En las visitas rutinarias de seguimiento del embarazo se estiman el peso y la medida del feto mediante ultrasonido (ecografía). Si las ecografías muestran que el bebé es pequeño, es necesario diferenciar si su reducido tamaño responde a una causa fisiológica o patológica.
El crecimiento intrauterino retardado (CIR) o la restricción del crecimiento intrauterino (RCIU), es el crecimiento deficiente de un bebé mientras está en el útero durante el embarazo. Específicamente, este término significa que el feto pesa menos del 90% que otros bebés de la misma edad gestacional. Esto quiere decir que no crece a la velocidad que debería durante el embarazo.
Un bebé es pequeño si se encuentra en el percentil 10 o por debajo y se estima que tendrá un peso al nacer de 2.800 gramos o menos. Hablaremos, pues, de bebés PEG (Pequeño para la Edad Gestacional) y CIR (Crecimiento Intrauterino Restringido). Según la SEGO, son considerados PEG los fetos con un peso fetal inferior al percentil 10. De estos, en torno al 80-85% son considerados “constitucionales”, es decir, sin ningún tipo de alteración.
En la mayoría de los casos, un percentil bajo no es sinónimo de enfermedad. Muchos bebés crecen más despacio porque tienen una herencia genética distinta: padres menudos, madres delgadas o fetos femeninos, que suelen pesar un poco menos.
Cuando un bebé crece más despacio de lo esperado, los profesionales buscan causas, no culpas. En muchos casos, la razón está en la placenta, que puede no recibir suficiente flujo sanguíneo o tener una estructura menos eficiente. También influyen factores maternos como la hipertensión, la preeclampsia, la anemia, el tabaco, el bajo peso o algunas enfermedades renales. Menos habitualmente, hay causas fetales, como infecciones o alteraciones cromosómicas.
Si las ecografías muestran que nuestro bebé es pequeño, es necesario diferenciar si su reducido tamaño responde a una causa fisiológica (el feto está sano y es simplemente de talla inferior a la media) o patológica (el feto tiene una restricción de crecimiento debido a que no le están llegando bien los nutrientes).
Solamente una tercera parte de los bebés que son pequeños al nacer y tienen bajo peso tienen CIR. Los dos tercios restantes son bebés más pequeños de la media normal. Del mismo modo que hay niños y adultos de distintos tamaños, también hay bebés de pesos y tallas diferentes. Y no hay que olvidarse que hay un componente genético: los padres pequeños de baja estatura y bajo peso suelen tener bebés pequeños en todos sus embarazos.
Aun así, las guías de la FIGO (2021) y la ISUOG (2020) subrayan que la mayoría de los bebés con percentil bajo no presentan problemas médicos graves, sino diferencias normales de crecimiento.
Causas del retraso del crecimiento intrauterino (RCIU)
La causa más frecuente es un problema en la placenta, que es el tejido que transporta el oxígeno y los nutrientes de la madre al bebé. "En el crecimiento intrauterino retardado, la función placentaria está alterada", señala la Dra. Otras causas que también pueden causar CIR son las alteraciones genéticas, las malformaciones fetales, infecciones de la madre durante el embarazo y la tensión arterial alta o preeclampsia. También el tabaco, el alcohol y las drogas.
El crecimiento intrauterino retardado o restringido (CIR) es un término que se utiliza para definir a un feto que es más pequeño de lo normal durante el embarazo debido a un problema con el funcionamiento de su placenta.
Existen diversos aspectos pueden provocar un retraso en el crecimiento fetal. Por un lado, una de las razones por las que puede haber un crecimiento intrauterino retardado del feto son las causas placentarias. Se trata del motivo más frecuente de CIR, aunque en muchas ocasiones se desconoce la causa exacta.
Cuando hay un mal desarrollo o envejecimiento prematuro de la placenta, presencia de miomas o cicatrices uterinas, es posible que el feto no reciba la cantidad de nutrientes necesaria y conlleve a un CIR. Además, la altitud y la administración de determinados medicamentos pueden influir en el crecimiento del feto.
A continuación, se detallan los factores maternos y fetales que pueden ser de riesgo para sufrir un crecimiento intrauterino retardado.
Factores maternos
Algunos de los factores de riesgo en la futura mamá para el CIR son los siguientes:
- Tabaquismo: los hijos de madres fumadoras pesan entre 100-300 gramos menos que los hijos de las que no fuman. La nicotina disminuye el calibre de los vasos placentarios, por lo que le llega menos sangre al feto. También disminuye los niveles de vitaminas y otras sustancias esenciales para el feto.
- Alcoholismo: el alcohol provoca en el feto toda una serie de malformaciones y alteraciones conocidas, entre ellas el CIR.
