El dolor en flanco se define como dolor en flanco o espalda agudo y severo que irradia a abdomen inferior o ingle y es un motivo frecuente de consulta en los servicios de urgencia de los países desarrollados. Implica el despistaje de varias patologías abdominales, algunas de las cuales pueden suponer un riesgo vital para el paciente.
En este documento nos centraremos en el despistaje del cólico renal no complicado y la manera más eficaz de diagnosticarlo de urgencia de forma fiable, de cara a un manejo terapéutico adecuado y precoz.
La incidencia del cólico renal no complicado en la población general es del 0,73% (325.000 casos nuevos/año). Tiene una tasa de recurrencia en los servicios de urgencia del hasta el 50%. La edad de aparición es entre los 20 y los 60 años y su incidencia es mayor en hombres (12%) que en mujeres (6%).
La probabilidad de expulsión espontánea de la piedra es del 65% en litiasis de menos de 5mm y del 47% en litiasis de entre 5-10 mm.
Ubicación de los cálculos renales.
Características Clínicas del Cólico Nefrítico
El Cólico Nefrítico (CN) clínicamente se caracteriza por:
- Dolor agudo y severo en flanco-espalda que irradia hacia la ingle.
- Se suele acompañar de hematuria en hasta el 90% de los pacientes, si bien su ausencia no lo descarta.
Otros síntomas acompañantes pueden ser: nauseas con/sin vómitos, disuria, urgencia y frecuencia miccional, fiebre (si infección), dolor pélvico, peneano, labial o escrotal. Estas características clínicas admiten un 10-13% de diagnóstico diferencial.
El cólico en los riñones se debe, por lo general, por la presencia de una piedra o cálculo renal en los uréteres, que son los estrechos conductos por los que la orina pasa desde los riñones a la vejiga.
Estos cálculos renales son piedras formadas por sales de calcio o ácido úrico generalmente, que se forman en el riñón y que, si adquieren un tamaño considerable y se desprenden hacia los uréteres, pueden obstruirlos y no dejar pasar la orina que va rumbo a la vejiga.
Estos cálculos en ocasiones tienes un origen genético hereditario o metabólico. En otros casos hay factores que favorecen su formación:
- Baja ingesta de líquidos
- Exceso de peso
- Dieta inapropiada
- Algunas enfermedades
- Suplementos y medicamentos inadecuados
Síntomas del cólico nefrítico.
Factores Moduladores y de Riesgo
Aunque en este capítulo estamos abordando el cólico renal no complicado, existen una serie de circunstancias clínicas que en caso de concurrir implican mayor severidad del proceso clínico o un eventual peor pronóstico:
- Riñón único o transplantado
- Insuficiencia renal previa-enfermedad renal intrínseca
- Sospecha de obstrucción renal bilateral (oligoanuria-anuria)
- No respuesta a tratamiento en 1h
- Recurrencia brusca del dolor grave a pesar de analgesia inicial
- Náuseas y vómitos pertinaces
- Posibilidad de otros diagnósticos: varones >60 años con dolor flanco izquierdo (descartar Sd aórtico agudo), diverticulitis…
En estos casos sería necesaria una prueba de imagen para el correcto despistaje clínico.
Factores de Alarma
Ante la sospecha de un cólico renal No Complicado no deben darse factores de alarma, pues estos lo convertirían en un CN Complicado.
Aunque queda fuera de nuestro objeto de estudio hay que saber identificar los casos de sospecha de cólico renal complicado, pues implican un potencial estado de shock séptico y el diagnóstico seria la realización de urgencia de un URO-TC sin/con CIV.
Hay que sospechar cólico renal complicado en los casos de:
- Fiebre de más de 38,5ºC
- Signos de shock
- Sospecha de infección sistémica.
Cómo Prevenir los Cálculos Renales (Kidney Stones) - Urology Care Foundation
Otras Exploraciones Diagnósticas
Ante la sospecha de cólico renal no complicado se suele solicitar:
- Análisis de sangre
- Análisis de orina
- RX de abdomen para eventual diagnóstico de litiasis radiopaca.
No obstante, cada vez hay más discrepancia en el manejo inicial del paciente, ya que la RX de abdomen ofrece baja rentabilidad diagnóstica y cada vez hay más tendencia a la optimización de las técnicas que implican radiación ionizante.
Por todo ello la tendencia actual es a la no realización de la RX de abdomen.
Algunos médicos de urgencias también han empezado a prescindir de la analítica si el cuadro clínico no les ofrece duda, y solo en aquellos casos de no respuesta al tratamiento en las primeras horas se deciden a realizar pruebas complementarias.
