La hemorragia es una de las causas más frecuentes y potencialmente más graves en la consulta de urgencias durante la gestación. En esta revisión hemos realizado un enfoque global para el manejo de una gestante que acude a urgencias por un sangrado vaginal, y posteriormente de manera más específica el manejo de algunas de las entidades más frecuentes de la hemorragia obstétrica.
Se entiende como sangrado toda aquella pérdida sanguínea a través de la vagina en cualquier momento de la gestación. Puede aparecer en cualquier semana de la gestación.
En cuanto a las hemorragias del primer trimestre se ha hecho mayor hincapié en el manejo del aborto, puesto que otras entidades que también son frecuentes se valoran de manera específica en otros capítulos. En el segundo trimestre se ha realizado una revisión de tres entidades que abarcan el mayor porcentaje de hemorragias en ese periodo, como son la placenta previa, el desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta y la rotura uterina.
A haemorrhage is one of the most frequent, and potentially most serious, causes for emergency consultation during gestation. In this review we offer an overall approach to managing a pregnant woman who attends Accidents and Emergencies due to vaginal bleeding and then, in a more specific way, we consider how to manage some of the most frequent entities of the obstetric haemorrhage.
With respect to haemorrhages in the second trimester, we give greater attention to how to manage a miscarriage, since other entities that are also frequent receive a specific evaluation in other chapters. In the second trimester three entities account for the greatest percentage of haemorrhages, such as placenta praevia, the premature detachment of the normally inserted placenta and uterine rupture.
En una hemorragia genital se debe evaluar en primer lugar la pérdida hemática para valorar la aplicación de medidas de soporte vital. La paciente que presenta sangrado profuso debe ser clasificada como prioritaria.
Los sangrados en las gestantes pueden ser catastróficos, no siendo siempre evidentes como en hemoperitoneo o hematomas.
Si estás embarazada y presentas un sangrado durante el primer trimestre, debes asustarte si éste asocia dolor intenso en el abdomen o es muy abundante. Y durante el posparto, debes de preocuparte cuando el sangrado es más abundante que una regla, o asocia mal olor o fiebre o presentas malestar o mareo.
NO todos los sangrados del primer trimestre implican que se vaya a perder la gestación o que ésta sea inviable. Porque en muchos casos, será una “alarma transitoria” que llamamos amenaza de aborto.
Si la mujer, en edad fértil, no sabe que está embarazada y presenta un sangrado inusual o con un patrón diferente al de su regla habitual, debe realizar una prueba de embarazo. Por tanto, si fuera negativa, procede consultar con su ginecólogo.
Desafortunadamente, no se puede evitar. Lo más importante es identificar si existen factores de riesgo de aborto o de embarazo ectópico tratables previamente a la gestación en una consulta pre-concepcional.
Es normal un sangrado leve al inicio del embarazo y no significa necesariamente que haya un problema. No siempre se puede saber la causa del sangrado. No hay nada que puedas hacer para evitarlo.
Se considera que el sangrado es abundante si empapas una compresa entera en una hora o cuando hay coágulos. Si sangras así acude inmediatamente a urgencias. Si el sangrado es leve, pero te sientes bien, en general, no necesitas dirigirte al servicio de urgencias. Puedes contactar con tu matrona para que te aconseje.
Dirígete al servicio de urgencias inmediatamente si tienes alguno de los síntomas siguientes:
- Sangrado, sin importar la cantidad, con fuertes dolores abdominales, únicamente en un lado del abdomen o en la zona abdominal baja.
- Sangrado, sin importar la cantidad, acompañado de malestar general (te sientes enferma, débil, mareada y cansada)
- Sangrado que llena una compresa entera en tan solo una hora o si salen coágulos de sangre.
Posibles causas de sangrado entre las semanas 12 y 21
Durante este periodo del embarazo, el sangrado puede deberse a diversas causas:
- Sangrado postcoital: Sangrado leve después de haber tenido relaciones sexuales. El cérvix puede sangrar con más facilidad en el embarazo.
- Mola hidatiforme (embarazo molar): Sangrado importante similar al del ciclo menstrual. Requiere extracción quirúrgica.
- Sangrado por infección: Suele ser causada por una infección bacteriana vaginal o en el cérvix. Puede ser tratada con antibióticos.
- Sangrado por pólipos: Un pólipo en el cérvix suele ser una causa benigna y leve de sangrado.
- Carcinomas: No son comunes en las mujeres embarazadas, pero un sangrado proveniente del cérvix podría indicar un cáncer de cérvix.
- Placenta previa: Sucede cuando la placenta obstruye de manera total o parcial el cuello uterino.
