de restos placentarios, administración de oxitócicos, prostaglandinas o ergóticos como la metilergonovina, cateterismo vesical y control de las constantes maternas.
- Traumatismo del canal del parto: Pueden ser traumatismos uterinos, de cérvix, de vagina o de vulva.
- Tejido placentario retenido: Si transcurridos 30 minutos la placenta no se ha desprendido, la conducta es la extracción manual y la revisión de la placenta, para comprobar que esté íntegra.
- Trombina (coagulopatías): Problemas de coagulación o por una coagulación intravascular diseminada (CID), una coagulopatía en la que se consumen los factores de coagulación, dando lugar a hemorragia. Conducta: tratamiento de la causa desencadenante, administración de sangre fresca total, plasma fresco congelado o crioprecipitado (hemoderivado rico en fibrinógeno y otros factores procoagulantes).
- Tras la atonía uterina la persistencia de restos placentarios es la segunda causa de sangrado en puérperas y en ocasiones ambas entidades pueden coexistir.
Infección Puerperal
La infección puerperal es una complicación obstétrica frecuente. La importancia de este tipo de infecciones requiere un diagnóstico seguro, rápido y eficaz, así como un tratamiento antibiótico y ocasionalmente quirúrgico. A menudo las pacientes presentan síntomas iniciales de infección puerperal tras el alta, demandando la asistencia en el servicio de urgencias.
- Fiebre puerperal: Se define como temperatura igual o superior a 38°C al menos durante dos días y entre los días 2° y 10° tras el parto. Se puede deber a causas genitales o extragenitales.
- Endometritis: Es la causa más frecuente de fiebre puerperal. En la mayoría de los casos se produce por vía ascendente tras la colonización microbiana cérvico-vaginal.
- Infección de la episiotomía: Es una complicación poco frecuente, en torno al 1%, disminuyendo su incidencia debido al perfeccionamiento de la técnica quirúrgica y la asepsia en el paritorio. Se producen en su mayoría por agentes polimicrobianos. A la exploración se aprecian signos inflamatorios locales, como dolor, eritema y edema.
- Infección de la herida quirúrgica: Aparece en un 2-5% de todas las cesáreas. Son factores predisponentes la cesárea urgente, tiempo quirúrgico prolongado, corioamnionitis, obesidad o malnutrición, anemia o alteraciones de coagulación e inmunosupresión.
- Fascitis necrotizante: Es una complicación poco frecuente, pero potencialmente muy grave. Se debe sospechar su diagnóstico ante una rápida ascensión de signos de celulitis en las primeras 24 horas, afectación del estado general de la paciente, desarrollo y extensión a tejidos adyacentes o presencia de crepitación.
- Tromboflebitis pélvica séptica: Es una complicación puerperal infrecuente con mortalidad mínima que puede aparecer tras parto vaginal (1/2.000) o tras endometritis postcesárea (1-2%). Hay que sospecharla ante fiebre persistente de origen desconocido; se produce por la combinación de tres factores: hipercoagulabilidad, lesión vascular por infección o traumatismo y estasis venoso.
Patología Vascular
La patología vascular del puerperio incluye cuadros de gravedad importante, representando una de las principales causas de mortalidad materna.
- Trombosis venosa profunda (TVP) y Tromboembolismo pulmonar (TEP): El riesgo de tromboembolismo pulmonar (TEP) en los primeros 3 meses después del parto es 30 veces superior en comparación con mujeres de la misma edad no puérperas. Debido a la escasez de estudios clínicos prospectivos, randomizados, no existe una clara evidencia clínica que soporte la eficacia y seguridad de las diferentes pautas de tratamiento en esta patología.
- La patogénesis del TEV se fundamenta en la tríada de Virchow: estasis venosa, determinada por un aumento de la capacitancia venosa y la compresión de los grandes vasos por el útero gestante; el daño endotelial, producido por cambios en la superficie uteroplacentaria en el momento del parto o por un parto operado; y por un estado de hipercoagulabilidad fisiológico del embarazo.
Patología de la Lactancia
Las ventajas de la lactancia materna están bien establecidas, tanto para el lactante como para la madre.
- Fallo de lactancia: Es la ausencia de producción de leche o la producción en cantidad insuficiente para el crecimiento del bebé.
- Grietas en el pezón: Se manifiestan como dolor durante las tomas y pueden ser la puerta de entrada de las mastitis. Lo más importante es su prevención, realizando higiene del pezón antes y después de la toma.
- Ingurgitación mamaria: Se manifiesta como dolor y tensión mamaria muy intensos, 24-48 horas tras la aparición de la secreción láctea. La causa es una ingurgitación excesiva de venas y vasos linfáticos mamarios.
- Mastitis puerperal: Es la infección del parénquima glandular, tejido celular subcutáneo o vasos linfáticos de la mama. Se manifiesta con dolor, eritema, induración o masa, fiebre, leucocitosis con neutrofilia.
Patología Psiquiátrica
- Depresión posparto: Aparece entre el 10 % y el 15 % de las mujeres después del parto. Suponen un factor de riesgo importante los episodios previos de depresión posparto, el diagnóstico previo de depresión o la falta de apoyo de la pareja o de los miembros de la familia.
- La depresión pasajera (posparto) es muy común durante la 1.ª semana después del parto.
Estudio de Imagen del Útero Postparto
El estudio de imagen del útero postparto es complejo. Requiere habitualmente de entre 6 y 8 semanas para involucionar y volver a su tamaño y apariencia no gravídicos. Además durante este periodo existe una superposición importante en los hallazgos de imagen entre úteros con patología subyacente y úteros normales.
- Ecografía en modo B: Un engrosamiento del endometrio mayor de 8-13 mm junto con la ocupación de la cavidad endometrial por una masa de partes blandas son los hallazgos más característicos de esta entidad.
- Doppler color: Se observará vascularización tanto de la masa intrauterina como en el endometrio engrosado, lo cual ayudaría a diferenciarlo de posibles coágulos retenidos.
- TC: El diagnóstico de placenta retenida puede sugerirse si se observa tejido que realza en el canal endometrial.
Tabla Resumen de Complicaciones Puerperales
| Complicación | Causas/Factores de Riesgo | Síntomas | Diagnóstico | Tratamiento |
|---|---|---|---|---|
| Hemorragia Postparto | Atonía uterina, traumatismos, retención de placenta, coagulopatías | Sangrado excesivo, hipotensión, taquicardia | Examen físico, evaluación de la placenta, pruebas de coagulación | Masaje uterino, oxitócicos, tratamiento de la causa subyacente |
| Endometritis | Cesárea, exploraciones vaginales múltiples, corioamnionitis | Fiebre, dolor uterino, loquios malolientes | Examen físico, analítica, ecografía | Antibióticos de amplio espectro |
| Tromboflebitis Pélvica Séptica | Hipercoagulabilidad, lesión vascular, estasis venoso | Fiebre persistente, dolor abdominal, taquicardia | Exclusión, respuesta al tratamiento anticoagulante | Heparina, antibióticos de amplio espectro |
| Mastitis Puerperal | Obstrucción de conductos lácteos, grietas en el pezón | Dolor mamario, eritema, fiebre | Examen físico, ecografía | Antibióticos, vaciado de la mama |
| Depresión Postparto | Episodios previos de depresión, falta de apoyo | Tristeza persistente, ansiedad, insomnio | Evaluación psiquiátrica | Terapia, medicación |
Las posibles patologías acontecidas en este tiempo son la causa más frecuente de mortalidad materna incluso en nuestro medio.