Esta actitud choca frontalmente con las posturas defensivas adoptadas en algunos países desarrollados donde al paciente se le hace directamente URO-TC sin contraste en el servicio de urgencias ante sospecha de cólico renal.
Esto ha supuesto un aumento notable de las radiaciones ionizantes recibidas por los pacientes, y está conduciendo al cuestionamiento en el manejo de urgencia de esta patología tan frecuente.
Reglas de Predicción Clínica
Aunque se ha publicado una posible regla de predicción clínica para el correcto diagnóstico del cólico renal, sigue existiendo un porcentaje alto de diagnóstico diferencial asociado (hasta un 10%) en los casos en los que la probabilidad de cólico renal es alta.
Aún así, es indispensable solicitar una cita médica con premura con los especialistas de urología del Hospital La Moraleja, donde además de un examen físico, estos pueden solicitar algunas de las siguientes pruebas diagnósticas para confirmar si el paciente está sufriendo un cólico renal:
- Análisis de sangre
- Radiografía de los conductos urinarios.
- Análisis de orina.
- Ecografía.
- TAC.
Pruebas diagnósticas para el cólico nefrítico.
Alcanzar un diagnóstico seguro cuanto antes es la clave para poder combatir el dolor y eliminar la fuente de esta molesta afección.
STONE score by factors and categories
| Factor | Categories | Odds ratio (95% CI) | Points |
|---|---|---|---|
| Sexo | Female | 1 | 0 |
| Male | 4.31 (3.13 to 5.98) | 2 | |
| Duration of pain to presentation | >24 hours | 1 | 0 |
| 6-24 hours | 1.85 (1.27 to 2.70) | 1 | |
| <6 hours | 6.34 (4.26 to 9.33) | 3 | |
| Race | Black | 1 | 0 |
| Non-black | 6.77 (3.79 to 12.64) | 3 | |
| Nausea and vomiting | None | 1 | 0 |
| Nausea alone | 1.98 (1.38 to 2.86) | 1 | |
| Vomiting alone | 5.26 (3.53 to 7.93) | 2 | |
| Hematuria (on urine dipstick) | Absent | 1 | 0 |
| Present | 5.61 (3.96 to 8.04) | 3 | |
| Total | 0-13 | ||
PROBABILIDAD CÓLICO RENAL: BAJA 0-5, MODERADA 6-9, ALTA 10-13 (10% DD).
Discusión sobre el Algoritmo
El algoritmo está diseñado a partir de artículos y guías radiológicas.
En la actualidad algunos de los artículos sobre el abordaje del cólico renal en la urgencia están enfocados a validar reglas de predicción clínica que permitan un diagnóstico de seguridad.
Nuestra experiencia clínica avala el empleo del TC sin contraste baja dosis para verificar la presencia de litiasis radiopacas, con muy elevada rentabilidad diagnostica, evitando la demora en el correcto manejo del cólico renal y descartando otras patologías urgentes con alto riesgo para la supervivencia del paciente.
Además, la creación de protocolos de TC baja dosis implica una reducción de la radiación de menos de 3mSV, siendo la radiación de la RX de abdomen de 0,5-1mSV. En la creación y optimización de estos protocolos reside el futuro del manejo de esta patología y las nuevas guías clínicas y protocolos radiológicos van enfocados a ello.
No obstante, sabemos que la Ecografía Renal puede darnos el diagnóstico de CN hasta en un 50-75% de los casos y resulta inocua, sin radiación ionizante, menos costosa y ampliamente disponible y con menor ocupación que la sala de TC, por lo que su uso en caso de necesidad de pruebas de imagen (cuando se da al menos 1 factor de riesgo) debería ser prioritaria en prácticamente la totalidad de los pacientes (excepto obesos).
El cólico renal es un motivo frecuente de consulta en los Servicios de Urgencias y la imagen diagnóstica se ha convertido en una herramienta fundamental del diagnóstico y manejo clínico.
La ecografía y, fundamentalmente, la tomografía computarizada sin contraste permiten diagnosticarlo con un rendimiento elevado. El manejo radiológico va a depender de la disponibilidad del centro y de las características de la población.
Es imprescindible usar técnicas de baja dosis de radiación en la tomografía computarizada y técnicas alternativas como la ecografía en embarazadas y niños.
Las técnicas radiológicas son útiles también para seguir el cálculo hasta su expulsión y decidir si mantener el tratamiento médico o complementarlo con un procedimiento endourológico.