- Drogadicción: el consumo de drogas también favorece el CIR. No se ha podido comprobar si la aparición de esta anomalía se debe al efecto de la droga en sí, o a las malas condiciones higiénicas y nutricionales que tienen las madres consumidoras de drogas.
- Nutrición: se ha constatado que bajo condiciones de hambruna, las mujeres que consumen menos de 1.500 kilocalorías/día paren niños con talla y peso menores de lo esperado. Si el incremento de peso es de menos de 6 kilos al final de la gestación, se triplica el riesgo de crecimiento intrauterino retardado.
- Elevado esfuerzo físico: las embarazadas que realizan trabajos que les suponen un gran esfuerzo físico, tienen más riesgo de que sus fetos sufran CIUR.
- Cardiopatías: las enfermedades de corazón y de los vasos sanguíneos como la hipertensión, provocan que llegue menos sangre y oxígeno a la placenta lo que afecta al crecimiento del futuro bebé.
- Enfermedades metabólicas: algunas enfermedades metabólicas disminuyen el nivel de vitaminas y sustancias nutritivas necesarias para el desarrollo normal.
- Las enfermedades renales o la anemia también incrementan el riesgo de padecer un retraso en el crecimiento fetal.
Factores fetales
En relación a los factores de riesgo en el feto para presentar un crecimiento retardado durante el embarazo se encuentran:
- Anomalías cromosómicas: patologías genéticas como el síndrome de Down, el síndrome de Turner, el síndrome de Patau, el síndrome de Edwards, entre otras, provocan por sí mismas un menor crecimiento del feto.
- Malformaciones congénitas: cuando el feto tiene alguna malformación en un órgano puede ser causa de CIR. Por ejemplo, las malformaciones cardíacas que no distribuyen bien la sangre por el cuerpo del feto sería un motivo de CIR.
- Infecciones intrauterinas: existen agentes infecciosos que producen infecciones en el feto, afectando a su crecimiento intrauterino. Por ejemplo, si el feto es infectado de rubeola, sífilis, el citomegalovirus o toxoplasmosis podría presentar CIR.
- El embarazo múltiple también sería un motivo de crecimiento intrauterino retardado. Los fetos tienen menos espacio en el útero para desarrollarse, por lo que se crecen más lentamente.
Tipos de retraso del crecimiento intrauterino (RCIU)
Existen varios tipos de crecimiento intrauterino retardado. Si se tiene en cuenta el origen del fallo, el retraso en el crecimiento intrauterino puede ser intrínseco o extrínseco. En relación al CIR extrínseco, este puede ser:
- Simétrico o tipo I: provocado por falta nutricional en la madre.
- Asimétrico o tipo II: causado por fallos en la placenta y/o patologías maternas.
Además, puede ocurrir un CIR mixto. Lo habitual es que este tipo de CIR tenga lugar entre la semana 17 y 32 de embarazo. Sin embargo, esta clasificación del CIR no se utiliza, sino que se tiene en cuenta los resultados de los controles ecográficos. De este modo, el CRI podría ser de perfil bajo o CIR con aplanamiento tardío en función de cuando se detecte.
RCIU tipo I (simétrico). RCIU tipo II (asimétrico). RCIU tipo III (mixto). Ocurre entre las 17 y las 32 semanas de gestación.
Diagnóstico del retraso del crecimiento intrauterino (RCIU)
La forma tradicional de evaluar el tamaño del feto consistía en medir la longitud del útero. Para ello, se tomaba la medida que había entre el pubis y la parte superior del abdomen.
Sin embargo, cada vez es más habitual el diagnóstico del crecimiento intrauterino retardado a través de una ecografía. Gracias a esta prueba de imagen se permite detectar el estado de la placenta, el volumen de líquido amniótico, el peso del feto y el diámetro de la cabeza. Además, la ecografía también permite medir la circunferencia abdominal.
En las ecografías se hacen mediciones de la cabeza (a través del diámetro biparietal), del abdomen (a través del diámetro o circunferencia abdominal) y de la pierna (midiendo la longitud del fémur). Por tanto, la ecografía es la prueba principal para valorar el crecimiento del bebé y poder estimar su peso.“Se diagnostica con el seguimiento de la gestación, del peso materno, el control de la altura uterina y sobre todo con ecografía, estudio Doppler de arterias uterinas y de la arteria umbilical y cerebral media fetal”, explica la Dra.
En ocasiones, se recurre a alguna prueba adicional para confirmar el diagnóstico y poder saber si es debido a una infección o a problemas a nivel genético. Otro método de diagnóstico sería la ecografía Doppler basada en evaluar el flujo sanguíneo, aunque es una medida indirecta al crecimiento fetal intrauterino.
