El nacimiento prematuro es una causa importante de morbilidad y mortalidad. A pesar de los avances tecnológicos y los esfuerzos de los expertos, los recién nacidos extremadamente prematuros (menos de 28 semanas de gestación) y de peso extremadamente bajo (<1000 gramos) siguen en alto riesgo de muerte (30-50%) y discapacidad, con al menos 20 a 50% de riesgo de morbilidad.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define el parto prematuro como el nacimiento antes de las 37 semanas completas de gestación o menos de 259 días desde la primera fecha del último período menstrual. La undécima revisión de la clasificación internacional de enfermedades describe el período perinatal a partir de las 22 semanas completas de gestación. Cada año nacen en España alrededor de 30.000 niños prematuros. Entre ellos, un 10% tienen una edad gestacional ≤32 semanas o un peso de nacimiento ≤1.500 g.
En los últimos años, se ha bajado progresivamente la edad gestacional (EG) y peso en que se considera viable al prematuro, hasta 23-24 semanas de edad gestacional y 400-500 gramos de peso. Los bebés inmaduros pueden presentar problemas para regular la temperatura, respirar y alimentarse, tres funciones esenciales que son apoyadas en las unidades de Neonatología: se les mantiene en una incubadora, con diversos soportes respiratorios y se les ayuda en la alimentación por vía intravenosa y por vía enteral.
¿Cuáles son los cuidados de un bebé prematuro? - 28 de enero de 2013
Definición de Viabilidad
La definición de los límites de viabilidad no está del todo clara. Hay al menos dos formas de entenderlo: la primera, definiendo la EG y/o el peso al nacer en los que el feto tiene la capacidad de supervivencia fuera del útero; y la segunda, la EG y/o el peso en el que más del 50% de los lactantes sobreviven hasta el alta hospitalaria.
Aun cuando la supervivencia de los recién nacidos más inmaduros ha ido aumentando en las últimas décadas, definir el límite de la viabilidad sigue siendo complejo, existiendo acuerdo para situar este límite entre las semanas 21 a 25. La OMS establece un límite inferior de viabilidad en las 22 semanas de gestación, o 500 gramos de peso, o 25 centímetros de talla al nacer.
Las definiciones y prácticas con respecto a la viabilidad reflejan las intervenciones obstétricas y neonatales disponibles, protocolos clínicos locales, probabilidad de supervivencia y normas y creencias socioculturales, así como los recursos tecnológicos y terapéuticos esenciales para la supervivencia de esos bebés, no disponibles igualmente en el mundo, haciendo que la variabilidad entre países y entornos dependa de las condiciones sociales y médicas en las que nacen.
Mientras que, en los países en desarrollo, los bebés de menos de 28 semanas de gestación, sin cuidado intensivo neonatal tienen un 95% de probabilidad de morir, el tratamiento de bebés de esa edad gestacional sin malformaciones congénitas letales en países desarrollados es obligatorio, con una supervivencia superior al 90%.
Zona Gris de Periviabilidad
Se denomina periviabilidad neonatal o zona gris al periodo comprendido entre las semanas 22 y 25 de la gestación de un feto. Para los nacidos en esta franja etaria la supervivencia y los outcomes son extremadamente inciertos. Por debajo del límite inferior de la zona gris, el niño es demasiado inmaduro para tener cualquier oportunidad razonable de supervivencia sin déficits severos. Por encima del límite superior, sin embargo, el niño es suficientemente maduro para tener oportunidades razonables de resultados buenos a medio y largo plazo.
En la zona gris, el tratamiento de los lactantes es opcional y se ha fijado en 22-23 semanas (Japón, Alemania, Suecia), 23-24 semanas (Reino Unido, EE.UU., Canadá, República Checa), 24-26 semanas (Francia, Países Bajos, Suiza) y 25 semanas en Argentina.
Supervivencia y Neurodesarrollo
En la revisión de la literatura sobre el neurodesarrollo de los bebés en los límites de la viabilidad, las tasas de supervivencia intacta o con mínimas deficiencias son del 6% al 20% para los bebés nacidos vivos con ≤25 semanas de gestación y <5% para bebés nacidos a las 22 y 23 semanas de gestación. La discapacidad a largo plazo como discapacidad intelectual, parálisis cerebral, ceguera, y sordera de los bebés en los límites de la viabilidad influyen en su calidad de vida. Los grados más leves de discapacidad que involucran la cognición, el comportamiento y el aprendizaje son cada vez más reconocidos entre estos niños.
