El acretismo placentario se define como el espectro de trastornos de la placentación anómala, donde las vellosidades coriales se adhieren de manera anormal a la pared uterina sin la interposición de la decidua basal. En función del grado de penetración de las vellosidades en el miometrio, esta anomalía se clasifica en:
- Placenta accreta: Adhesión anormal de las vellosidades coriales.
- Placenta increta: Invasión de las vellosidades al miometrio.
- Placenta percreta: Las vellosidades alcanzan la serosa uterina.
El diagnóstico precoz y la valoración multidisciplinaria son necesarios para el manejo óptimo de este trastorno y la planificación de la conducta a seguir.
Diagnóstico de la Placenta Previa
El diagnóstico de placenta previa es clínico y su confirmación, ecográfica. La placenta previa se diagnostica mediante ecografía, en la que se observa si la posición de la placenta es la correcta o no.
Inicialmente se debe realizar una ecografía abdominal para localizar la placenta (con la vejiga parcialmente llena de orina). Si no se ha realizado una ecografía en el segundo trimestre y la embarazada refiere sangrado vaginal después de la semana 20, se debe hacer una ecografía para determinar la localización de la placenta antes de explorar a la paciente por vía vaginal para evitar producir hemorragias.
Si se detecta esta afección antes del tercer trimestre de embarazo, no hay por qué alarmarse, ya que es muy probable que la placenta varíe su posición a medida que el útero se agrande. Tan solo el 30% de las mujeres con placenta previa antes de la semana 24 de embarazo aún la mantienen en esa posición en el momento de dar a luz.
Si la mujer presenta un sangrado vaginal a partir de la semana 20, es necesario acudir al ginecólogo para realizar una ecografía y comprobar si se debe a una placenta previa o a algún otro problema.
La resonancia magnética es también un buen medio para diagnosticar la placenta previa.
Manejo Obstétrico de la Placenta Íncreta: Un Caso Clínico
A continuación, se presenta un caso clínico para ilustrar el manejo obstétrico de la placenta íncreta.
Metodología
El caso se trata de una mujer de 41 años que mediante TRA consiguió una gestación gemelar monocorial-biamniótica que se complicó con el síndrome de transfusión feto-fetal finalizando en una pérdida gestacional a las 18 SG.
Resultados
Como en la mayoría de los casos la paciente se mostró asintomática prenatalmente. Durante el alumbramiento se produjo una hemorragia moderada que se controló con tratamiento médico. En este caso, se optó como tratamiento el manejo conservador manteniéndose estable hasta el momento actual complementándose con embolización de las arterias uterinas.
Tratamiento Conservador de la Placenta Accreta
El tratamiento conservador de la placenta accreta puede ser una alternativa en casos seleccionados cuando se desea preservar la fertilidad de la paciente. Puede reducir la necesidad de transfusión, evitando además las eventuales complicaciones de la cirugía o del intento de extirpación de la placenta.
El metotrexato reduce la vascularización placentaria y produce necrosis, por lo que se ha empleado en el tratamiento médico de esta entidad.
Presentamos el caso de una paciente en la que se realizó el diagnóstico de accretismo placentario en el posparto inmediato y que fue tratada satisfactoriamente con dosis repetidas de metotrexato intramuscular.
Con el diagnóstico de placenta increta y dada la estabilidad clínica de la paciente se plantea, de mutuo acuerdo, la posibilidad del tratamiento conservador.
Se comienza tratamiento con ergóticos y antibióticos de amplio espectro. La analítica de control evidencia una normalidad de los parámetros renales y hepáticos, con hemograma dentro de los límites normales en el puerperio: hemoglobina, 11,6 g/dl; hematócrito, 34%; plaquetas, 212 x 109/l; leucocitos, 15,02 x 109/l (76,5% neutrófilos), y un valor de subunidad beta de la gonadotropina coriónica humana (β-HCG) de 1.610,4 mU/ml.
Se decide la aplicación de metotrexato por vía intramuscular en dosis de 50 mg/m2 de superficie corporal, con la posterior repetición de esta pauta cada semana hasta un total de 4 dosis. Tras la administración de la primera dosis, y dado que la paciente se encontraba asintomática, fue dada de alta a los 8 días del parto, siendo citada semanalmente para control ecográfico y analítico (tabla 1) y para la administración del metotrexato. Al alta se pautó tratamiento con amoxicilina-ácido clavulánico, ergotínicos y hierro.
