La psicosis puerperal es un trastorno psiquiátrico grave que se presenta después del parto, afectando aproximadamente a 1 de cada 1000 mujeres. Este trastorno, también conocido como psicosis posparto, es una emergencia psiquiátrica que requiere atención inmediata debido a los riesgos asociados tanto para la madre como para el bebé.
Historia y Definición
La psicosis puerperal es una psicopatología descrita ya por Hipócrates. Es un proceso descrito desde el inicio de la historia de la medicina por Hipócrates, Celsus y Galeno, que consideraron esta alteración como específica de la maternidad. En 1926, Strecker y Ebaugh concluyeron que estas alteraciones podían clasificarse en insanía maniacodepresiva, esquizofrenia o psicosis tóxica, pero que ninguna alteración existía como exclusiva de la maternidad.
La «psicosis puerperal», término acuñado por Fürstner en 1875, continúa, en la actualidad, siendo motivo de controversia, tanto por los aspectos terminológicos como por los etiológicos y terapéuticos. Antiguamente se englobaba dentro de las reacciones exógenas agudas de Bonhoeffer. Y, de hecho, en Europa durante años solo existió un síndrome puerperal como tal, que englobaba la psicopatología del puerperio, denominado amencia" (palabra derivada de las lenguas germanas y que significa confusión o perplejidad).
Controversias y Clasificaciones
No existe un consenso sobre su definición como entidad, pero desde el siglo XIX existe una sintomatología definida por criterios operativos; y como veremos la "amencia" es uno de sus síntomas. Las diferentes escuelas y autores actuales aún no se han puesto de acuerdo sobre si la psicosis puerperal es una psicopatología afectiva, esquizoafectiva, psicótica inespecífica o si se incluye dentro de las psicosis cicloides (concepto al que se acercan por ejemplo Klompenhouwer o los autores franceses). El DSM-IV y el CIE-10 la incluyen dentro de los trastornos psicóticos, como veremos.
En la clasificación de la APA (DSM-IV) el trastorno más similar es el Trastorno Psicótico Breve sin desencadenante grave de inicio en el post-parto. En la clasificación de la OMS (CIE10) se incluye dentro de los Trastornos Psicóticos Agudos y Transitorios debidos a situación no estresante aguda. (Veánse tablas).
Epidemiología y Factores de Riesgo
La psicosis puerperal aparece en 1-2 casos de cada mil partos. Existen múltiples factores tanto psicosociales como biológicos asociados al desarrollo de una psicosis en el puerperio; y seguramente la combinación de varios de ellos en la misma paciente sea el desencadenante del episodio psicótico.
Entre los factores más relevantes destaca en primer lugar el antecedente personal de un Trastorno Afectivo (sobretodo en el caso del Trastorno Bipolar en el que el riesgo de padecer una psicosis puerperal es del 25%), Esquizofrenia o un Trastorno Esquizoafectivo. Otros factores son: episodios previos de psicosis puerperal, antecedentes familiares de Trastorno Afectivo (en el 50-60% casos de psicosis puerperal), parto por cesárea, complicaciones en el posparto, primípara (en el 50-60% casos de psicosis puerperal), primer hijo varón, ser soltera, toxicomanías, estación del año y relaciones sociofamiliares conflictivas (destacando la relación con la pareja y la relación con la madre).
Como se ve la mayoría de factores asociados son psicosociales; pero además de la cesárea y las complicaciones posparto existen otros factores biológicos asociados, algunos actualmente en estudio: Hormonales (CRH, Serotonina, Estrógenos, Progestágenos, Prolactina, Glicina), Neurotransmisores (Receptores Opioídes Endógenos), Anemia (por ejemplo hemorragias posparto), Infecciones, Fármacos y Tóxicos.
De entre todos estos factores y dado que nuestra paciente carecía de antecedentes personales o familiares de patología psiquiátrica conviene destacar los aspectos psicológicos de la maternidad y cómo entran en conflicto en la psicosis puerperal. Existen dos modelos que explican cómo afecta la maternidad a la mujer. Uno (modelo de Desarrollo) que postula que la maternidad produce un nuevo self en la mujer que ésta debe adaptar a su self anterior y a sus relaciones previas; igualmente la mujer y su pareja deben asumir nuevas responsabilidades que implican un tiempo de adaptación. Cuando una mujer sufre una psicosis puerperal sus dificultades para adaptarse son mayores dada su psicopatología.
