El embarazo es una etapa de cambios fisiológicos significativos en la mujer, donde la administración de medicamentos, como los antibióticos, requiere una evaluación cuidadosa debido a los posibles riesgos para el feto. Las infecciones son problemas frecuentes durante el embarazo, y los antimicrobianos se utilizan a menudo para tratarlas.
En general, hay escasa información farmacocinética respecto al uso y la dosificación adecuados de los antimicrobianos en las mujeres embarazadas. A menudo se han utilizado los antimicrobianos en el tratamiento de las embarazadas, pero sin ensayos clínicos que hayan evaluado previamente su eficacia y su seguridad en esta población específica.
Aunque es poco probable que los antimicrobianos que ya han demostrado ser eficaces en el tratamiento de mujeres no embarazadas no lo sean en las embarazadas, los cambios fisiológicos en el embarazo hacen difícil definir la dosificación óptima de los antimicrobianos en ausencia de datos empíricos.
Por otra parte, la mayoría de antimicrobianos cruzan la barrera hematoplacentaria, pero los datos relacionados con el potencial teratogénico y la toxicidad embrionaria, fetal y neonatal de estos fármacos son limitados.
Frecuentemente, la información empírica acerca de los efectos teratogénicos de los antimicrobianos en las mujeres embarazadas proviene del análisis de series de casos o de estudios de casos y controles retrospectivos y, con menor frecuencia, de cohortes prospectivas, pero con un número reducido de casos y, por tanto, con un bajo poder estadístico. Además, en algunos casos la única información disponible sólo proviene de estudios en animales. Por tanto, por todos estos motivos las mujeres embarazadas, desde un punto de vista terapéutico, se consideran una población vulnerable.
Antibióticos y el Embarazo
Penicilinas y Cefalosporinas
Las concentraciones plasmáticas de las penicilinas y de las cefalosporinas en las mujeres embarazadas son menores que en las mujeres no embarazadas debido a un aumento de la eliminación renal, que condiciona una semivida de eliminación más corta y un incremento del volumen de distribución. Las penicilinas y las cefalosporinas atraviesan la placenta.
No hay pruebas de que las penicilinas y las cefalosporinas sean teratogénicas en animales o en humanos, y, por tanto, estos antibióticos se consideran antibióticos seguros durante el embarazo. La información sobre la combinación de amoxicilina y ácido clavulánico es menor.
En el ensayo clínico ORACLE, que evaluó la eficacia del tratamiento antibiótico en las mujeres embarazadas con rotura prematura de membranas, el tratamiento con la combinación de amoxicilina y ácido clavulánico no tuvo un efecto significativo en la prolongación del período de gestación, pero se asoció con un incremento de la incidencia de enterocolitis necrosante en los niños expuestos al tratamiento antibiótico en comparación con los no expuestos.
No obstante, en un estudio de seguimiento posterior durante 7 años no se observó que la exposición al tratamiento con amoxicilina y ácido clavulánico se asociará con alteraciones funcionales en los niños expuestos. Aunque hay poca información, se considera que imipenem-cilastatina es un fármaco seguro y eficaz durante el embarazo.
Macrólidos y Licosaminas
Las concentraciones plasmáticas de eritromicina en las mujeres embarazadas varían mucho en comparación con las de los varones y de las mujeres no embarazadas. La eritromicina cruza la placenta y las concentraciones plasmáticas fetales son alrededor del 5 al 20% de las concentraciones maternas.
En las mujeres embarazadas tratadas con eritromicina no se ha observado un aumento del riesgo de malformaciones congénitas. Sin embargo, no se recomienda el tratamiento con sales de estolato de eritromicina porque se ha observado que aumentan el riesgo de hepatotoxicidad en las mujeres embarazadas. La claritromicina, la azitromicina y la roxitromicina cruzan la placenta y las concentraciones plasmáticas fetales son bajas (alrededor de un 6, 2,6 y 4,3%, respectivamente).
A diferencia de eritromicina, los datos sobre el uso de estos macrólidos en humanos y sus efectos teratogénicos son muy limitados. Se recomienda evitar el uso de telitromicina durante el embarazo porque se desconoce si telitromicina atraviesa la placenta, no hay experiencia de uso en mujeres embarazadas, y se han descrito casos de hepatotoxicidad grave en pacientes tratados con este antimicrobiano.
