La posición de la placenta en el útero es un factor importante que puede influir en el desarrollo del embarazo y el tipo de parto. A menudo, las pacientes preguntan si la ubicación de la placenta es normal o si representa algún riesgo. En la mayoría de los casos, no hay complicaciones, especialmente en embarazos únicos donde la placenta se inserta de manera usual en una de las paredes del útero.
La placenta es un órgano esencial que debe estar en perfecto estado para que el pequeño crezca y se desarrolle bien. La placenta puede posicionarse en distintas zonas dentro de la cavidad uterina.
Según su ubicación, se clasifica como placenta anterior, posterior o fúndica. Pero, ¿qué significan estas clasificaciones?
- Placenta anterior: Se inserta en la cara uterina más cercana al ombligo materno.
- Placenta posterior: Se adhiere a la cara trasera del útero.
- Placenta fúndica: Se localiza en la parte superior del útero.
Cualquiera de estas tres posiciones se considera normal y no requiere controles especiales ni implica riesgos específicos. La única posible repercusión es que una placenta anterior puede causar que la madre perciba los movimientos fetales de forma más tardía, actuando como un amortiguador.
Además, existen otras condiciones relacionadas con la placenta, como la placenta acreta y la placenta previa, que requieren una atención especial.
PLACENTA PREVIA: CLASIFICACIÓN, DIAGNÓSTICO, 🩸SÍNTOMAS🩸, MANEJO... - Ginecología y Obstetricia -
Placenta Acreta: Un Caso Clínico y su Manejo
La placenta acreta se define como la implantación anormal de la placenta en la cual el villi placentario está sujeto en el miometrio. Se considera una placenta increta si invade el miometrio y percreta si atraviesa la serosa uterina, pudiendo afectar a órganos vecinos.
Se han descrito múltiples factores de riesgo para el desarrollo de la placenta acreta, de los cuales el más importante es la cirugía uterina previa con implantación placentaria a nivel de la cicatriz. Por este motivo, debido al aumento del número de cesáreas, su incidencia se ha visto incrementada en las últimas décadas de 0,8/1.000 partos en 1980 a 3/1.000 en la década pasada. Otros factores de riesgo descritos han sido la edad materna, la multiparidad, otros tipos de cirugía uterina previa, el síndrome de Asherman, la ablación endometrial, la presencia de miomas uterinos, los trastornos hipertensivos del embarazo y el tabaco.
El diagnóstico precoz y la valoración multidisciplinaria son necesarios para el manejo óptimo de este trastorno y la planificación de la conducta a seguir. Este diagnóstico raramente se efectúa durante la gestación, siendo muchas veces efectuado intraparto (intraoperatorio en cesáreas) por la imposibilidad del alumbramiento, acompañado frecuentemente de hemorragia masiva que causa una gran morbimortalidad, desde la transfusión sanguínea o la coagulopatía al ingreso en una unidad de cuidados intensivos (UCI) o la histerectomía periparto. El diagnóstico definitivo es anatomopatológico.
El tratamiento de la placenta acreta ha evolucionado mucho en los últimos años, pasando de un planteamiento completamente intervencionista y radical (histerectomía) tras el parto o la cesárea a un tratamiento conservador, dejando la placenta total o parcialmente in situ si el estado hemodinámico de la paciente y el sangrado lo permiten y existe un deseo genésico posterior.
Dentro de este tratamiento conservador destacan la conducta expectante, la embolización arterial uterina y el tratamiento con metotrexato.
Tipos de Placenta Previa
Caso Clínico: Conducta Expectante en Placenta Acreta
A las 26,1 semanas de gestación, una paciente de 36 años, secundigesta, acudió a un centro de referencia por rotura prematura de membranas precoz. El curso de gestación había sido correcto hasta ese momento. En la exploración física se confirmó la amniorrexis (aguas claras).
Ante la sospecha de un riesgo de pérdida de bienestar fetal, se indicó una cesárea con anestesia raquídea. Durante la cesárea, se realizó alumbramiento manual con gran dificultad, indicando un posible acretismo en la localización cornual derecha. Se informó a la paciente de la situación y de las posibles opciones terapéuticas, y aceptó una conducta conservadora. No existió hemorragia severa intra ni postoperatoria y se finalizó la intervención sin otras incidencias.
El curso posterior fue correcto, sin fiebre ni sangrado vaginal excesivo. A los 21 días poscesárea, fue visitada en consultas externas. El estado general era bueno, sin referir fiebre, dolor abdominal o leucorrea. El resultado anatomopatológico informó de la presencia de fibras miometriales en íntima relación con las vellosidades placentarias, compatible con acretismo. Ante la evolución favorable se siguió con conducta expectante.
A los 47 días de la intervención, se realizó una histeroscopia diagnóstica, objetivando una seudocavidad en cuerno uterino derecho con material indicativo de restos placentarios de 1,5-2cm, practicándose biopsia dirigida que confirmó el diagnóstico.
A los 5 meses de la cesárea la histeroscopia mostró una cavidad uterina normal. A los 6 meses poscesárea a la paciente le fue dada el alta del servicio con resolución completa del proceso.
Discusión sobre el Manejo del Acretismo Placentario
El manejo óptimo del acretismo placentario sigue siendo controvertido, dependiendo de la hemorragia y del deseo genésico posterior. Las opciones terapéuticas permiten un tratamiento quirúrgico clásico (histerectomía) o un tratamiento conservador. Aunque muchas veces es un hallazgo casual inesperado, la posibilidad de un diagnóstico antenatal permite una planificación de la conducta a seguir.