Otro (modelo de los Sistemas Sociales), centrado en cómo el hecho de tener un hijo altera el circulo social y familiar de la mujer y las creencias de ésta sobre la maternidad o el parto, lo que puede dar lugar a un conflicto interno y acabar originando una psicosis puerperal. Psicodinámicamente la psicosis puerperal es vista como la contradicción entre cómo cree la mujer que debe actuar una madre y su compromiso con la maternidad, con el rechazo a su madre como modelo de maternidad. Esto da lugar a que cuando la mujer debe actuar como madre no tiene un modelo en el que fijarse lo que vive de modo desagradable y la confunde, escindiéndose su identidad como madre y su competencia como tal. En definitiva, quieren ser buenas madres, no saben cómo hacerlo y debido a que sus hijos tampoco pueden indicarlas cómo deben actuar no se ven reforzadas por ellos y acaban rechazándolos.
Es más probable que tengas psicosis posparto si una pariente cercana la tuvo. Los cambios en los niveles hormonales y los patrones de sueño alterados también pueden estar involucrados. Para muchas mujeres con psicosis posparto, no hubo ninguna señal de advertencia. Si alguna vez has tenido un diagnóstico de trastorno bipolar o trastorno esquizoafectivo, tu riesgo de psicosis posparto es alto. Si tienes además una madre o hermana que ha tenido psicosis posparto, tu riesgo puede ser aún mayor. Las mujeres que han tenido psicosis posparto también corren un riesgo muy alto.
Una mujer que haya experimentado un episodio de psicosis afectiva posparto presenta entre un 50 y 80% de probabilidades de experimentar un nuevo episodio psiquiátrico severo, normalmente dentro del espectro bipolar. Diferentes estudios apuntan a los antecedentes de trastorno bipolar o de otras enfermedades psiquiátricas previos al parto como factores de riesgo para el desarrollo de psicosis posparto. Sin embargo, aún no se han podido identificar de manera robusta, otros factores de riesgo psicosocial que puedan ayudar a predecir qué mujeres son las que presentan un mayor riesgo de desarrollar psicosis posparto.
Signos y Síntomas
Desde un punto de vista clínico, la psicosis puerperal es un cuadro "polimórfico" y podemos sospechar de su presencia ante la existencia de rápidas fluctuaciones de nivel conciencia, con perplejidad, desorientación e intervalos lúcidos dispersos. En el aspecto psicomotriz y de discurso presenta también importantes fluctuaciones, desde la agitación al estupor y desde la verborrea al mutismo. A nivel afectivo también existe rápida variabilidad desde gran euforia y ansiedad hasta ánimo depresivo. Los trastornos de pensamiento se presentan como delirios o ideas deliroides asociadas a la maternidad.
Así, el adjetivo "polimorfo" hace referencia a las multitud de diferentes combinaciones que pueden darse entre las diferentes alteraciones cognitivas, psicomotoras, del discurso, sensoperceptivas, del pensamiento y afectivas. Por lo general, la psicosis puerperal se manifiesta después de unos pocos días o semanas de lucidez sensorial. Los síntomas prodrómicos, destacados por Thessier et al, pueden aparentar un cuadro de «melancolía o tristeza puerperal», pero parecen diferenciarse de este último proceso por alteraciones del sueño bastante específicas: despertares ansiosos, sueños reiterados de contenido angustioso o también insomnios progresivamente crecientes.
Se pueden observar alteraciones amnésicas menores, rasgos de confusión mental, rarezas de comportamiento como reticencia a ocuparse del recién nacido, manifestaciones psicosensoriales (principalmente, alteraciones de la percepción visual), así como interacciones corporales madre-hijo de mala calidad. Clásicamente, se considera la psicosis posparto como un proceso de comienzo súbito y agudo, con confusión cognoscitiva prominente, pero la descripción de la fase prodrómica, referida anteriormente, tiende a hacer abandonar la idea de que la psicosis puerperal sobreviene sin signos precursores.
Reconocer esa fase prodrómica, con pérdidas del sentido del tiempo, inestabilidad emocional, inseguridad, indecisión y sentimientos de desaliento, vergüenza, asombro, aturdimiento o languidez, es de gran importancia, por cuanto abre la posibilidad o vía de perspectivas de prevención y terapia precoz. Los síntomas varían y pueden cambiar rápidamente. La psicosis posparto es una urgencia psiquiátrica. La psicosis posparto puede sucederle a cualquier mujer. A menudo aparece «de la nada» en mujeres que no han tenido enfermedades mentales anteriormente.
La psicosis posparto es diferente de la depresión posparto. Es una enfermedad más grave, que puede comenzar de muchas formas diferentes. A menudo las mujeres tienen síntomas de depresión o manía o una combinación de las dos. delirios: estos son pensamientos o creencias raras que es poco probable que sean verdaderas. Por ejemplo, puedes creer que has ganado la lotería. Puedes pensar que tu bebé está poseído por el demonio. Es posible que no puedas cuidarte como lo harías cuando estás bien. Todos estos síntomas pueden hacer que te sea muy difícil cuidar a tu bebé. Si tienes psicosis posparto, es posible que no te des cuenta de que estás enferma.