- Sangrado por aborto espontáneo: Un sangrado similar al de la menstruación podría ser la señal de un aborto espontáneo.
Para diagnosticar la causa del sangrado se realiza un examen vaginal y, en ciertos casos, también una ecografía.
PLACENTA PREVIA: CLASIFICACIÓN, DIAGNÓSTICO, 🩸SÍNTOMAS🩸, MANEJO... - Ginecología y Obstetricia -
La placenta previa es una complicación que afecta a 1 de cada 200 embarazadas. Se desconocen las causas concretas por las que aparece la placenta previa, pero la principal hipótesis la relaciona con una vascularización alterada de la capa interna del útero (endometrio), estando asociados una serie de factores de riesgo que podrían aumentar las posibilidades de padecerla.
El sangrado puede ser intenso y es grave. Puede detenerse por sí solo, pero puede empezar de nuevo días o semanas después. Se debe sospechar placenta previa en cualquier mujer que presente sangrado vaginal más allá de las 20 semanas.
Por lo tanto el diagnóstico de la placenta previa se realiza mediante una ecografía en la que se observa que la posición de la placenta no es la adecuada.
En este sentido, si el sangrado es leve y la placenta está situada más baja de lo normal pero no obstruye el cuello del útero, el ginecólogo puede retrasar la cesárea y proponer una conducta expectante con reposo absoluto, un seguimiento intensivo y tratamiento para evitar un parto muy prematuro.
Si, por el contrario, existen factores de riesgo de complicaciones para la madre y el feto, como sangrado abundante o la placenta obstruye totalmente el cuello del útero, puede ser necesario ingresar a la mujer embarazada para controlar el proceso y realizar una cesárea de urgencia.
Por lo general, la placenta previa es una complicación del embarazo que bien controlada no suele ocasionar problemas graves pero es potencialmente peligrosa.
Ante un sangrado durante el embarazo es importantísimo acudir a tu ginecólogo para hacer un diagnóstico y en caso de ser necesario, realizar un seguimiento más exhaustivo y tomar las decisiones oportunas para garantizar la seguridad del embarazo, de la madre y del feto.
Si una mujer presenta sangrado durante el embarazo, puede ser motivo de preocupación. Al principio de la gestación es normal que ocurra una ligera pérdida, el llamado sangrado de implantación, pero en otras situaciones el sangrado puede ser indicativo de algún problema.
No obstante, es importante que la embarazada sepa que un ligero sangrado no siempre significa que hay un problema grave. Por este motivo, es importante atender a las características, intensidad y duración del sangrado, para poder informar correctamente al especialista.
Tipos de placenta previa
A medida que avanza la gestación y el útero crece, la placenta se va desplazando por el útero. Durante los primeros meses de embarazo, es común que la placenta se encuentre en la parte más baja del útero, pero conforme avanzan las semanas de embarazo, la placenta va creciendo y situándose en la parte superior.
Una vez llega el tercer trimestre de embarazo, la placenta mide unos 22 cm y pesa alrededor de 0,5 kg. En este momento de la gestación, la placenta deberá estar ya en la parte superior del útero para dejar libre el canal del parto.
Si esto no sucede, habrá un problema de placenta previa, en el que se pueden diferenciar los siguientes tipos:
- Placenta de inserción baja: la placenta se encuentra en el segmento inferior del útero pero no alcanza la abertura del cuello uterino.
- Placenta previa marginal: la placenta está al lado del cuello uterino pero no cubre la abertura.
- Placenta previa parcial: la placenta cubre parte de la abertura cervical.
- Placenta previa total: la placenta cubre toda la abertura cervical. Este tipo también es conocido como placenta previa oclusiva.
Por tanto, los diferentes tipos de placenta previa se distinguen dependiendo de la severidad de obstrucción uterina. Pese a ello, hay especialistas que únicamente diferencian entre placenta previa menor o baja y placenta previa completa o mayor.
Causas de la placenta previa
La causa exacta de la placenta previa es desconocida. Lo más común es pensar que esta anomalía en la placenta esté relacionada con causas uterinas o por alteraciones en la propia placenta.
No obstante, existen algunos factores de riesgo que predisponen a las mujeres a sufrir esta complicación. Son los siguientes:
- Malformaciones uterinas
- Embarazo gemelar o embarazo múltiple
- Haber tenido varios embarazos previamente
- Poco tiempo entre dos partos
- Haber tenido un parto previo por cesárea
- Cicatrices uterinas por abortos o cirugías previas
- Edad materna avanzada
- Tabaco y abuso de cocaína
La placenta previa se presenta en 1 de cada 200 mujeres embarazadas en el tercer trimestre de gestación.