A los 33 días del parto la paciente acudió al servicio de urgencias por metrorragia abundante sin repercusión clínica ni analítica. Se detectó la expulsión de tejido placentario con cese del sangrado y la persistencia de una imagen ecográficamente heterogénea en el cuerno uterino derecho de 30 mm de diámetro máximo correspondiente a restos placentarios.
La paciente presentó un pico febril con el siguiente hemograma: hemoglobina, 11,1 g/dl; hematócrito, 32,7%; plaquetas, 247 x 109/l; leucocitos, 7,22 x 109/l (85,2% neutrófilos), por lo que, ante la sospecha de endometritis, se instauró tratamiento con ampicilina y gentamicina, con buena respuesta clínica.
| Día | β-HCG (mU/ml) | Hallazgos Ecográficos |
|---|---|---|
| 72 horas postintervención | 743 | Imagen hiperrefringente de 37mm en cuerno uterino derecho |
| 21 días poscesárea | Negativa | Imagen nodular cornual derecha, bien delimitada, de 30×36mm |
| 2 meses | - | Imagen ecográfica reducida a 23×20mm |
| 3 meses | - | Imagen residual de 17×14mm |
A la vista del caso presentado y del resto de los casos revisados, puede concluirse que el tratamiento conservador de la placenta accreta, en los casos en que la situación clínica de la paciente lo permita, puede ser una alternativa muy válida, y no sólo cuando se trate de preservar la fertilidad de la paciente, ya que se minimiza la morbilidad derivada de una cirugía como la histerectomía obstétrica o de las maniobras encaminadas a la extirpación de la placenta.
Lo ideal es el diagnóstico prenatal del accretismo placentario para poder planear el tratamiento que ofreceremos a la paciente, si bien el diagnóstico en el período prenatal no es lo más común. A menudo suele ser suficiente el empleo de la ecografía Doppler, aunque en determinados casos puede ser necesaria la RM.
Aunque la administración de metotrexato produce una rápida involución del tejido trofoblástico, parece que su aplicación rutinaria no está justificada a causa de su citotoxicidad, y su uso podría reservarse a los casos en los que no se objetive descenso de los niveles de β-HCG o en los casos de placenta percreta. No existe un protocolo generalizado de dosificación del metotrexato, pero la aplicación de 3 o 4 dosis (como en el caso que presentamos) de 50 mg/m2 de superficie corporal permite la minimización de la citotoxicidad. Precisamente por la posibilidad de inmunodepresión, es imprescindible el seguimiento analítico de estas pacientes.
El manejo óptimo del acretismo placentario sigue siendo controvertido, dependiendo de la hemorragia y del deseo genésico posterior. Las opciones terapéuticas permiten un tratamiento quirúrgico clásico (histerectomía) o un tratamiento conservador.
Cuando existen factores de riesgo, la exploración antenatal ecográfica cuidadosa buscando la interfase entre la placenta y el miometrio permite la sospecha de esta entidad. Ante la sospecha ecográfica, la evaluación mediante RM permite completar el estudio. Con la intención de reducir la hemorragia intraoperatoria ante la sospecha diagnóstica de acretismo placentario, se han propuesto varias técnicas. Dado que la histerectomía presenta una elevada morbilidad y un riesgo potencial de muerte, además de finalizar la vida reproductiva de la mujer y para minimizar estas complicaciones, existe la posibilidad de realizar un tratamiento conservador.
En la literatura médica se han descrito posibles complicaciones derivadas de la presencia del tejido placentario en su lecho de implantación como necrosis uterina, fístula, infección, sepsis, hemorragia y coagulopatía intravascular diseminada. Han sido publicados múltiples procedimientos asociados al tratamiento conservador, como la embolización de las arterias ilíacas internas, ligadura de las arterias uterinas, compresión uterina con balón.
Algunos autores proponen la extracción placentaria posparto en un periodo variable entre 2 semanas y 2 meses cuando ésta deja de estar vascularizada utilizando el índice de pulsatilidad en ecografía Doppler como marcador de degeneración placentaria, aunque en otras series dicha asociación no se ha visto demostrada. Ampliando las opciones conservadoras, en 2009, Morgan publicó la utilización con éxito de mifepristona y misoprostol para la expulsión de la placenta retenida en casos de acretismo.