La placenta es un órgano materno-fetal que se desarrolla durante el embarazo. Esta estructura se encuentra en el útero y se encarga de suplir las necesidades básicas del feto a través de la madre: la respiración, la alimentación y la excreción.
Algunos problemas durante el embarazo pueden surgir como consecuencia de alteraciones en la placenta. Uno de estos casos es la placenta previa, que se produce cuando ésta crece en la parte más baja del útero y cubre toda la abertura del cuello uterino o parte de ella.
Hablamos de placenta previa cuando ésta se encuentra cerca del cuello del útero. El diagnóstico se realiza siempre mediante ecografía, siendo muy frecuente al inicio del embarazo: si así ocurre, no es una situación alarmante, pues con el transcurso de las semanas, el útero crece y la placenta asciende, normalizándose en la mayoría de casos la situación.
Tipos de Placenta Previa
A medida que avanza la gestación y el útero crece, la placenta se va desplazando por el útero. Durante los primeros meses de embarazo, es común que la placenta se encuentre en la parte más baja del útero, pero conforme avanzan las semanas de embarazo, la placenta va creciendo y situándose en la parte superior.
Una vez llega el tercer trimestre de embarazo, la placenta mide unos 22 cm y pesa alrededor de 0,5 kg. En este momento de la gestación, la placenta deberá estar ya en la parte superior del útero para dejar libre el canal del parto.
Si esto no sucede, habrá un problema de placenta previa, en el que se pueden diferenciar los siguientes tipos:
- Placenta de inserción baja: la placenta se encuentra en el segmento inferior del útero pero no alcanza la abertura del cuello uterino. Se denomina placenta baja a la que está cerca (a menos de 2 cm) de la abertura del cuello del útero. Generalmente las placentas de inserción baja no llegan al final del embarazo como tales, ya que suelen desplazarse hacia arriba como consecuencia del desarrollo de la porción inferior del útero a partir de las 32 semanas.
- Placenta previa marginal: la placenta está al lado del cuello uterino pero no cubre la abertura. La placenta en estos casos se sitúa cerca del cuello, sin cubrirlo. Según progresa el embarazo, suele ascender, permitiendo habitualmente el parto por vía vaginal.
- Placenta previa parcial: la placenta cubre parte de la abertura cervical. Placenta suboclusiva: se cubre parte del cuello uterino. En esta situación, la forma de terminación depende especialmente si aparece hemorragia, finalizando entonces con cesárea.
- Placenta previa total: la placenta cubre toda la abertura cervical. Este tipo también es conocido como placenta previa oclusiva. Placenta previa total.
Por tanto, los diferentes tipos de placenta previa se distinguen dependiendo de la severidad de obstrucción uterina. Pese a ello, hay especialistas que únicamente diferencian entre placenta previa menor o baja y placenta previa completa o mayor.
Causas y Factores de Riesgo
La causa exacta de la placenta previa es desconocida. Lo más común es pensar que esta anomalía en la placenta esté relacionada con causas uterinas o por alteraciones en la propia placenta. La causa de la placenta previa se desconoce. Causas uterinas. Causas placentarias. La porción inferior del útero no es la adecuada para que se inserte la placenta porque es más delgada, con menos musculatura que la zona superior.
No obstante, existen algunos factores de riesgo que predisponen a las mujeres a sufrir esta complicación. Son los siguientes:
- Malformaciones uterinas
- Embarazo gemelar o embarazo múltiple
- Haber tenido varios embarazos previamente
- Poco tiempo entre dos partos
- Haber tenido un parto previo por cesárea
- Cicatrices uterinas por abortos o cirugías previas
- Edad materna avanzada
- Tabaco y abuso de cocaína
La placenta previa se presenta en 1 de cada 200 mujeres embarazadas en el tercer trimestre de gestación. La incidencia de placenta previa ha aumentado y actualmente se produce en 1 de cada 200 gestaciones.
Diagnóstico de la Placenta Previa
La placenta previa se diagnostica mediante ecografía, en la que se observa si la posición de la placenta es la correcta o no. El diagnóstico de placenta previa es clínico y su confirmación, ecográfica. Si no se ha realizado una ecografía en el segundo trimestre y la embarazada refiere sangrado vaginal después de la semana 20, se debe hacer una ecografía para determinar la localización de la placenta antes de explorar a la paciente por vía vaginal para evitar producir hemorragias. Inicialmente se debe realizar una ecografía abdominal para localizar la placenta (con la vejiga parcialmente llena de orina).
