El acretismo placentario (AP) es una complicación rara pero grave del embarazo, que puede llevar a una hemorragia masiva y requerir una histerectomía obstétrica. La detección temprana y un manejo adecuado son cruciales para minimizar la morbilidad y mortalidad materna y fetal.
Ecografía obstétrica. Fuente: fesemi.org
Introducción
El acretismo placentario (AP) es una rara y en ocasiones fatal complicación del embarazo. Es una de las causas más importantes de urgencias obstétricas, ya que puede llevar a una hemorragia masiva que obligue a realizar una histerectomía obstétrica.
Se presenta un caso de AP diagnosticado durante la gestación y tratado mediante histerectomía obstétrica, que no precisó transfusión, se defienden los criterios de diagnóstico precoz de esta patología y se define el tratamiento quirúrgico, que consigue una mínima morbi-mortalidad.
De los aspectos que posibilitaron este resultado se discuten: los métodos diagnósticos, las indicaciones y contraindicaciones de la manipulación placentaria, la posibilidad terapéutica conservadora y definitiva de la placenta acreta y los beneficios que un diagnóstico antenatal comportan en el caso del tratamiento quirúrgico, en base a la programación de la intervención.
Descripción del Caso
La paciente, de 37 años de edad, presentaba factores de riesgo relacionados con la decidualización ausente o incorrecta: dos curetajes de cavidad, el segundo tras un parto inducido por trisomía 18, con el diagnóstico anatomopatológico de AP grado II. La gestación cursó con el diagnóstico de placenta previa oclusiva central.
A las 26 semanas de edad gestacional, se realiza ecografía, observándose un acretismo placentario grado III; la placenta alcanzaba la serosa en la pared posterior uterina e invadía su espesor en los dos tercios de la pared anterior. Se programó una cesárea electiva a las 35 semanas de edad gestacional, habiéndose comprobado una biometría fetal correcta y la madurez pulmonar fetal inducida con tratamiento corticoideo.
La posibilidad de lesión ureteral se previno mediante cateterización ureteral bilateral. Mediante histerectomía corporal longitudinal se obtuvo un recién nacido de 1,800 gr que no presentó complicaciones perinatales. Se optó por la histerorrafía sin pretender la manipulación placentaria, seguida de histerectomía total. La paciente no requirió transfusión sanguínea ni presentó complicaciones en el postoperatorio inmediato. El estudio anatomopatológico confirmó el diagnóstico ecográfico, emitiendo un informe de placenta percreta e increta con invasión cervical.
Corte sagital realizado con transductor abdominal. Se visualiza la placenta insertada en cara posterior del útero que llega al orificio cervical y se refleja en la cara anterior. El cérvix aparece acortado, o posiblemente invadido por el propio tejido placentario.
Ecografía realizada con sonda vaginal. La placenta presenta abundantes lagos venosos, invade el miometrio en la cara posterior uterina y gran parte del cérvix. La vascularización a este nivel es profusa y tortuosa.
Discusión
La aparición de acretismo placentario se relaciona invariablemente con las manipulaciones uterinas previas, como legrados postparto, cesáreas, o legrados evacuadores. Si su presencia no es sospechada durante el embarazo, el resultado puede ser pronóstico infausto.
En el caso presentado, los datos ecográficos que demostraron la existencia de acretismo placentario fueron:
- Pérdida del tejido miometrial hipoecogénico retroplacentario a nivel del itsmo; afectación del miometrio en la cara posterior, y del estroma endo y ectocervical, que aparecía invadido por tejido corial.
- Interfase vesicouterina (en la cara interior del itsmo) fina y ondulada.
- Tejido corial nodular haciendo impronta en vejiga.
El diagnóstico diferencial de esta patología es principalmente con fibromas quísticos, zonas de hemorragia retroplacentaria o incluso con placentas hipervascularizadas.
La utilización de doppler color aportó información en el caso presentado detectándose abundantes lagos vasculares intraplacentarios y retroplacentarios con resistencias muy bajas. Otros autores han conferido mayor importancia diagnóstica a este hallazgo, como Bond, et al.(8) y Hoffman-Trentin, et al.(9), arguyendo el estudio con doppler color es especialmente útil en la identificación de vasos anómalos al revelar una continuidad del flujo lacunar desde la placenta hasta el miometrio con la desaparición de la línea hipoecogénica que se observa en las gestaciones normales.
Sin embargo, nosotros no estimamos imprescindible la utilización del doppler; con los datos que aportan por sí mismos los ultrasonidos se puede llegar al diagnóstico de acretismo placentario, como lo hicimos en el caso expuestos. El mapeo color se podría utilizar posteriormente para confirmar el diagnóstico inicial.
La ecografía vaginal completó el diagnóstico en el caso presentado, en el que la invasión del tejido corial afectaba al miometrio en la cara posterior y al cérvix. Tampoco consideramos imprescindible esta vía y es importante señalar que el transductor vaginal debería utilizarse con posibilidades inmediatas de una cesárea urgente.
Algunos autores, como Lerner, et al.(10), se han mostrado partidarios de la ecografía doppler color transvaginal, observando en un estudio retrospectivo, que de 21 pacientes estudiadas en cinco casos existía acretismo placentario. Todos los casos fueron corroborados por la anatomía patológica; es más, ninguno de los casos en que la placentación parecía normal en la ecografía fueron patológicos en el estudio anatomopatológico. Esto demuestra el elevado valor predictivo tanto positivo como negativo de este método diagnóstico.
