Las pérdidas de sangre durante el embarazo son más frecuentes de lo que la gente cree: hasta un 25% de las embarazadas pueden presentarlas. No hay que alarmarse, pero sí controlarlas para poder diagnosticar la causa.
Estar embarazada hoy en día es cada vez algo menos frecuente, debido a las características propias de nuestro estilo de vida. Las circunstancias laborales, sociales y económicas, así como el acceso a la vivienda y un largo etc., hacen que, en muchas ocasiones, las mujeres retrasen la maternidad. De hecho, la edad media de la maternidad se situó en 32,6 años en 2021, tres décimas más que en 2020, según los datos del INE.
Estás en la recta final del embarazo, el conocido como el tercer trimestre, que va desde la semana 28 hasta la 40. Es un trimestre que para la mayoría de embarazadas es bastante incómodo debido a todos los cambios físicos que se han experimentado hasta entonces: el aumento de peso, el tamaño del útero, las posibles contracciones conocidas como las de Braxton Hicks, retención de líquidos, las continuas ganas de miccionar…
Sin lugar a dudas, es la recta final, y se trata de un trimestre que a la mayoría de las mujeres les resulta incómodo, debido a los cambios físicos que lo acompañan: aumento de peso, cambio en el centro de gravedad, crecimiento del tamaño del útero, aparición de las contracciones de Braxton-Hicks…
Y, también, debemos estar atentas a cualquier signo que nos pueda alertar como es puede ser un sangrado.
En primer lugar, has de saber que 1 de cada 10 mujeres presentara algún tipo de sangrado durante el tercer trimestre. En ocasiones, puede estar asociado a una complicación grave.
Los sangrados vaginales son motivo de consulta de urgencia en cualquier trimestre del embarazo, de hecho, la Dra. Mercedes Herrero Conde, Ginecóloga y Sexóloga de Gine4 en HM Hospitales, nos dice: “En cada caso el equipo médico hará las valoraciones necesarias y pertinentes. Lo importante es transmitir a las embarazadas que sangrar por vía vaginal no es normal, y es uno de los motivos por los que acudir a la urgencia obstétrica”, indica.
Según las cifras, 1 de cada 5 mujeres tienen alguna pérdida de sangre durante el embarazo sin que ello suponga problema para el feto o la madre, pero por supuesto, sí conlleva un gran motivo de preocupación para la embarazada.
Lo cierto es que cualquier manchado en la mujer durante el embarazo, como decíamos, es motivo de alarma.
Maternity School: cómo superar el miedo al parto
¿Sangrado o manchado? ¿Existen diferencias?
Y sea manchado o sangrado, las diferencias a nivel médico entre estos dos términos serán mínimas ya que, según nos explica la ginecóloga: “Se trata de una diferencia semántica, y no tiene interés médico. Nos solemos referir a ‘manchado’ cuando es escaso, menor que una regla, que puede ser oscuro o rojo. Y, dejamos ‘sangrado’ para cuando es más abundante, parecido a una regla”.
Se trata de un flujo de sangre más abundante, y se necesita algo más que una compresa o toalla para empapar la sangre.
Si el sangrado es escaso, no persiste en el tiempo y no se acompaña de dolor abdominal, normalmente no es motivo de preocupación.
Posibles Causas del Sangrado en el Tercer Trimestre de Embarazo
Su origen puede ser provocado por distintos motivos, pero no se puede saber su envergadura hasta que no es valorado por un ginecólogo.
No podemos olvidar que la frecuencia de aparición de sangrados importantes y con potenciales consecuencias para la madre y el feto es relativamente pequeña en el total de embarazos.
Entonces, ¿cuáles son las causas que provocan los manchados del tercer trimestre?
Durante el tercer trimestre, lo más normal si esto ocurre (si se trata de un leve sangrado) es que se trate de algún trauma en el cérvix debido a su sensibilidad por el avanzado estado de gestación, pero, por supuesto, también pueden darse por otras causas.
Los cambios fisiológicos que acontecen durante el embarazo, mediados por los cambios hormonales, harán que los genitales puedan presentar un aspecto edematoso, cianótico y blando, provocado por el aumento de la vascularización e hiperemia.
Este cambio aporta una mayor elasticidad y flexibilidad de las paredes, con el objetivo de prepararse para la expulsión fetal, si bien es cierto que, además, ante estímulos mecánicos como los que se dan durante las relaciones sexuales con penetración, pueda aparecer un leve manchado en las horas posteriores. Esto, en ningún caso, quiere decir que se establezcan limitaciones a vuestras prácticas sexuales, si no hay una justificación real.