Diagnóstico de la placenta previa
La placenta previa se diagnostica mediante ecografía, en la que se observa si la posición de la placenta es la correcta o no.
Si se detecta esta afección antes del tercer trimestre de embarazo, no hay por qué alarmarse, ya que es muy probable que la placenta varíe su posición a medida que el útero se agrande.
Tan solo el 30% de las mujeres con placenta previa antes de la semana 24 de embarazo aún la mantienen en esa posición en el momento de dar a luz.
Si la mujer presenta un sangrado vaginal a partir de la semana 20, es necesario acudir al ginecólogo para realizar una ecografía y comprobar si se debe a una placenta previa o a algún otro problema.
La evolución de esta complicación dependerá de la intensidad de los sangrados y de la semana exacta de embarazo. La probabilidad de tener placenta previa en el momento del parto aumenta en función de la edad gestacional.
En concreto, alrededor del 70% de las mujeres presentará placenta previa en el momento de dar a luz si el diagnóstico se hace a partir de las 30 semanas. También es más probable que persista si se trata de una placenta previa completa, en lugar de una marginal o parcial.
Síntomas y tratamiento
La mayoría de mujeres con placenta previa antes de la semana 20 de gestación son asintomáticas.
Los síntomas de placenta previa se suelen presentar cuando ésta persiste en un estado más avanzado del embarazo, a partir de las 20 semanas. El principal síntomas es la hemorragia vaginal indolora de sangre roja brillante y de intensidad variable.
El sangrado ocurre porque el cuello uterino comienza a dilatarse y rompe los vasos sanguíneos de la placenta y del área donde está implantada. Este sangrado puede detenerse por sí solo y volver a empezar unos días después. En ocasiones, el sangrado vaginal no ocurre hasta el comienzo del trabajo de parto.
En función de la intensidad de la hemorragia vaginal y el tipo de placenta previa, la manera de proceder será la siguiente:
- Sangrado leve y placenta previa baja o marginal: el médico mandará reposo absoluto en cama, reducir actividades y descansar la pelvis, lo que implica no mantener relaciones sexuales ni usar tampones.
- Sangrado abundante y placenta previa parcial o total: es probable que la mujer sea hospitalizada para estar más vigilada y tratada con transfusiones de sangre. El aumento de sangrado puede poner en riesgo la salud de la madre y del bebé.
A continuación, el médico tendrá que tomar una decisión sobre el tipo de parto, que en la mayoría de casos será programado.
Parto con placenta previa
La forma de proceder a la hora de dar a luz con placenta previa va a depender del tipo que sea y de su gravedad.
En caso de embarazo con placenta previa sin complicaciones, se programa un parto vaginal o cesárea sobre la semana 37. No se recomienda que el embarazo llegue a término porque el riesgo asociado a la placenta previa podría ser mucho peor que el hecho de tener un parto prematuro. Por ejemplo, habría que proceder a una cesárea urgente si aparece una hemorragia grave en las últimas semanas de gestación.
En general, la mayoría de mujeres con placenta previa parcial o total darán a luz a través de una cesárea, ya que un parto vaginal podría causar un sangrado intenso que podría ser mortal para la madre y el bebé.
En caso de embarazo con placenta previa que presenta sangrados abundantes y otros factores de riesgo, se procederá a hacer una cesárea si la mujer está de al menos 36 semanas. Antes de esto, es posible que sea necesario administrar corticosteroides para acelerar el proceso de maduración pulmonar del feto.
Si la mujer tiene menos de 35 semanas de embarazo, ésta permanecerá ingresada para controlar los sangrados y, en caso de sufrimiento fetal y/o hemorragia imparable, se procederá también a la cesárea.
¿Qué debo hacer ante un sangrado en el embarazo?
Ante cualquier sangrado o manchado en el embarazo, la mujer debe comunicárselo al especialista que esté llevando su gestación. No obstante, en el momento en que se produzca sangrado vaginal intenso, dolores fuertes, dolor agudo en el abdomen, mareo, etc. se debe acudir al médico rápidamente.
Es importante observar las características del sangrado: duración, si este es leve o abundante, color, olor, si se presenta con otros síntomas, etc. Toda esta información ayudará al especialista a indagar en las posibles causas del sangrado.
De esta manera, una vez realizado el diagnóstico, el ginecólogo podrá proponer un tratamiento en función de cada situación particular.
En cualquier caso, la mujer deberá evitar las relaciones sexuales hasta que se conozcan las causas del sangrado. Del mismo modo, la embarazada tampoco deberá utilizar tampones mientras tiene un sangrado.