Las concentraciones plasmáticas de clindamicina en las mujeres embarazadas son similares a las de las mujeres no embarazadas. La clindamicina cruza la placenta y las concentraciones plasmáticas fetales son aproximadamente el 50% de las concentraciones plasmáticas maternas. En las mujeres embarazadas tratadas con clindamicina no se ha observado un aumento de defectos congénitos.
Quinolonas
Las quinolonas tienen una alta afinidad por el tejido óseo y el cartílago, y en los estudios de teratogenía en animales se han observado artropatias prácticamente en todas las especies estudiadas, y en algunos casos con dosis y concentraciones tisulares dentro del margen terapéutico potencial.
Se ha sugerido que las diferencias farmacocinéticas entre las distintas quinolonas podrían relacionarse con diferencias en el riesgo de producir artropatía, pero los datos disponibles no son concluyentes. Por este motivo, se desaconseja el uso de quinolonas en las mujeres embarazadas y en los niños.
No obstante, en algunas series de casos que han incluido un reducido número de mujeres embarazadas que durante el primer trimestre del embarazo fueron tratadas con quinolonas, no se han observado en los neonatos la condropatía descrita en animales u otras malformaciones osteomusculares.
Sulfonamidas y Trimetoprim
Debido a su efecto antifolato se han considerado antimicrobianos de potencial riesgo durante el embarazo. Las concentraciones plasmáticas de las sulfonamidas en las mujeres embarazadas son comparables a las de las mujeres no embarazadas.
Las sulfonamidas atraviesan la placenta y las concentraciones plasmáticas fetales obtenidas son de un 70 a un 90% de las concentraciones plasmáticas maternas. Aunque en animales tratados con sulfonamidas se han descrito efectos teratogénicos (sobre todo hendidura palatina), no se ha observado un efecto teratogénico en mujeres tratadas con sulfonamidas durante el primer trimestre del embarazo.
Sin embargo, no se recomienda su uso durante el tercer trimestre del embarazo por el riesgo de hiperbilirrubinemia o kernicterus en el neonato. Las sulfonamidas compiten con la bilirrubina en su unión a la albúmina, pueden aumentar las concentraciones de bilirrubina libre plasmática e incrementar el riesgo de hiperbilirrubinemia en los neonatos, y sobre todo si son prematuros.
El trimetoprim se administra a menudo en combinación con las sulfonamidas, cruza la placenta y alcanza concentraciones plasmáticas fetales y en líquido amniótico similares a las concentraciones plasmáticas maternas. Generalmente, no se recomienda su administración durante el primer trimestre del embarazo porque se ha señalado que puede aumentar el riesgo de malformaciones congénitas.
En animales tratados con trimetoprim se han observado efectos teratogénicos. Sin embargo, los datos empíricos en humanos son escasos y contradictorios porque en algunos estudios se ha observado un aumento de malformaciones (sobre todo cardiovasculares, labio leporino y defectos del tubo neural), y en otros no se ha observado ningún tipo de malformación.
Se ha sugerido que la administración de ácido fólico durante el primer trimestre del embarazo podría reducir el riesgo de estas malformaciones congénitas asociadas al uso de trimetoprim, pero son necesarios más estudios para determinar la eficacia de este tratamiento.
Antibióticos seguros en la gestación - Dr. Eliberto Ruiz
Tetraciclinas
Se han descrito casos de hepatotoxicidad, algunos muy graves, en mujeres embarazadas tratadas con altas dosis de tetraciclinas administradas por vía intravenosa. Las tetraciclinas cruzan la placenta y se unen por quelación al calcio de las estructuras óseas y dentales del embrión y del feto en desarrollo.
Se han descrito malformaciones congénitas, sobre todo cuando se administran durante el segundo y el tercer trimestre del embarazo y, por tanto, no se recomienda la administración de tetraciclinas durante el embarazo. Las tetracilinas provocan una coloración amarrillenta o marrón de los dientes e hipoplasia del esmalte dental, cuando se administran después de la semana 24 de gestación, e inhibición del crecimiento óseo y otras alteraciones esqueléticas, sobre todo en los niños prematuros.