Con mayor frecuencia, estos episodios comienzan en las primeras dos semanas después del nacimiento. A menudo los síntomas comienzan en los primeros días después de tener un bebé. Los síntomas prodrómicos de la psicosis posparto suelen incluir insomnio, reactividad del estado de ánimo e irritabilidad, con la consiguiente aparición de síntomas maníacos, depresivos o mixtos. También se puede detectar un comportamiento desorganizado e inusual, así como pensamientos obsesivos muy frecuentes relacionados con el bebé.
Diagnóstico
En el diagnóstico de PP, algunos aspectos siguen siendo tema de controversia. Clínicamente, la forma más llamativa de PP es la psicosis breve o cicloide; en la presente serie, este tipo de PP fue el diagnóstico más frecuente. Un número sustancial de enfermas, pero no todas las pacientes, evolucionó a trastorno afectivo bipolar a largo plazo.
Tratamiento
En la fase aguda de la psicosis puerperal es necesario un tratamiento farmacológico enérgico. Suelen pautarse Antipsicóticos incisivos a elevadas dosis (aunque en los últimos años existe una tendencia creciente a utilizar Antipsicóticos Atípicos debido a su mejor tolerancia) asociados a Benzodiacepinas, Litio y en casos graves que no responden a tratamiento farmacológico o éste está contraindicado TEC (Terapia Electroconvulsiva). Una vez que la sintomatología psicótica ha empezado a remitir es necesario introducir lo más precozmente posible medidas terapéuticas de tipo psicosocial. De ellas el restablecimiento temprano de la relación materno-filial es clave. Distintos autores coinciden en que acelera la mejoría psicopatológica y permite que la paciente reasuma su rol materno.
La psicosis puerperal no parece, en sí misma, una urgencia médica vital, pero una intervención precoz puede evitar la aparición de situaciones dramáticas que obligan a la hospitalización de urgencia, a la separación de la madre del recién nacido, evitando tal vez el peligro de suicidio o de infanticidio, aunque hay autores que señalan que los intentos de suicidio son bastante frecuentes, pero los suicidios reales son raros.
Para el tratamiento precoz de este proceso se necesita una colaboración interdisciplinaria (obstetras, pediatras, psiquiatras, psicólogos), así como un apoyo eficaz (puericultoras y asistentes sociales). Lo ideal sería, evidentemente, poner en práctica una prevención incluso antes de la eclosión de cualquier alteración, pero los factores de riesgo reconocidos son poco numerosos: la primiparidad y, sobre todo, los antecedentes familiares de psicosis maníacodepresiva o de psicosis puerperal.
Si te encuentras en uno de estos grupos de alto riesgo, la posibilidad de tener psicosis posparto es de 1 en 4 y 1 en 2 (25% a 50%). Es posible amamantar mientras se toman medicamentos. Tu psiquiatra te puede informar acerca de los riesgos y beneficios de los medicamentos durante la lactancia. La mayoría de psicofármacos son compatibles con la lactancia. Puedes informarte acerca de la compatibilidad entre medicamentos y lactancia en la página www.e-lactancia.org. Puede que no puedas o no desees amamantar. Hay varias razones para esto. Puede que estés muy mal, o que seas admitida en el hospital sin tu bebé. Puedes requerir una medicación que no sea compatible con la lactancia.
En la literatura médica, son escasos los estudios que hacen referencia al tratamiento de la psicosis posparto. En ellos se puede observar que el litio suele ser efectivo en monoterapia o como un adyuvante en la fase aguda del tratamiento de la psicosis posparto. Las benzodiacepinas y los antipsicóticos se utilizan para facilitar el sueño, abordar los síntomas psicóticos y estabilizar el estado de ánimo. En las mujeres con antecedentes de psicosis posparto se ha comprobado que, a modo de profilaxis, se suele emplear tanto el litio como los antipsicóticos inmediatamente después del parto, lo que parece ser altamente eficaz en prevenir la recurrencia de síntomas.