Tanto la ecografía como el Doppler son pruebas inocuas y no presentan ningún riesgo ni para la madre ni para el bebé. Otra prueba diagnóstica de gran valor es la monitorización fetal antes del parto. Es la monitorización externa (a través de unas correas sobre el abdomen) y con ella se valoran los latidos del corazón del bebé.
Si tu bebé presenta un CIR, es necesario realizar controles periódicos durante el embarazo: quincenales, semanales o incluso cada dos días en los casos más severos. Dependiendo del diagnóstico de estos controles y de la edad gestacional puede ser necesaria una inducción del parto, si realmente está comprometido el bienestar materno-fetal (lo que sucede en un reducido porcentaje de casos).
Tratamiento y expectativas de vida del RCIU
El CIR aumenta el riesgo de aborto. Cuando se detecta, se hace un seguimiento cuidadoso durante el embarazo vigilando el crecimiento, los movimientos, la circulación y el líquido amniótico del bebé mediante una cardiotocografía en reposo, prueba que valora la presencia o ausencia de contracciones uterinas y el grado de bienestar fetal.
Dependiendo de los resultados de estos exámenes puede ser necesario adelantar el parto, y según la causa y gravedad del crecimiento retardado evolucionará el recién nacido. El pronóstico del bebé lo valorarán el obstetra y el pediatra.
Lo más frecuente es que no se tenga que adelantar el parto, ya que hay veces que, aunque el bebé sea pequeño sigue creciendo dentro del útero materno. Pero en los casos en los que el feto no está creciendo adecuadamente, se estanca su crecimiento o tiene problemas con el funcionamiento de la placenta, deberá finalizarse el parto antes de la fecha prevista.
Cuando el crecimiento y los parámetros se alteran, se puede llegar a tomar la decisión de finalizar la gestación por el riesgo fetal elevado. Si el bebé ha nacido antes de tiempo y es prematuro, tendrá que quedarse ingresado en el hospital. El pediatra irá controlando el peso del recién nacido y cuando haya alcanzado un peso adecuado, le dará el alta hospitalaria. No obstante, “en las consultas de pediatría se les sigue los dos primeros años de vida. Luego, se les hace las revisiones que les corresponde por su edad. Además, si han tenido alguna secuelas se les hace las revisiones que precise”, añade la Dra.
Además, las embarazadas con esta condición requieren un seguimiento más exhaustivo. Llevar una dieta sana y equilibrada.
Consecuencias a largo plazo del RCIU
A corto plazo, puede asociarse con un mayor riesgo de morbilidad-mortalidad neonatal.
La reprogramación fetal que ocurre en fetos sometidos restricción del crecimiento, determina consecuencias que se expresan de forma perinatal, mediano y largo plazo. En el neurodesarrollo infantil se ha evidenciado diferencias significativas en el DSM, resultados de pruebas cognitivas y comportamiento. En las comorbilidades del adulto se ha descrito mayor prevalencia de HTA, injuria renal, DM tipo II y, en suma, mayor riesgo cardiovascular.
El Retardo del Crecimiento Intrauterino (RCIU) se define como crecimiento fetal menor al potencial debido a factores genéticos o ambientales. Dada la dificultad para la estimación del potencial genético de cada recién nacido, la definición de RCIU se basa en la disminución de la velocidad de incremento ponderal que se manifiesta en peso bajo el percentil 10 para la edad gestacional.
Las causas y factores de riesgo para el desarrollo de RCIU pueden ser de origen materno, placentaria o fetal (Tabla 1). Cerca de un tercio de ellas son de origen genético y dos tercios están relacionadas al ambiente fetal. Las causas maternas corresponden a patologías o factores relacionados, no de forma exclusiva, con disminución del flujo feto-placentario y/o de la suplementación de oxígeno.
De forma similar, placentas con alteraciones isquémicas o de malformaciones francas se puede manifestar en fetos con RCIU. Las causas de origen fetal son más amplias y se relacionan como anteriormente mencionado por alteraciones genéticas o cromosómicas en un tercio de los casos, tanto así como manifestación de infecciones TORCH (toxoplasma, Otros: sífilis, rubeola, citomegalovirus, herpes simple) y gestaciones múltiples.
En neonatos con RCIU simétrico, el mal incremento ponderal ocurre de forma precoz dado que la etiología desencadenante se relaciona con trastornos genéticos o cromosómicos. Es por este motivo que en el periodo post-natal su crecimiento habitualmente se encuentra en los percentiles inferiores. En cambio, la presentación tardía de RCIU es secundaria a insuficiencia de nutrientes, por lo que en un ambiente post-natal en que presenta adecuada estimulación y aporte calórico desarrolla “catch up” o crecimiento acelerado hasta la curva de incremento ponderal según su potencial genético.