Si se detecta esta afección antes del tercer trimestre de embarazo, no hay por qué alarmarse, ya que es muy probable que la placenta varíe su posición a medida que el útero se agrande. Tan solo el 30% de las mujeres con placenta previa antes de la semana 24 de embarazo aún la mantienen en esa posición en el momento de dar a luz.
Si la mujer presenta un sangrado vaginal a partir de la semana 20, es necesario acudir al ginecólogo para realizar una ecografía y comprobar si se debe a una placenta previa o a algún otro problema.
La evolución de esta complicación dependerá de la intensidad de los sangrados y de la semana exacta de embarazo. La probabilidad de tener placenta previa en el momento del parto aumenta en función de la edad gestacional. En concreto, alrededor del 70% de las mujeres presentará placenta previa en el momento de dar a luz si el diagnóstico se hace a partir de las 30 semanas. También es más probable que persista si se trata de una placenta previa completa, en lugar de una marginal o parcial.
La resonancia magnética es también un buen medio para diagnosticar la placenta previa.
Síntomas de la Placenta Previa
La mayoría de mujeres con placenta previa antes de la semana 20 de gestación son asintomáticas. Los síntomas de placenta previa se suelen presentar cuando ésta persiste en un estado más avanzado del embarazo, a partir de las 20 semanas. Entre el 70% y el 80% de los casos, la placenta previa se presenta como un sangrado vaginal repentino e indoloro de sangre roja y líquida.
El principal síntoma es la hemorragia vaginal indolora de sangre roja brillante y de intensidad variable. En una tercera parte de los casos el sangrado se produce antes de la semana 30 de la gestación; este grupo es el que tiene mayor riesgo de necesitar transfusiones sanguíneas, de sufrir partos prematuros y de mayor mortalidad perinatal.
El sangrado ocurre porque el cuello uterino comienza a dilatarse y rompe los vasos sanguíneos de la placenta y del área donde está implantada. Este sangrado puede detenerse por sí solo y volver a empezar unos días después. En ocasiones, el sangrado vaginal no ocurre hasta el comienzo del trabajo de parto. La placenta previa solo sangra si se desprende. Durante el embarazo. La capacidad de crecimiento del segmento inferior del útero supera a la de la placenta y puede producir pequeños desprendimientos del borde placentario que dejan al descubierto vasos sanguíneos que pueden producir hemorragias.
Entre un 10% y un 20% de los casos se producen además contracciones uterinas dolorosas. Existe tendencia a que el sangrado se interrumpa espontáneamente, con la ayuda del reposo. Sin embargo, lo habitual es que comience de nuevo días o semanas después con sangrados mayores e intervalos cada vez más cortos.
PLACENTA PREVIA: CLASIFICACIÓN, DIAGNÓSTICO, 🩸SÍNTOMAS🩸, MANEJO... - Ginecología y Obstetricia -
Tratamiento y Manejo de la Placenta Previa
La recomendación principal ante el diagnóstico de placenta previa, es el reposo y observación constante, con un seguimiento de la implantación uterina mediante ecografía. Estas pacientes deben evitar las relaciones sexuales y la práctica de ejercicio físico a partir de las 20 semanas de gestación. También deben disminuir su actividad física general a partir del tercer trimestre. Se ha de limitar toda actividad física, abstinencia sexual y evitar los tactos vaginales.
En función de la intensidad de la hemorragia vaginal y el tipo de placenta previa, la manera de proceder será la siguiente:
- Sangrado leve y placenta previa baja o marginal: el médico mandará reposo absoluto en cama, reducir actividades y descansar la pelvis, lo que implica no mantener relaciones sexuales ni usar tampones.
- Sangrado abundante y placenta previa parcial o total: es probable que la mujer sea hospitalizada para estar más vigilada y tratada con transfusiones de sangre. El aumento de sangrado puede poner en riesgo la salud de la madre y del bebé. La paciente debe ingresar en un centro hospitalario en la primera hemorragia para una cuidadosa monitorización tanto materna como fetal. La mayor parte de las hemorragias por placenta previa suelen detenerse por sí solas.
Parto con Placenta Previa
La forma de proceder a la hora de dar a luz con placenta previa va a depender del tipo que sea y de su gravedad.
En caso de embarazo con placenta previa sin complicaciones, se programa un parto vaginal o cesárea sobre la semana 37. No se recomienda que el embarazo llegue a término porque el riesgo asociado a la placenta previa podría ser mucho peor que el hecho de tener un parto prematuro. No se recomienda que el embarazo llegue a término porque el riesgo asociado a la placenta previa podría ser mucho peor que el hecho de tener un parto prematuro. Por ejemplo, habría que proceder a una cesárea urgente si aparece una hemorragia grave en las últimas semanas de gestación.