Condie et al. vieron que entre los supervivientes de la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN), el riesgo de morbilidad neurológica no era muy diferente comparando bebés nacidos a las 23 vs 25 semanas de gestación; aunque los bebés de 23 semanas sobreviven menos frecuentemente que los bebés de 25 semanas, las tasas de morbilidad neurológica permanente son similares comparando los dos grupos.
Datos de Supervivencia por Semana de Gestación
La supervivencia neonatal superior al 50% a 26 semanas de EG se alcanzó en 1985, después de las 25 semanas de EG se alcanzó en los años 1991-1992, mientras que para 24 semanas de EG esa supervivencia se produjo en los años 1995-1996. En el período de 2004 a 2007 se alcanzó para los bebés de 23 semanas y para los de 22 semanas de EG se observó en el período 2013-2014.
La Japanese Neonatal Network informó una tasa de supervivencia del 36% entre los nacidos vivos (solo en centros terciarios) a las 22 semanas de EG durante 2003-2005.
La Universidad de Iowa comunicó una tasa de supervivencia del 33% entre los bebés nacidos sin malformaciones a las 22 semanas de gestación durante 2000-2009.
La supervivencia al alta hospitalaria en un estudio realizado en Colonia fue del 67% para bebés nacidos entre las 22 y 23 semanas de edad gestacional que recibieron atención activa durante 2010-2014.
En un estudio de 24 hospitales de EE.UU. y en otro estudio de centros terciarios también de EE.UU. la supervivencia entre los nacidos a las 22 semanas de EG si recibieron atención activa fue del 23% y del 28% respectivamente.
En un hospital terciario español (2002-2011) encontraron una supervivencia nula en neonatos nacidos en la semana 22 y 23, siendo del 24% en los nacidos de 24 semanas y del 51,3% en los de 25 semanas.
En un registro nacional español, la supervivencia sin morbilidad mayor en menores de 23 semanas de EG fue excepcional, y en recién nacidos (RN) de 23 y 24 semanas, muy baja. La supervivencia específica por EG sobre el total de RN vivos se incrementó con el aumento de la EG: 3,2% (22 semanas), 10% (23 semanas), 35,8% (24 semanas), 54,8% (25 semanas) y 71,2% (26 semanas).
En un estudio publicado por Brumbaugh et al que incluía bebés con un peso al nacimiento inferior a 400 gramos el 21% sobrevivió hasta los 18 a 26 meses de edad postmenstrual con tratamiento activo, pero la discapacidad en el neurodesarrollo fue común entre los supervivientes.
En Alemania, Rieger-Fackeldey et al encontraron que el 60% de los recién nacidos vivos con un peso ≤500 gramos, tratados activamente al nacimiento, sobrevivieron hasta el alta. En Australia, Keir informó de una supervivencia al alta del 54% para ese mismo grupo de peso; 43% tenía una discapacidad leve o nula a los 12 meses de edad corregida. Pedley et al encontraron un 64% de supervivencia al alta para los de peso al nacimiento menor de 500 gramos en una unidad de cuidados terciarios del Reino Unido.
La California Perinatal Quality Care Collaborative registró 21% de supervivencia para lactantes con un peso de 300-500 gramos. En Canadá, Bashir informó una supervivencia del 55% al alta para recién nacidos con un peso inferior a 500 gramos, el 27% no tenía ningún deterioro a los 4 años. Nagara et al encontraron 80% de supervivencia con un peso inferior a 500g en una serie japonesa; el 71% no tuvo discapacidades del desarrollo infantil o eran leves a los 3 años.
Factores que Afectan la Supervivencia
Además de la edad gestacional, habitualmente utilizada como único parámetro, muchos factores pueden afectar la supervivencia de los bebés periviables. La gran complejidad en relación a los márgenes de viabilidad hace necesario considerar, además de la edad gestacional y la provisión de tratamiento activo, a menudo correlacionados, una serie de factores significativamente asociados a la probabilidad de supervivencia y de menos secuelas graves en el neurodesarrollo como el peso fetal estimado, el sexo, la gemelaridad, el parto por cesárea, el pH sanguíneo al nacer, la necesidad de reanimación avanzada, la recepción de corticosteroides prenatales o aspectos basados en variables sociales.
Informes de varias naciones desarrolladas demuestran un incremento en la supervivencia después de un nacimiento periviable, con tratamiento activo, continuando con las tendencias establecidas hacía más de medio siglo.