Al final del embarazo, y a consecuencia de la aparición de contracciones uterinas, aparecen los cambios iniciales en el cuello del útero (maduración cervical), que se acompañan de pérdida de flujo mucoso denso, rosado o sanguinolento por la rotura de capilares. Se puede producir desde varios días a solo unas horas previas al parto, no corre ningún peligro la salud de la madre ni la del feto.
Destaca, por su frecuencia en embarazadas a término, la expulsión del tapón mucoso (estructura mucosa situada en el interior del cérvix que protege el interior del útero de infecciones).
Tras una correcta valoración obstétrica, es más que probable que te anuncien que se acerca el inicio del parto. En función de las modificaciones del cuello uterino, estarás en la fase prodrómica o ya en el inicio de la fase de dilatación.
“El motivo puede ser desde un sangrado sin importancia por los cambios en el cuello del útero vinculados a la gestación, hasta un aviso de un problema serio para madre y/o feto, como los asociados a las enfermedades de la placenta”, sostiene la doctora. Normalmente estos últimos vienen asociados, además de al sangrado, a otros síntomas como pueden ser contracciones, vómitos, fiebre, mareos… y, por supuesto, si estamos hablando de un sangrado intenso.
Cuando hablamos de sangrado, realmente estamos ante una hemorragia obstétrica, que es una causa potencial de morbimortalidad materna y fetal. Por lo tanto, es un importante motivo de preocupación.
Las hemorragias del tercer trimestre se asocian a un incremento de la morbilidad materna y a resultados perinatales adversos, y se acompañan de un mayor riesgo de prematuridad, retraso del crecimiento fetal o incluso muerte fetal en el peor de los casos. Existe, además, una mayor tasa de inducción del parto y de la tasa de cesáreas.
Las causas de una hemorragia en el tercer trimestre pueden ser:
- Placenta previa (PP). Se da en 1/125-1/250 gestaciones.
- Desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta (DPPNI).
Placenta Previa
Se define como la inserción de la placenta en el segmento inferior uterino. La incidencia se sitúa en 1/200 gestaciones y supone el 20% de las hemorragias del tercer trimestre.
Existen diferentes tipos:
- Tipo I: placenta lateral o baja.
- Tipo II: placenta marginal.
- Tipo III: placenta oclusiva parcial.
- Tipo IV: placenta oclusiva total.
El inicio más característico de la placenta previa es el sangrado rojo, brillante e indoloro (característica por la cual podemos distinguir este cuadro del DPPNI aunque hasta en el 10% de los casos ambos se presentan juntos). La cantidad es variable y suele comenzar por sorpresa aunque también puede aparecer tras las relaciones sexuales. Suelen ocurrir episodios repetidos de sangrado, que pueden ir aumentando a medida que avanza la gestación.
El comienzo del parto puede agravar el sangrado.
El método diagnóstico de elección es la ecografía por su inocuidad y seguridad. Es de elección la ecografía por vía vaginal ya que modifica el diagnóstico del 26% de los casos durante el segundo trimestre y el 12,5% de los casos en el tercer trimestre.
El tacto vaginal es mejor evitarlo hasta descartar el diagnóstico de placenta previa mediante ecografía porque puede incrementar el sangrado.
Se debe disponer de sangre cruzada.
El parto vaginal se encuentra contraindicado en la placenta previa oclusiva y en algunos casos de placenta marginal posterior porque obstaculiza el descenso de la presentación. En placentas bajas se puede permitir el parto vaginal, siempre disponiendo de medios en caso de necesidad para hacer una cesárea de emergencia, ya que la presentación puede hacer hemostasia sobre la placenta sangrante. La amniorrexis facilita el descenso de la presentación.
Se intenta alcanzar la madurez fetal. En caso de placenta previa sintomática en tercer trimestre lo más adecuado parece un control hospitalario y se reservará el tratamiento ambulatorio para casos seleccionados.
Presenta una alta mortalidad perinatal que varía sensiblemente en la literatura desde un 1,6-5,7% hasta tasas del 12% y del 35%.
Las incisiones uterinas previas: una cesárea incrementaría el riesgo de aparición hasta el 0,65%, dos hasta 1,5%, tres el 2,3% y tras cuatro cesáreas el riesgo ascendería al 10%.
Materna: viene debida al sangrado materno postparto por la inadecuada contracción del segmento uterino inferior en el lecho placentario.