Cuando existen factores de riesgo, la exploración antenatal ecográfica cuidadosa buscando la interfase entre la placenta y el miometrio permite la sospecha de esta entidad. Wong describe criterios ecográficos que utilizando una puntuación ofrecen una sensibilidad y una especificidad del 89 y 98%, respectivamente. De modo similar, Shih considera la presencia de una serie de características ecográficas para describir la placenta acreta, increta o percreta, añadiendo criterios que utilizan el Doppler color y el 3D power Doppler, con una sensibilidad del 97% y una especificidad del 92%.
Ante la sospecha ecográfica, la evaluación mediante RM permite completar el estudio. Aunque se han publicado resultados muy diversos, la RM parece tener ventajas en la evaluación de la topográfica de la alteración placentaria y del grado de invasión miometrial y supera a la ecografía en la valoración de la placenta de localización posterior, describiendo una sensibilidad del 88% y una especificidad del 100% para la detección de acretismo.
Placenta Previa: Tipos, Riesgos y Manejo
Las placentas de localización baja requieren un seguimiento especial, ya que no se consideran normales. Dentro de estas, se encuentran:
- Placenta previa parcial o marginal: Se ubica cerca del cuello uterino y puede llegar a cubrir el orificio cervical interno. Generalmente, conforme avanza el embarazo y el útero crece, la placenta se aleja de este orificio, aunque se recomienda vigilancia por el riesgo de sangrado.
- Placenta previa total: Cubre completamente el cuello uterino, impidiendo un parto vaginal normal. Puede causar sangrados durante el embarazo o al inicio del trabajo de parto.
Se denomina placenta baja cuando se encuentra a menos de 2 cm de la abertura del cuello uterino. Generalmente, estas placentas tienden a desplazarse hacia arriba conforme se desarrolla la porción inferior del útero, especialmente a partir de las 32 semanas.
La causa exacta de la placenta previa es desconocida, aunque se asocia a factores uterinos y placentarios. La porción inferior del útero puede no ser adecuada para la inserción placentaria debido a su menor grosor y musculatura.
Placenta Previa Total, Parcial y Marginal
Riesgos y Complicaciones de la Placenta Previa
La placenta previa solo sangra si se desprende. Este desprendimiento puede ocurrir:
- Durante el embarazo: El crecimiento del segmento inferior del útero puede superar la capacidad de la placenta, causando pequeños desprendimientos y hemorragias.
- Durante el parto: Similar al proceso durante el embarazo, pero en una etapa más avanzada.
Los factores de riesgo incluyen traumatismos previos en el útero y su vascularización.
Síntomas y Diagnóstico
Entre el 70% y el 80% de los casos, la placenta previa se manifiesta como un sangrado vaginal repentino e indoloro de sangre roja y líquida. En un 10% a 20% de los casos, se presentan contracciones uterinas dolorosas. Aunque el sangrado puede detenerse espontáneamente con reposo, suele recurrir días o semanas después, con sangrados más intensos y frecuentes.
El diagnóstico de placenta previa es clínico y se confirma mediante ecografía. Si una embarazada presenta sangrado vaginal después de la semana 20 y no se ha realizado una ecografía en el segundo trimestre, es crucial determinar la ubicación de la placenta antes de cualquier exploración vaginal para evitar hemorragias.
Manejo y Tratamiento
Las pacientes con placenta previa deben evitar las relaciones sexuales y el ejercicio físico a partir de las 20 semanas de gestación, y disminuir su actividad física general desde el tercer trimestre.
En casos de placenta previa total o parcial, se recomienda realizar una cesárea. Algunos autores consideran el parto vaginal en placentas marginales si la distancia entre el borde de la placenta y el orificio cervical es mayor a 2 cm.
La paciente debe ser hospitalizada ante el primer sangrado para monitorización materna y fetal. Si la gestación está entre las semanas 23 y 34, se administran corticoides para acelerar la maduración pulmonar fetal. También pueden ser necesarios suplementos de hierro para corregir la anemia debida a la hemorragia.
Tabla Resumen de los Tipos de Placenta y sus Implicaciones
| Tipo de Placenta | Descripción | Implicaciones | Manejo |
|---|---|---|---|
| Placenta Anterior | Se inserta en la cara uterina más cercana al ombligo materno. | Puede retrasar la percepción de los movimientos fetales. | No requiere manejo especial. |
| Placenta Posterior | Se adhiere a la cara trasera del útero. | Considerada normal y no implica riesgos adicionales. | No requiere manejo especial. |
| Placenta Fúndica | Se localiza en la parte superior del útero. | Considerada normal y no implica riesgos adicionales. | No requiere manejo especial. |
| Placenta Previa Parcial o Marginal | Se ubica cerca del cuello uterino, pudiendo cubrir parcialmente el orificio cervical interno. | Riesgo de sangrado durante el embarazo o el parto. | Vigilancia estrecha. |
| Placenta Previa Total | Cubre completamente el cuello uterino. | Impide el parto vaginal y puede causar sangrados severos. | Cesárea programada. |
| Placenta Baja | Se encuentra a menos de 2 cm de la abertura del cuello uterino. | Puede desplazarse hacia arriba con el desarrollo del útero. | Seguimiento ecográfico. |