La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) es una patología crónica que incluye la enfermedad de Crohn (EC) y la colitis ulcerosa (CU). Ambas condiciones pueden afectar la calidad de vida de los pacientes, especialmente en su etapa reproductiva. La influencia de la EII en la fertilidad y el embarazo ha sido objeto de numerosos estudios, siendo su manejo fundamental para minimizar riesgos materno-fetales y optimizar los resultados reproductivos.
El objetivo de esta revisión es conocer el impacto de la EII en la fertilidad, el embarazo y los resultados perinatales, así como explorar estrategias de manejo recomendadas para garantizar un adecuado seguimiento clínico de las pacientes según las guías clínicas y la literatura más actualizada en relación con estos aspectos.
Dado que la EII afecta a pacientes en su etapa reproductiva, su impacto en la fertilidad, el embarazo y la calidad de vida es un aspecto fundamental a considerar siendo imprescindible que los pacientes sean informados adecuadamente sobre la enfermedad y sus tratamientos para optimizar la planificación familiar minimizando los riesgos tanto para la madre como para el feto.
Impacto de la EII en la Fertilidad
La fertilidad en mujeres con EII es comparable a la de la población general, sin embargo, se observa una menor tasa de natalidad en esta población. La fertilidad se mantiene estable cuando la enfermedad está inactiva y en pacientes sin antecedentes de intervenciones quirúrgicas previas, pero la actividad de la enfermedad puede reducirla debido a la inflamación de las trompas de Falopio, alteraciones metabólicas y estrés oxidativo que impacta negativamente en los niveles hormonales, pudiendo disminuir la reserva ovárica por el descenso de la hormona antimülleriana y provocar dispareunia, dificultando la concepción.
La enfermedad activa se asocia con un aumento del riesgo de efectos adversos durante el embarazo, especialmente en el primer trimestre, lo que subraya la importancia de una vigilancia preconcepcional y gestacional estrecha. Otros factores que también pueden influir son los hábitos tóxicos, el uso de determinados fármacos, por ejemplo, la sulfasalazina que puede causar oligospermia reversible y astenozoospermia en varones. Los tratamientos con riesgo teratogénico deben suspenderse previo a la concepción en mujeres, aunque no afectan la fertilidad en varones, si bien, se recomienda evaluar la fertilidad en hombres que planean concebir y están en tratamiento prolongado.
Las cirugías pélvicas relacionadas con la EII pueden disminuir la fertilidad y la tasa de concepción en mujeres, aunque el enfoque laparoscópico parece reducir este riesgo. Se ha descrito que la preservación del recto en pacientes sometidos a cirugía es recomendable para reducir el riesgo de disfunción sexual y eyaculatoria. Debido a que estas cirugías pueden reducir la tasa de éxito en los tratamientos de reproducción asistida, en algunos casos se recomienda la preservación de esperma antes de determinadas intervenciones.
Otros factores que pueden reducir la fertilidad incluyen la depresión y deficiencias nutricionales. Además de factores voluntarios como la decisión de no tener hijos debido a desinformación sobre la enfermedad, los tratamientos y la posibilidad de herencia genética, siendo más frecuente en pacientes con enfermedad de Crohn que con colitis ulcerosa, con tasas reportadas entre el 17% y el 38%. Una planificación adecuada y un seguimiento médico estrecho son esenciales para garantizar la mejor salud reproductiva posible en estos pacientes.
Alimentos saludables: vegetales, frutas y superalimentos.
Embarazo y EII: Riesgos y Complicaciones
El embarazo en pacientes con EII se asocia con un mayor riesgo de complicaciones, como diabetes gestacional, muerte fetal, parto prematuro, rotura prematura de membranas y bajo peso al nacer. Se debe informar a las pacientes sobre el riesgo hereditario, que es hasta 8 veces mayor en la EC y 4 veces mayor en la CU, con una posible predisposición asociada al sexo femenino en el caso de la EC. Los pacientes con EII presentan tasas elevadas de disfunción sexual debido a efectos secundarios de los corticoides, enfermedad perianal y problemas de intimidad, afectando hasta un 40% de las relaciones sexuales.