Desprendimiento Prematuro de Placenta Normalmente Inserta (DPPNI)
La etiología es desconocida, pudiendo ser multifactorial.
Factores de riesgo:
- Estados hipertensivos del embarazo: presentes hasta en el 50% de los casos severos.
- Traumatismos: 4% de los DPPNI. Sospecharlo en accidentes de tráfico a más de 50 Km /h con dolor abdominal y sangrado genital.
- Consumo de tabaco: >10 cigarrillos al día incrementan el riesgo.
El diagnóstico ha de ser clínico y de urgencia.
Signos y síntomas:
- Hemorragia vaginal: 78%.
- Dolor a la palpación uterina: 66%.
- Contracciones uterinas no tetánicas.
- Coagulación intravascular diseminada: se caracteriza por descenso de fibrinógeno, aumento del dímero D y descenso de los factores de la coagulación.
Ecografía: ayuda al diagnóstico diferencial con placenta previa dado que permite descartarla. La ausencia de hallazgos en la ecografía no excluye de la presencia de DPPNI.
Tiempo de parto: generalmente se limita a 5-6 horas, pero no se ha demostrado que sea una medida más importante que el tratamiento de la hipovolemia. Ante un feto muerto la elección de la vía de parto es la vaginal, ya que la superficie de desprendimiento suele ser >50% y por tanto el 30% de las pacientes padecerán alteraciones de coagulación y complicaciones hemorrágicas en la cesárea. Además la formación de hematomas es menor y la contractilidad uterina mejor durante el parto vaginal.
Otras causas
- Útero cicatricial: Más solapada.
- Amenaza de rotura uterina: hiperdinamia, hipertonía, relajación entre contracciones deficiente.
- Rotura uterina: dolor muy intenso, en «puñalada» tras el cual cesa la dinámica. El estado materno está más afectado de lo que indica la pérdida hemática. Signos de sufrimiento fetal hasta en el 70% de los casos.
La dirección correcta del parto puede hacer disminuir los casos de rotura uterina.
Laparotomía inmediata y extracción fetal. La rapidez en iniciar el tratamiento quirúrgico se relaciona con la disminución de la mortalidad materna.
Reparación quirúrgica. Aunque la histerectomía se ha considerado como el proceder de elección, la reparación quirúrgica ha ganado adeptos en los últimos años y hay publicaciones que señalan hasta un 90% de éxitos simplemente con la histerorrafia.
Si la lesión es grave, irregular, anfractuosa, con extensión a vasos uterinos o bien hacia el cuello o hacia el ligamento ancho, se debe proceder a la realización de una histerectomía.
¿Qué hacer ante un sangrado en el tercer trimestre?
Lo más prudente ante una situación de estas características es acudir a tu médico para que pueda realizar una valoración urgente del embarazo, “sobre todo, si no hay algún motivo conocido por la gestante y sea algo esperable para ella”, aclara la Dra. Herrero. “Por eso recomendamos a las embarazadas que conozcan un hospital de referencia, con urgencia obstétrica, donde dirigirse en estos casos.
Si se produce un sangrado en el tercer trimestre se debe acudir a urgencias de obstetricia sin demora. La presencia de dolor y el color de la sangre, van a facilitar que los profesionales que te atiendan, en el supuesto de padecer alguno de estos cuadros, a diferenciar entre ellos rápidamente.
Pruebas para comprobar el porqué del sangrado
Dependerá de cada caso, pero en una situación de estas características normalmente en la embarazada se suelen realizar una serie de pruebas para “conocer el bienestar fetal y materno, así como el origen del sangrado”.
Para establecer el grado de urgencia y el compromiso de la salud de la madre y la criatura, se realizará una valoración de tus constantes vitales, pruebas de laboratorio, control ecográfico y un registro cardiotocográfico (monitor), que nos dará información del bienestar fetal y de la presencia o no de dinámica uterina.
Se confirma la vitalidad fetal escuchando el latido fetal o haciendo una ecografía. Para saber el origen del sangrado se exploran los genitales externos, las paredes vaginales y el cuello del útero. Para eso es necesario usar un espéculo. Con la ecografía se ve la posición, movimientos y tamaño del feto. En algunos casos se realizan análisis, tanto de sangre como de orina.
Si tu salud o la de tu bebé está comprometida, se realizará una actuación urgente específica (cesárea o inducción del parto si está indicada). En caso de no haber este compromiso, se puede adoptar una actitud expectante, con hospitalización y realización de controles seriados para valorar la evolución del proceso.