En general, la mayoría de mujeres con placenta previa parcial o total darán a luz a través de una cesárea, ya que un parto vaginal podría causar un sangrado intenso que podría ser mortal para la madre y el bebé. En placentas previas totales o parciales se debe realizar cesárea.
En caso de embarazo con placenta previa que presenta sangrados abundantes y otros factores de riesgo, se procederá a hacer una cesárea si la mujer está de al menos 36 semanas. Antes de esto, es posible que sea necesario administrar corticosteroides para acelerar el proceso de maduración pulmonar del feto. Si la edad gestacional está entre las semanas 23 y 34 se deben administrar corticoides para acelerar la maduración de los pulmones fetales.
Si la mujer tiene menos de 35 semanas de embarazo, ésta permanecerá ingresada para controlar los sangrados y, en caso de sufrimiento fetal y/o hemorragia imparable, se procederá también a la cesárea. Si la hemorragia es moderada y el embarazo es mayor de 34 semanas, o si el sangrado se va incrementando progresivamente tras haberse interrumpido después de una hemorragia inicial, se debe realizar una cesárea si la paciente ha recibido corticoides durante el embarazo (y por tanto se supone una adecuada maduración de los pulmones del feto). Si no los hubiera recibido porque su primera hemorragia se produjo después de la semana 34, se debe realizar una amniocentesis para valorar la madurez pulmonar del feto. Si la amniocentesis indica que los pulmones del feto están maduros se debe realizar una cesárea. Se trata de una urgencia obstétrica. Las cesáreas de urgencia en pacientes inestables se realizan bajo anestesia general.
Complicaciones Asociadas a la Placenta Previa
La placenta previa aumenta el riesgo de sufrir hemorragias vaginales. Por este motivo, las mujeres con placenta previa precisan más transfusiones sanguíneas, extirpaciones del útero (histerectomías) tras el parto, ligaduras de las arterias uterina e iliaca o embolizaciones de los vasos sanguíneos de la pelvis, que las embarazadas que no sufren esta complicación.
Otras complicaciones incluyen:
- Implantación anormal de la placenta o placenta accreta. La placenta accreta es la que se adhiere en exceso a la pared del útero y cuesta que se desprenda tras el parto, causando una hemorragia vaginal al desprenderse. Para tratarla puede ser necesario tener que extirpar el útero (histerectomía).
- Mala presentación del feto. La ubicación de la placenta en la porción inferior del útero predispone a que el feto no tenga una presentación normal de cabeza (cefálica).
- Retraso del crecimiento intrauterino.
- Vasa previa y cordón umbilical velamentoso.
- Anomalías congénitas.
Placenta Accreta: Diagnóstico y Tratamiento Conservador
El accretismo placentario consiste en la anormal adhesión de las vellosidades coriales en la pared uterina sin interposición de la decidua basal. En función del grado de penetración de las vellosidades en el miometrio, esta anomalía se divide en placenta accreta, placenta increta (las vellosidades invaden el miometrio) y placenta percreta (alcanzan la serosa).
El accretismo placentario es en la actualidad la principal causa de histerectomía obstétrica en Estados Unidos.
El tratamiento conservador de la placenta accreta puede ser una alternativa en casos seleccionados cuando se desea preservar la fertilidad de la paciente. Puede reducir la necesidad de transfusión, evitando además las eventuales complicaciones de la cirugía o del intento de extirpación de la placenta.
El metotrexato reduce la vascularización placentaria y produce necrosis, por lo que se ha empleado en el tratamiento médico de esta entidad.
Presentamos el caso de una paciente en la que se realizó el diagnóstico de accretismo placentario en el posparto inmediato y que fue tratada satisfactoriamente con dosis repetidas de metotrexato intramuscular.
Con el diagnóstico de placenta increta y dada la estabilidad clínica de la paciente se plantea, de mutuo acuerdo, la posibilidad del tratamiento conservador.
Se comienza tratamiento con ergóticos y antibióticos de amplio espectro. La analítica de control evidencia una normalidad de los parámetros renales y hepáticos, con hemograma dentro de los límites normales en el puerperio: hemoglobina, 11,6 g/dl; hematócrito, 34%; plaquetas, 212 x 109/l; leucocitos, 15,02 x 109/l (76,5% neutrófilos), y un valor de subunidad beta de la gonadotropina coriónica humana (β-HCG) de 1.610,4 mU/ml.