Todos los recién nacidos vivos entre las 22 y 25 semanas de gestación que no recibieron tratamiento activo murieron antes del alta hospitalaria. Por el contrario, entre los que recibieron tratamiento activo, el 41% de los bebés nacidos vivos a las 22 semanas de gestación, y el 20% de los nacidos vivos a las 23 semanas murieron dentro de las 12 horas posteriores al nacimiento, con una proporción mucho menor (2%-8%) que muere dentro de las primeras 12 horas a las 24 y 26 semanas de gestación.
En el registro español antes mencionado se muestra, en general, una actitud muy activa en el grupo de prema... De hecho, en los prematuros extremos, los que nacen por debajo de esa edad gestacional, la supervivencia en España es igualmente alta y se sitúa en aproximadamente un 65 por ciento. Y de estos, ha reconocido, un porcentaje similar lo harán en condiciones de integridad. Para ello, ya se está trabajando en un proyecto de acreditación como Área de Capacitación Específica, con una duración de dos años. «Las técnicas que hay que dominar y los conocimientos y experiencia que hay que tener solo se adquiere formándose en las grandes unidades de Neonatología. Hace treinta años, los niños por debajo de 30 semanas de embarazo tenían muy pocas posibilidades de salir adelante. Sin embargo en la actualidad más del 90 por ciento de estos bebés sobreviven y la gran mayoría, sin secuelas. Desde entonces, cada década hemos ido ganando una semana en la supervivencia de estos fetos: bebés nacidos a partir de la 27+1 semana con un peso estimado de 1.000 gramos tienen grandes posibilidades de salir adelante sin graves secuelas. Este grupo de extrema prematuridad tiene una alta mortalidad: entre las 22 y 23+6 semanas la mortalidad es del 90 por ciento, entre las semanas 24 y 24+6 el 70 por ciento y entre la 25 y 25+6 el 46 por ciento. Los supervivientes además tienen importantes secuelas sobre todo neurológicas y de adecuado desarrollo respiratorio en su infancia. Un porcentaje importante de estas pacientes vienen de las consultas de reproducción lo que, como podréis comprender agrava más aún el problema, ya que son bebés muy deseados y los padres serán proclives a que realicemos todo lo que esté en nuestras manos e incluso más sobre ellos, actuaciones que quizás no sean las más recomendables. Por debajo de la semana 22+6 las opciones de supervivencia son muy pocas. La zona más difícil en el momento actual para decidir es la comprendida entre las 23 y 24+6 semanas. En estos casos administraremos corticoides, pues los beneficios superan los riesgos y debe trasladarse a la madre a un hospital especializado de tercer nivel. Si se produce el parto la reanimación del bebé debe ser autorizada por los padres, por lo que les facilitaremos información completa relativa tanto a la mortalidad como a las secuelas según los datos del propio centro, con tiempo suficiente y de manera individualizada. Dicha información debe realizarla el obstetra, junto con el neonatólogo. Debemos comunicarles también que empeoran los fetos con crecimiento intrauterino restringido (CIR), que sean de sexo varón, gemelares o que la madre tenga una enfermedad como preeclampsia o que exista una infección de la placenta (corioamnionitis). A partir de la semana 25 o los 600 gramos de peso. Se deben administrar corticoides y utilizar métodos de control de bienestar fetal ante e intraparto. Por supuesto la madre ha de ser asistida en un hospital terciario. Si se produce el parto, la vía vaginal es de elección, utilizando analgesia epidural ya que evita al feto depresiones del sistema nervioso central. La episiotomía no es necesaria realizarla rutinariamente y debe estar siempre presente el neonatólogo. Se recomendada cesárea cuando el feto venga de nalgas, cuando en una gestación gemelar el segundo gemelo esté en situación transversa, cuando exista corioamnionitis y malas condiciones para el parto vaginal, cuando sea un CIR severo con fluxometría patológica, sobre todo de flujos venosos o cuando el registro cardiotocográfico sea anormal. Por último, la reanimación a partir de estas semanas será siempre activa.
Cuidados y Precauciones Tras el Nacimiento
En el momento que nace un gran prematuro es fundamental evitar la pérdida de calor. Otro punto básico es asegurar una adecuada ventilación, porque algunos no respiran de forma espontánea. Además, en los últimos años, las unidades de neonatología realizan buenas prácticas que buscan favorecer el desarrollo neurológico y emocional del recién nacido enfermo y disminuir el estrés y la carga de sufrimiento que conlleva para los pequeños y sus familias el tiempo de ingreso, como son la protección contra la luz y el ruido, la participación de las familias en el cuidado del prematuro y el método canguro, entre otras.