Estudios sistemáticos de evidencia demuestran que a los 6 meses posteriores al nacimiento, neonatos con RCIU presentan diferencias significativas en el desarrollo psicomotor, aunque el grado de retraso del desarrollo psicomotor era leve. Estas diferencias se mantienen posteriormente en las evaluaciones al año y dos años de edad. Sin embargo, se advierte en la metodología el alto riesgo de sesgo de los estudios incluidos y la importancia no completamente ponderada de la edad gestacional al momento del nacimiento.
En el primero se describe que a los 13 años presentan puntajes menores en pruebas cognitivas, mientras que a los 15 años presentan mayores problemas de comportamiento. En el segundo estudio se describe que en adultos que presentaron RCIU hay una diferencia significativa en el desarrollo académico y menores ingresos.
Se ha demostrado que la Insulinorresistencia y la aparición de diabetes mellitus (DM) en el individuo adulto que cursa RCIU de forma intrauterina, sin embargo su mecanismo es aún de debate. En estudios diseñados para disminuir el riesgo de sesgo-sin diferencias significativas en cuanto a historia familiar de DM y otros comorbilidades-, se logró determinar que estos individuos presentan mayor insulinorresistencia a nivel hepático y muscular, y a su vez presentan menor número de células beta en el páncreas. Esto no se correlaciona con menor cantidad de insulina secretada.
Paulatinamente se ha descrito que neonatos que cursan con RCIU presentan menor número de nefrones y sus riñones son de menor tamaño proporcional al peso corporal. El menor tiempo de nefrogénesis activa (en prematuros) asociado al menor número de nefrones da cuenta de una menor superficie de filtración glomerular. Para compensar y mantener una velocidad de filtración glomerular en rango normal se induce hiperfiltración glomerular.
La asociación entre retardo de crecimiento intrauterino e hipertensión arterial está ampliamente demostrada. Trabajos como los de Law y Lenfant en que se realizó una revisión sistemática de la literatura con más de 66000 pacientes evaluados, se determinó que a menor peso de nacimiento, la presión arterial sistólica es mayor en la infancia y en la vida adulta, y aumenta con la edad.
Se demostró que al evaluar la población sobreviviente en la edad adulta, estos tenían una mayor prevalencia de mortalidad por enfermedad coronaria. Esta observación llevó a la hipótesis de que los recién nacidos de bajo peso que sobreviven tienen un mayor riesgo de enfermedad coronaria en edad adulta.
El aumento del riesgo coronario en el adulto con RCIU durante la gestación es la suma de determinantes intrauterinos que actuaron en la etapa crítica del desarrollo y factores de riesgo ambientales secundario a los hábitos del sujeto.
Es importante destacar que posterior a un estudio inicial solo en el 40% de los casos es identificable una causa concreta de RCIU.
Dada la dificultad para la estimación del potencial genético de cada recién nacido, la definición de RCIU se basa en la disminución de la velocidad de incremento ponderal que se manifiesta en peso bajo el percentil 10 para la edad gestacional.
En estas semanas de embarazo cada día que el feto permanece en el útero aumenta la probabilidad de que sobreviva y se reduce el riesgo de complicaciones postnatales. Por otra parte, la placenta puede fallar definitivamente y producirse una muerte intraútero. Después de la semana 32 el pronóstico es mucho mejor. Cuando hay que inducir un parto prematuro, podemos acelerar la maduración pulmonar del bebé administrando corticoides a la madre en los días previos.
RCIU tardío diagnostico y manejo
Si el bebé no está recibiendo una nutrición adecuada es posible que haya que provocar el parto. Si pudo encontrarse la causa, habrá que tratarla. Se están haciendo estudios que tratan de predecir cuanto antes si en un embarazo existirá una insuficiencia placentaria con retraso de crecimiento. Existen marcadores bioquímicos y ecográficos (como la pulsatilidad en las arterias uterinas) muy prometedores.
Cuando una mujer ha tenido un bebé con crecimiento intrauterino retardado es un factor de riesgo para gestaciones futuras. Por eso, tienen un mayor seguimiento en su nueva gestación. Las mujeres que tienen un enfermedad de base como hipertensión arterial, tienen más riesgo de volver a tener otro hijo con CIR.
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El RCOG recuerda que el crecimiento fetal depende tanto de la genética como del entorno materno. Los números ayudan a medir, pero no pueden medir la esperanza, el amor ni la fuerza con la que tu bebé crece dentro de ti. Y la ciencia moderna ha aprendido a respetar esos ritmos: cada ecografía, cada latido y cada control forman parte de un acompañamiento que une conocimiento y vida.