Se decide la aplicación de metotrexato por vía intramuscular en dosis de 50 mg/m2 de superficie corporal, con la posterior repetición de esta pauta cada semana hasta un total de 4 dosis. Tras la administración de la primera dosis, y dado que la paciente se encontraba asintomática, fue dada de alta a los 8 días del parto, siendo citada semanalmente para control ecográfico y analítico (tabla 1) y para la administración del metotrexato. Al alta se pautó tratamiento con amoxicilina-ácido clavulánico, ergotínicos y hierro.
A los 33 días del parto la paciente acudió al servicio de urgencias por metrorragia abundante sin repercusión clínica ni analítica. Se detectó la expulsión de tejido placentario con cese del sangrado y la persistencia de una imagen ecográficamente heterogénea en el cuerno uterino derecho de 30 mm de diámetro máximo correspondiente a restos placentarios. La paciente presentó un pico febril con el siguiente hemograma: hemoglobina, 11,1 g/dl; hematócrito, 32,7%; plaquetas, 247 x 109/l; leucocitos, 7,22 x 109/l (85,2% neutrófilos), por lo que, ante la sospecha de endometritis, se instauró tratamiento con ampicilina y gentamicina, con buena respuesta clínica.
En el control realizado a los 44 días del parto, la determinación de la β-HCG fue negativa y en la RM de control se apreciaba únicamente la presencia de una pequeña imagen de alta señal en el cuerno uterino derecho, con la imagen de la cavidad vacía en el corte medio longitudinal.
El estudio anatomopatológico de la placenta fue informado como tejido placentario maduro con amplios infartos organizados y focos de corioamnionitis.
En un control realizado a los 5 meses del parto, la paciente se encontraba asintomática, con reglas normales y con un estudio ecográfico del aparato genital interno normal.
La posibilidad del manejo expectante en los casos de accretismo placentario es defendida por algunos autores, que advierten de los peligros potenciales de la citotoxicidad producida por el metotrexato, que podría desembocar en inmunodepresión que facilitara la aparición de sepsis. Además, argumentan, la paciente debe interrumpir la lactancia natural en caso de administración del fármaco.
Como modalidad de tratamiento conservador se ha descrito también la embolización de las arterias uterinas.
A la vista del caso presentado y del resto de los casos revisados, puede concluirse que el tratamiento conservador de la placenta accreta, en los casos en que la situación clínica de la paciente lo permita, puede ser una alternativa muy válida, y no sólo cuando se trate de preservar la fertilidad de la paciente, ya que se minimiza la morbilidad derivada de una cirugía como la histerectomía obstétrica o de las maniobras encaminadas a la extirpación de la placenta.
Lo ideal es el diagnóstico prenatal del accretismo placentario para poder planear el tratamiento que ofreceremos a la paciente, si bien el diagnóstico en el período prenatal no es lo más común. A menudo suele ser suficiente el empleo de la ecografía Doppler, aunque en determinados casos puede ser necesaria la RM.
Aunque la administración de metotrexato produce una rápida involución del tejido trofoblástico, parece que su aplicación rutinaria no está justificada a causa de su citotoxicidad, y su uso podría reservarse a los casos en los que no se objetive descenso de los niveles de β-HCG o en los casos de placenta percreta. No existe un protocolo generalizado de dosificación del metotrexato, pero la aplicación de 3 o 4 dosis (como en el caso que presentamos) de 50 mg/m2 de superficie corporal permite la minimización de la citotoxicidad. Precisamente por la posibilidad de inmunodepresión, es imprescindible el seguimiento analítico de estas pacientes.
El compromiso fetal depende del materno. Las complicaciones y la mortalidad de los recién nacidos de embarazos con placenta previa ha disminuido mucho en los últimos años, debido a las mejoras en el manejo obstétrico, a las cesáreas y a la mejora en los cuidados neonatales.
Tabla de Resumen de Tipos de Placenta Previa y Manejo
| Tipo de Placenta Previa | Descripción | Manejo Típico |
|---|---|---|
| Inserción Baja | Placenta cerca del cuello uterino, pero no lo alcanza. | Reposo, evitar actividad física intensa y relaciones sexuales. Monitoreo ecográfico. |
| Marginal | Placenta al lado del cuello uterino, sin cubrir la abertura. | Similar a la inserción baja, con mayor riesgo de sangrado. Considerar parto vaginal si la distancia es >2cm. |
| Parcial | Placenta cubre parte de la abertura cervical. | Hospitalización en caso de sangrado. Cesárea programada. |
| Total (Oclusiva) | Placenta cubre completamente la abertura cervical. | Cesárea obligatoria. Considerar corticosteroides para maduración pulmonar fetal si es prematuro. |