Los prematuros se ven con frecuencia sometidos a técnicas dolorosas y se ha comprobado que la exposición al dolor de forma temprana, repetida y prolongada puede contribuir a la aparición de alteraciones en el desarrollo cognitivo y en el aprendizaje. Por eso se utilizan métodos no farmacológicos para intentar disminuir el dolor, como utilizar una solución de sacarosa al 20% (0,2-0,5 ml) 2 minutos antes de procedimientos dolorosos o aprovechar durante las tomas de pecho o el canguraje para realizar los procedimientos.
Los recién nacidos prematuros no pueden cubrir sus necesidades solo por vía digestiva, por lo que se utiliza nutrición parenteral para alimentarles por vía intravenosa, lo que ayuda a aportarles las necesidades de hidratos de carbono, proteínas, grasas, vitaminas y minerales hasta que se pueda empezar la nutrición enteral.
La leche materna ocupa un papel fundamental en la alimentación de estos niños: no solo cubre las necesidades calóricas, sino que protege de infecciones, interviene en la maduración cerebral, en la agudeza visual y favorece la interacción madre-hijo. En el caso de que, por alguna razón, no se pueda dar lactancia materna, existen leches específicamente preparadas para este tipo de pacientes.
Tipos de Bebés Prematuros
Dependiendo de su edad gestacional, el bebé puede clasificarse:
- Prematuros extremos: menos de 28 semanas.
- Muy prematuros: 28-32 semanas.
- Prematuros moderados/tardíos: 32-37 semanas.
Más del 70% de los bebés prematuros nace entre las 34ª-36ª semanas de gestación.
- Han nacido entre la semana 35 y 37 de gestación. Generalmente pesan entre 1.700 - 2.500 g, y miden entre 43-46 cm. Están bastante desarrollados, y las complicaciones que pueden surgir y el pronóstico de vida es muy similar a los bebés nacidos a término. Suelen pasar en la incubadora entre 24-48 horas.
- Han nacido entre la semana 30 y 34 de gestación. Pesan entre 1.000 - 2.000 g y miden entre 36-46 cm. Muchos necesitan oxígeno suplementario, aunque algunos pueden respirar por sí mismos.
- Nacidos entre la semana 26 y 29 de gestación. Pesan entre 750-1.600 g y miden entre 30 - 43 cm. Las secuelas pueden afectar a uno de cada tres nacidos. - Los nacidos a partir de la 28 semana de embarazo y que pesan cerca de 1.500 g sobrevivirán en un 80% de los casos, con sus complicaciones de inmadurez.
- Nacen antes de la semana 26 de gestación. Generalmente pesan menos de 750 g y miden menos de 30 cm. Son muy ocasionales, menos del 5% de los prematuros. Prácticamente todos ellos requieren tratamiento con oxígeno, surfactante y asistencia respiratoria mecánica para poder respirar. Además, son demasiado inmaduros para succionar, tragar y respirar al mismo tiempo, por lo que se los debe alimentar por vía intravenosa hasta que desarrollen las habilidades necesarias. Su pronóstico es muy incierto, ya que por su bajo peso y su inmadurez están expuestos a problemas cardíacos, pulmonares..., y es probable que tengan bastantes secuelas. A pesar de ello, la supervivencia puede alcanzar el 70% en los que nacen cerca de la semana 26 y pesan alrededor de 750 g.
| Semana de Gestación | Peso Aproximado (g) | Longitud Aproximada (cm) | Posibles Complicaciones | Tasa de Supervivencia |
|---|---|---|---|---|
| Menos de 26 | Menos de 750 | Menos de 30 | Problemas cardíacos, pulmonares, neurológicos | Hasta 70% (cerca de la semana 26) |
| 26-29 | 750-1600 | 30-43 | Complicaciones de inmadurez | 80% (a partir de la semana 28) |
| 30-34 | 1000-2000 | 36-46 | Necesidad de oxígeno suplementario | 95% |
| 35-37 | 1700-2500 | 43-46 | Complicaciones similares a bebés a término | 98-100% |
Edad Corregida
“La edad corregida es el valor en semanas y días que asignamos a los prematuros que ya están en su vida extrauterina. Por ejemplo: un prematuro nace a las 28 semanas y cinco días. A los 25 días del parto, consideraríamos que tiene 25 días de vida; pero en realidad sería aún de 32 semanas y dos días, y lo seguiremos tratando como el prematuro que sigue siendo. La edad corregida nos sirve para cuidar, tratar y valorar de una manera objetiva a nuestros prematuros, ofreciéndoles los cuidados que precisan.