Tabla: Factores de Riesgo y Tratamiento de la Psicosis Puerperal
| Factor de Riesgo | Descripción | Tratamiento |
|---|---|---|
| Antecedentes de Trastorno Bipolar | Riesgo significativamente mayor de psicosis puerperal. | Estabilizadores del ánimo (Litio), antipsicóticos. |
| Episodios previos de Psicosis Puerperal | Aumenta el riesgo de recurrencia en embarazos posteriores. | Profilaxis con Litio o antipsicóticos después del parto. |
| Factores Psicosociales | Relaciones conflictivas, falta de apoyo social. | Terapia psicosocial, apoyo familiar. |
| Complicaciones en el Posparto | Cesárea, infecciones. | Atención médica integral. |
| Síntomas Agudos | Delirios, alucinaciones, fluctuaciones del estado de ánimo. | Antipsicóticos, benzodiacepinas, TEC en casos graves. |
Evolución y Pronóstico
La evolución de la psicosis puerperal suele ser favorable y solo en un porcentaje muy pequeño de casos la mejora no es completa y persiste algún deterioro. Por otro lado, la respuesta incompleta al tratamiento se asocia a un alto porcentaje de riesgo de maltrato infantil, y de hecho en un 4% de estos casos se produce infanticidio. En cuanto al pronóstico, por regla general, a corto plazo es bueno (muy relacionado con la correcta evolución del episodio psicótico puerperal) pero cabe señalar que el riesgo de repetición de otro episodio psicótico está muy asociado a la presencia de embarazos posteriores. Si no se producen más embarazos el 75% de las pacientes no repetirán episodios psicóticos pero los embarazos posteriores aumentan el riesgo de recaídas de un 50 a un 75%.
El pronóstico a largo plazo, sin embargo, no es tan optimista ya que se ha visto que un alto porcentaje de pacientes desarrollan patología psiquiátrica (esta vez sin relación con el puerperio). Por este motivo se considera importante el seguimiento regular de las pacientes que han padecido uno o más episodios de psicosis puerperal, ya que la detección y tratamiento precoz de una patología psiquiátrica mejoran su pronóstico.
La psicosis puerperal no parece, en sí misma, una urgencia médica vital, pero una intervención precoz puede evitar la aparición de situaciones dramáticas que obligan a la hospitalización de urgencia, a la separación de la madre del recién nacido, evitando tal vez el peligro de suicidio o de infanticidio4, aunque hay autores que señalan que los intentos de suicidio son bastante frecuentes, pero los suicidios reales son raros7,11.
Puede llevar de 6 a 12 meses o más recuperarse de una psicosis posparto. Los síntomas más severos tienden a durar de 2 a 12 semanas. La vasta mayoría de las mujeres se recupera completamente. Con frecuencia después de la psicosis posparto hay un período de depresión, ansiedad y baja confianza social. Puede tomarte tiempo reconciliarte con lo que ha sucedido. Es normal sentir tristeza por haberte perdido el inicio de la maternidad. Puede llevar su tiempo reconstruir la confianza en las relaciones y las amistades. Hablar sobre las emociones con la familia y amigos puede ayudar.
Muchas mujeres que han tenido psicosis posparto vuelven a tener hijos. Existe un riesgo elevado de tener otro episodio. Aproximadamente 1 de cada 2 mujeres (50%) que han tenido psicosis posparto la tendrán nuevamente luego del nacimiento de otro bebé. Más de la mitad de las mujeres con psicosis posparto tendrá otro episodio de enfermedad no relacionado al parto.
Apoyo Psicosocial y Prevención
Una vez que la sintomatología psicótica ha empezado a remitir es necesario introducir lo más precozmente posible medidas terapéuticas de tipo psicosocial. De ellas el restablecimiento temprano de la relación materno-filial es clave. Distintos autores coinciden en que acelera la mejoría psicopatológica y permite que la paciente reasuma su rol materno.
Para el tratamiento precoz de este proceso se necesita una colaboración interdisciplinaria (obstetras, pediatras, psiquiatras, psicólogos), así como un apoyo eficaz (puericultoras y asistentes sociales). Lo ideal sería, evidentemente, poner en práctica una prevención incluso antes de la eclosión de cualquier alteración, pero los factores de riesgo reconocidos son poco numerosos3,4,7: la primiparidad y, sobre todo, los antecedentes familiares de psicosis maníacodepresiva o de psicosis puerperal.
Es importante pedir consejo sobre anticoncepción. El equipo puede aconsejarte en relación a tu tratamiento, pueden apoyarte a ti y a tu familia. Estos equipos de especialistas no existen en todas partes.
Psicosis en el postparto, más allá del debut de un trastorno bipolar
Conclusión
La psicosis puerperal es una emergencia psiquiátrica que requiere una evaluación y tratamiento inmediatos. Reconocer los factores de riesgo y los síntomas prodrómicos es esencial para una intervención temprana y un mejor pronóstico. El apoyo psicosocial, la terapia farmacológica y el seguimiento continuo son cruciales para la recuperación de la madre y la seguridad del bebé.