Fase Pregestacional: Preparación para el Embarazo
El seguimiento del embarazo en pacientes con EII comienza con una evaluación preconcepcional para garantizar que la enfermedad esté en remisión estable durante al menos 3 a 6 meses antes de la concepción, reduciendo así el riesgo de complicaciones. La planificación familiar y el asesoramiento preconcepcional son esenciales, ya que permiten abordar dudas sobre fertilidad, tratamientos y posibles complicaciones. Factores como la desinformación, el miedo a la intimidad, la depresión y secuelas quirúrgicas como la colectomía pueden afectar la capacidad reproductiva y la calidad de vida, por lo que es crucial brindar una orientación médica adecuada para mejorar la toma de decisiones y reducir la ansiedad.
Antes del embarazo, se recomienda evaluar la actividad de la enfermedad mediante biomarcadores como PCR, hemoglobina y calprotectina fecal, siendo esta última la más específica durante la gestación, ya que el resto puede variar por el proceso biológico de la gestación en si misma. En cuanto a pruebas diagnósticas previas al embarazo, se pueden emplear las mismas que en la población general. El escenario ideal para el manejo sería la derivación de todas las pacientes a centros terciarios con equipos multidisciplinarios que incluyan ginecólogos, gastroenterólogos y cirujanos especializados en EII.
Para optimizar la salud materna antes de la concepción, se recomienda evaluar el estado nutricional y corregir deficiencias vitamínicas, actualizar la vacunación evitando virus vivos si hay inmunosupresión y fomentar el abandono de hábitos tóxicos como el tabaco, alcohol y drogas recreativas. En cuanto al tratamiento, se evaluará a continuación, pero se deben suspender los fármacos teratogénicos como metotrexato, inhibidores JAK (JAKi) y ozanimod, evaluar la continuidad de la terapia biológica y administrar ácido fólico en pacientes con sulfasalazina. Asimismo, el consejo reproductivo debe abordar la posible transmisión de la enfermedad, el uso de anticonceptivos y planificar un seguimiento conjunto con gastroenterología y obstetricia.
Resumen de recomendaciones pregestacionales:
- Determinar actividad de la enfermedad y buscar remisión clínica.
- Realizar cribado de anemia, deficiencias vitamínicas y estado nutricional.
- Actualizar vacunación, evitando vacunas de virus vivos si hay inmunosupresión.
Suplementación con ácido fólico.
EII, Fármacos y Embarazo (Dra. Katherine Gómez) - Ap. Digestivo (H. Poniente)
Etapa Gestacional: Mantenimiento de la Remisión
El objetivo principal es mantener la EII en remisión para minimizar los riesgos maternofetales. Esto requiere un seguimiento estrecho con gastroenterología y obstetricia, con controles periódicos basados en biomarcadores como la calprotectina fecal, que ha demostrado ser un indicador de actividad de la enfermedad en gestantes. Además, se recomienda la evaluación con ultrasonido intestinal para evitar técnicas invasivas. La monitorización también debe incluir un control del estado nutricional y del peso materno para garantizar un desarrollo fetal adecuado.
Para la evaluación de la actividad de la enfermedad, se recomienda la utilización de herramientas de imagen seguras para el feto. La ecografía es la técnica de elección, especialmente útil en la semana 20 de gestación. La resonancia magnética es una alternativa viable siempre que no se utilice gadolinio, debido a la falta de estudios concluyentes sobre su seguridad fetal. La endoscopia es segura, pero debe reservarse para casos estrictamente necesarios, dado el riesgo de broncoaspiración y afectación de la oxigenación materno-fetal; en estos casos, se recomienda que la sedación sea administrada por un anestesista obstetra.