Aminoglucósidos
La gentamicina ha sido el aminoglucósido más evaluado en el tratamiento de las mujeres embarazadas. Las concentraciones plasmáticas de los aminoglucósidos son menores en las mujeres embarazadas que en las mujeres no embarazadas debido a su mayor eliminación renal. Además, también se ha observado una gran variación de las concentraciones plasmáticas de los aminoglucósidos entre las mujeres embarazadas.
Los aminoglucósidos cruzan la placenta, pero las concentraciones plasmáticas fetales son menores que las concentraciones plasmáticas maternas. Se han descrito sorderas congénitas en los neonatos cuyas madres fueron tratadas con estreptomicina y kanamicina durante el embarazo, y aunque no se han descrito con otros aminoglucósidos, como gentamicina o amikacina, se considera que es un riesgo de todos los aminoglucósidos.
Otros problemas potenciales son el aumento de riesgo de nefrotoxicidad, sobre todo cuando se administran junto a cefalosporinas, y de bloqueo neuromuscular cuando se combinan con fármacos bloqueadores musculares o sulfato de magnesio.
Antituberculosos
La isoniacida, la rifampicina y el etambutol cruzan la placenta. No hay pruebas de efectos teratógenos del tratamiento con isoniazida, rifampicina y etambutol en mujeres embarazadas y, por tanto, estos antituberculosos se consideran los más seguros en el tratamiento de las mujeres embarazadas.
No se recomienda el uso de estreptomicina en el tratamiento de las mujeres embarazadas porque se han descrito sorderas (hasta un 15%) en los hijos de las mujeres tratadas. El potencial teratogénico de otros fármacos utilizados en el tratamiento de la tuberculosis, como pirazinamida, etionamida y cicloserina, no ha sido suficientemente evaluado y no se recomienda su uso en las mujeres embarazadas.
Otros Antibióticos
El cloramfenicol cruza la placenta y las concentraciones plasmáticas en el cordón umbilical son variables (del 30 al 106% de las concentraciones plasmáticas maternas). No se han descrito malformaciones congénitas asociadas al uso de cloramfenicol en mujeres embarazadas.
Sin embargo, el tratamiento con altas dosis de cloramfenicol durante el tercer trimestre del embarazo se ha relacionado con un efecto tóxico característico, un colapso cardiovascular denominado síndrome gris del recién nacido, que ocurre sobre todo en prematuros. Este efecto tóxico se debe a las concentraciones elevadas de cloramfenicol que presentan los neonatos tratados sin ajustar la posología, porque tienen una menor metabolización por déficit de glucuronil transferasa.
Debido a este riesgo y a la disponibilidad de otros antibióticos en la mayoría de casos, algunos autores consideran contraindicado el uso de cloramfenicol durante el último trimestre del embarazo, el parto y el primer mes de vida.
Macrólidos y Riesgos en el Embarazo
Un estudio publicado en el The British Medical Journal ha analizado la situación de casi 105.000 niños nacidos desde 1990 hasta 2016 (desde el nacimiento hasta los casi seis años de edad), a cuyas madres se les recetó un antibiótico o penicilina a lo largo de la gestación.
La prescripción de macrólidos durante el primer trimestre se asoció con un mayor riesgo de malformación congénita en comparación con penicilina y específicamente de malformaciones cardiovasculares. La prescripción de un macrólido durante cualquier trimestre se asoció con un mayor riesgo de malformaciones genitales (principalmente hipospadias). La eritromicina en el primer trimestre se asoció con un mayor riesgo de cualquier malformación congénita.
Durante el primer trimestre, hasta la semana 13, se han observado las peores secuelas, como en el sistema nervioso, cardiovascular, gastrointestinal, genital y urinario, se haya tomado penicilina o un antibiótico de esta clase, frente al resto de tiempo de gestación. En las primeras semanas se ha observado que resulta más dañino emplear un fármaco macrólido que penicilina.
Salud Dental y Antibióticos Durante el Embarazo
Es totalmente seguro para la mujer embarazada acudir al dentista y no conlleva riesgo para el bebé. En ningún caso la paciente debe permanecer con dolor o infección dental. Durante los meses de gestación se recomienda realizar visitas trimestrales y, en caso de tener que hacer un tratamiento, valorar la urgencia de la afección y la salud de la madre y el bebé.