Confirmación histopatológica del diagnóstico ecográfico: placenta percreta a nivel de cara posterior miometrial, que invade el cérvix.
La resonancia magnética nuclear puede tener un valor equiparable a la ecografía transvaginal como método de diagnóstico, y en la localización de la inserción placentaria, pero presenta desventajas importantes en las gestantes:
- La experiencia de que disponemos es muy limitada, por lo que es difícil calcular la sensibilidad y especificidad.
- Las unidades no son móviles.
- No existe seguridad sobre su inocuidad en el embarazo.
- Es una técnica muy costosa.
- No se ha demostrado su ventaja frente a la ecografía.
En cuanto al diagnóstico en el laboratorio, sólo existen datos orientativos, como la elevación del alfa-feto proteína en el segundo trimestre. El mecanismo puede deberse a una invasión miometrial por las vellosidades placentarias que provocaría el contacto con la sangre materna y la fetal. La existencia de factores de riesgo de acretismo placentario asociados a una alfa-feto proteína elevada en sangre materna, debería alertar al ecografista sobre esta patología.
La histerectomía obstétrica en el AP ha reducido la mortalidad materna a menos del 2%. Las complicaciones de este tipo de cirugía son varias, desde un 50% de infección postoperatoria, necesidad de transfusión sanguínea en un 87% de los casos y coagulación intravascular diseminada en el 17%. El sangrado incoercible se ha tratado mediante la embolización de la arteria ilíaca interna con éxito.
El tratamiento médico con metotrexate ha conseguido buenos resultados en casos aislados, aunque en el caso presentado ello no tenía objeto, pues se trataba de una paciente con hijos vivos de embarazos previos y de 37 años de edad, que no deseaba continuar la descendencia. Otros autores no han corroborado estos hallazgos, describiendo complicaciones de carácter grave como la sepsis materna o la persistencia del acretismo placentario, si tras la histerectomía quedaron restos de tejido corial irresecable.
Uno de los objetivos conseguidos en el caso presentado es la mínima pérdida sanguínea, menos de 1.000 cc, cuando en la histerectomía obstétrica por acretismo placentario se han descrito pérdidas de hasta 20.000 cc. Evidentemente, al planear la cirugía de antemano, se evitan las complicaciones de una histerectomía urgente.
Además, la placenta no fue manipulada, ya que se conocía exactamente el grado de invasión en el miometrio. Así mismo, dada la elevada tasa de lesión ureteral intraoperatoria, se procedió a cateterización ureteral bilateral preoperatoria, practicándose al mismo tiempo una cistoscopia para asegurar indemnidad de la mucosa vesical.
Simultáneamente, se preparó al feto para la extracción, con pautas de maduración pulmonar, lo que posibilitó un óptimo resultado perinatal.
Factores de Riesgo y Complicaciones
Existen dos factores de riesgo clave que incrementan la aparición de placenta adherida o acreta:
- Localización de la placenta: La mala implantación (placenta previa, sobre el cuello del útero o en zonas uterinas poco comunes, como cicatrices) aumenta las complicaciones.
- Cirugías previas sobre el útero: Cesáreas previas, miomas o problemas pélvicos incrementan el riesgo.
La complicación mayor de la placenta acreta es el sangrado masivo de la parturienta. En estos casos, es imprescindible la implicación de la mujer en el tratamiento y la atención por un equipo multidisciplinario.
La incidencia de placenta accreta ha aumentado en los últimos años debido al incremento de factores de riesgo como cirugías uterinas previas, partos anteriores y edad materna avanzada (mayor de 35 años).
Las pacientes con placenta accreta tienen una fase de alumbramiento patológica, ya que la placenta no puede ser expulsada de forma normal. Una parte o toda la placenta queda adherida a la pared del útero, produciendo un sangrado excesivo.
Diagnóstico y Manejo
El diagnóstico del acretismo placentario ha mejorado mediante la ecografía de las 18-20 semanas y el ultrasonido del tercer trimestre. Cuando se detecta la placenta adherida, es crucial valorar el momento de finalización del embarazo. La precisión diagnóstica global de la ecografía es superior al 80%, incrementándose a más del 90% a mayor infiltración placentaria.
Diagnóstico del Acretismo Placentario por Ultrasonido
En Vall d’Hebron, ecografistas especializados estudian particularmente a pacientes con antecedentes de cesárea y placenta previa, ya que este grupo de gestantes presenta el máximo riesgo para desarrollar la patología. Siempre que se realiza una ecografía a una embarazada, se debe investigar el antecedente de cesáreas y determinar si la placenta es previa.
Tabla Resumen de Hallazgos Ecográficos
| Hallazgo Ecográfico | Descripción | Sensibilidad | Especificidad |
|---|---|---|---|
| Pérdida del espacio retroplacentario | Obliteración de la zona hipoecoica retroplacentaria. | Variable | Baja |
| Lagunas placentarias | Espacios vasculares irregulares dentro de la placenta, dando un aspecto de "queso suizo". | Alta | Moderada |
| Adelgazamiento miometrial | Espesor del miometrio anterior menor a 1 mm. | Moderada | Moderada |
| Anomalías de la pared vesical | Irregularidades, engrosamiento o hipervascularidad en la interfaz útero-vesical. | Moderada | Alta |
| Patrones Doppler anormales | Flujo turbulento en lagunas, hipervascularidad subplacentaria. | Alta | Moderada |
El tratamiento conservador hasta la viabilidad fetal, acompañado de una cirugía programada, minimizan el riesgo quirúrgico y las complicaciones a corto y medio plazo.