Tratamiento Farmacológico durante el Embarazo
El manejo farmacológico de la EII durante el embarazo requiere una evaluación cuidadosa de los riesgos y beneficios de cada tratamiento. La mayoría de los fármacos utilizados para la EII son seguros durante la gestación, pero algunos requieren precauciones especiales. Se ha demostrado que mantener la remisión de la enfermedad reduce los riesgos maternofetales, por lo que se recomienda continuar con el tratamiento adecuado. Entre los fármacos más utilizados están los aminosalicilatos, los corticoides, los inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa (anti-TNF) e inmunomoduladores como las tiopurinas. Se recomienda evitar el metotrexato, JAKi, ozanimod debido a sus efectos teratogénicos y la falta de datos en humanos.
Aminosalicilatos
Los derivados del ácido aminosalicílico alcanzan niveles muy bajos en la circulación fetal debido a su limitada transferencia transplacentaria y rápida eliminación renal, lo que los convierte en fármacos seguros durante el embarazo. La sulfasalazina, aunque atraviesa la placenta e interfiere en la absorción del ácido fólico, no se ha asociado con efectos teratogénicos ni embriogénicos. Para minimizar riesgos, se recomienda su uso acompañado de suplementación con ácido fólico en dosis altas (2 g/día) durante la concepción y la gestación, con el fin de prevenir defectos del tubo neural.
Corticoides
Los corticoides son fármacos ampliamente utilizados en el tratamiento de la EII, aunque atraviesan la placenta y pueden afectar al feto. La prednisolona, sin embargo, tiene una menor capacidad de transferencia placentaria, por lo que se considera la opción de primera línea si es necesario el uso de corticosteroides durante el embarazo. A pesar de su utilidad, presentan limitaciones, ya que su administración en el primer trimestre se ha asociado con un mayor riesgo de malformaciones orofaciales, mientras que su uso en fases avanzadas del embarazo podría provocar supresión del eje suprarrenal neonatal, asociándose a un aumento del riesgo de hipertensión, diabetes gestacional y preeclampsia. No obstante, siguen considerándose relativamente seguros y su uso está aprobado cuando la situación clínica lo requiere, siempre utilizando la dosis más baja posible y durante el menor tiempo necesario para minimizar los riesgos.
Inmunosupresores
En cuanto al uso de inmunosupresores en la gestación, las tiopurinas (azatioprina, 6-MP), han presentado anomalías congénitas en estudios en animales, sin embargo no han demostrado aumentar el riesgo de malformaciones en humanos, por lo que se consideran seguras durante todo el embarazo, aunque no se recomienda su inicio en gestación debido a su efecto tardío. Sin embargo, es importante considerar que, en pacientes con EII que no están embarazadas, la suspensión de la tiopurina en un tratamiento combinado no conlleva un riesgo significativo de recaída en los siguientes dos años.
La ciclosporina se ha utilizado en casos de recaídas graves, sin evidenciar malformaciones genéticas, aunque sí un mayor riesgo de parto prematuro y bajo peso al nacer, lo que podría deberse a la actividad de la enfermedad o al fármaco en sí. Por otro lado, el metotrexato está completamente contraindicado en el embarazo por su efecto teratogénico, por lo que no debe administrarse a mujeres que planeen concebir o que no utilicen un método anticonceptivo seguro. Se recomienda suspenderlo 3 a 6 meses antes de la concepción y administrar ácido fólico en dosis altas para minimizar riesgos. En caso de embarazo accidental bajo su uso, debe interrumpirse de inmediato y la paciente debe ser derivada a un obstetra para evaluar el riesgo de teratogenicidad.
Anti-TNF
Los fármacos anti-TNF, como infliximab y adalimumab, atraviesan la placenta en el tercer trimestre, si bien, según distintas series analizadas, la exposición a estos fármacos no se asocia con un aumento de malformaciones congénitas, abortos espontáneos, parto prematuro, bajo peso al nacer o infecciones infantiles, mostrando los resultados evaluados en la actualidad, que la exposición a productos biológicos.