El odontólogo es quien examinará y evaluará cada caso antes de proponer el tratamiento adaptado al estado de la mujer embarazada. Por ejemplo, hay que tener en cuenta que una infección dental es un riesgo mucho mayor que el tratamiento para erradicarla.
En general, se pueden realizar procedimientos como un empaste o una endodoncia, y también se puede extraer una muela durante el embarazo. Sí se puede recibir anestesia local si la mujer requiere un tratamiento específico de urgencia.
Las radiografías se consideran un procedimiento seguro con un riesgo extremadamente bajo tanto para la madre como para el bebé en cualquier etapa del embarazo. No obstante, también se deben seguir las precauciones pertinentes para limitar la radiación lo máximo posible.
En el primer trimestre, el dentista solo realizará tratamientos urgentes o sencillos, ya que es cuando hay un mayor riesgo para el feto. Es el periodo más seguro para realizar los tratamientos que no se pueden aplazar hasta después del parto. El último trimestre es también muy delicado porque existe un mayor riesgo de inducción al parto. Por otro lado, hay que evitar citas demasiado largas debido a las molestias frecuentes durante la avanzada gestación.
Antibióticos Seguros Durante el Embarazo
Las opciones de antibióticos más seguras durante el embarazo son la penicilina, la amoxicilina, las cefalosporinas y la cefalexina. No hay pruebas de que las penicilinas y las cefalosporinas sean teratogénicas en animales o en humanos, y, por tanto, estos antibióticos se consideran antibióticos seguros durante el embarazo.
En las mujeres embarazadas tratadas con eritromicina no se ha observado un aumento del riesgo de malformaciones congénitas. La clindamicina cruza la placenta y las concentraciones plasmáticas fetales son aproximadamente el 50% de las concentraciones plasmáticas maternas. En las mujeres embarazadas tratadas con clindamicina no se ha observado un aumento de defectos congénitos.
Antibióticos a Evitar
Se recomienda evitar el uso de telitromicina durante el embarazo porque se desconoce si telitromicina atraviesa la placenta, no hay experiencia de uso en mujeres embarazadas, y se han descrito casos de hepatotoxicidad grave en pacientes tratados con este antimicrobiano. Aunque en animales tratados con sulfonamidas se han descrito efectos teratogénicos, no se ha observado un efecto teratogénico en mujeres tratadas con sulfonamidas durante el primer trimestre del embarazo. Sin embargo, no se recomienda su uso durante el tercer trimestre del embarazo por el riesgo de hiperbilirrubinemia o kernicterus en el neonato.
Tabla de Categorías de Riesgo de la FDA
La Food and Drug Administration (FDA) clasifica los medicamentos según su riesgo durante el embarazo.
| Categoría de Riesgo FDA | Descripción | Ejemplos de Antibióticos |
|---|---|---|
| A | Uso seguro durante todos los períodos del embarazo avalado por estudios en humanos. | Ninguno común en odontología. |
| B | Uso seguro en animales, pero no hay estudios clínicos específicos en humanos. Se acepta su uso durante el embarazo. | Penicilinas, Cefalosporinas, Azitromicina |
| C | Estudios en animales han registrado efectos embriotóxicos o teratógenos. Su beneficio terapéutico puede ser superior a su eventual riesgo teratógeno. | Claritromicina, Metronidazol |
| D | Hay evidencias de riesgo para el feto humano. En ciertos casos el beneficio de su uso podría ser superior a su potencial teratogénico utilizado bajo un riguroso control médico. | Tetraciclinas (evitar) |
| X | Medicamentos teratógenos y están contraindicados en el embarazo. | Ninguno común en odontología. |
Recomendaciones Adicionales para el Cuidado Dental Durante el Embarazo
- Hilo dental o cepillos interproximales a diario.
- Si tienes vómitos: no te cepilles justo después.
- Es importante instruir a la madre sobre la importancia de los autocuidados relacionados con la higiene oral de su boca.
- Es importante cepillarse con pasta fluorada después de cada comida.
- Sí es cierto que los vómitos repetidos pueden erosionar los dientes, para lo que se recomienda la aplicación de flúor en consulta, evitar el cepillado justo después del vómito así como bebidas o comidas ácidas que puedan incrementar la erosión.