La acidez (o pirosis) es uno de los síntomas gastrointestinales más frecuentes en la mujer embarazada. Su incidencia a nivel mundial se estima entre el 17 % y el 80 %. Parece que la acidez en el embarazo se debe a cambios hormonales y a la presión mecánica. Dichos cambios hormonales afectan a los músculos encargados de mantener el ácido en el estómago y provocan el paso de ácido hacia la garganta. La acidez es una sensación de ardor o dolor en la porción alta del tubo digestivo, incluida la garganta. Se puede asociar con esofagitis. La acidez puede provocar náuseas y vómitos. La acidez se puede presentar en cualquier trimestre del embarazo, aunque a menudo los síntomas aparecen al final del primero o durante el segundo. El diagnóstico de la acidez es fundamentalmente clínico, basado en la anamnesis.
Debido a las complejas cuestiones éticas en cuanto a la realización de ensayos clínicos con mujeres embarazadas, hay pocos estudios en la materia. Una revisión sistemática que incluyó nueve ensayos clínicos aleatorizados (aunque solo cuatro aportaron información) con un total de 725 mujeres embarazadas mostró que no hay datos suficientes para saber qué fármaco es el mejor para aliviar la acidez durante el embarazo. Hay algunos estudios sobre el uso de la medicina alternativa para tratar los síntomas de acidez en el embarazo.
En base a guías de práctica clínica y sumarios de evidencia que abordan el manejo de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) en la mujer gestante, el tratamiento inicial consistiría en llevar a cabo modificaciones en el estilo de vida y la dieta (como realizar ingestas poco abundantes y frecuentes; que la última ingesta tenga lugar 3 h antes de acostarse; o elevar la cabecera de la cama). En el caso de no alivio con estas intervenciones se sugiere tratamiento con antiácidos, por ejemplo carbonato de magnesio o hidróxido de aluminio (evitando el bicarbonato de sodio y el trisilicato de magnesio). Y cuando persiste la pirosis a pesar de utilizar antiácidos se sugiere la administración concomitante de antagonistas de los receptores H2 (ARH2), coincidiendo todos los documentos en que el principio activo de elección es la ranitidina.
Respecto al cambio de ranitidina por otro ARH2 en mujeres gestantes comentar que la reciente nota informativa de la Agencia española de medicamentos y productos sanitarios (AEMPS) que plantea contemplar la posibilidad de cambiar el tratamiento con ranitidina a otros medicamentos hace referencia a la famotidina (en población general). Sin embargo, la ficha técnica de la AEMPS indica que "no se recomienda el empleo de famotidina en el embarazo y solo debe prescribirse cuando sea absolutamente necesario".
Reflujo gastroesofágico - Qué tratamiento requiere
Alternativas y Recomendaciones Farmacológicas
En estos sumarios de evidencia de Dynamed sobre el tratamiento de los síntomas habituales de la mujer gestante y sobre el uso de fármacos durante el embarazo encontramos que:
- Los antiácidos que contienen aluminio, magnesio y calcio son el tratamiento farmacológico de primera línea para la acidez estomacal y ERGE en el embarazo.
- Los ARH2 que se recomiendan en mujeres embarazadas cuyos síntomas no se pueden controlar con modificaciones del estilo de vida y antiácidos serían cimetidina, ranitidina, nizatidina y famotidina (que se incluye dentro de la categoría B de riesgo para el embarazo); precisa el sumario que pueden usarse durante cualquier trimestre del embarazo sin riesgo de anomalías.
Respecto a los IBP indica que también pueden usarse durante cualquier trimestre del embarazo sin riesgo de anomalías y sugiere el uso de esomeprazol, rabeprazol o lansoprazol (que cataloga dentro de la categoría B de riesgo para el embarazo*); sobre el omeprazol señala que aunque se incluye dentro de la categoría C de riesgo para el embarazo (no se puede descartar el riesgo: los estudios en animales muestran efectos adversos, pero no hay estudios controlados en humanos; o no hay estudios en humanos o animales), se considera seguro durante la gestación. en caso de no control de los síntomas con las medidas anteriores, plantean utilizar IBP, concretamente omeprazol, lansoprazol o pantoprazol, ya que estos han sido los más ampliamente utilizados en el embarazo.
Similares recomendaciones se establecen en otro sumario de evidencia de Uptodate que revisa el mecanismo de acción, la farmacología y los efectos adversos de la medicación antiulcerosa. El American College of Gastroenterology, aborda de forma detenida el manejo del reflujo en un monográfico dedicado a la patología digestiva de la embarazada. Sugiere, al igual que los anteriores documentos, un manejo escalonado de la pirosis que va desde los cambios en la dieta y los estilos de vida hasta los IBP y finalmente la realización de pruebas diagnósticas en los casos más graves.
Este documento revisa la evidencia disponible en cuanto a la seguridad durante el embarazo de los diferentes fármacos usado para el reflujo y aporta un listado de los mismos, todos considerados de bajo riesgo: antiácidos (con magnesio, aluminio, calcio y bicarbonato sódico [evitar los combinados con aspirina]), alginatos, sucralfato, ARH2 (cimetidina, famotidina, nizatidina) e IBP (omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol, esomeprazol, dexlansoprazol).
Algoritmo para el tratamiento de la ERGE en el embarazo. Fuente: American College of Gastroenterology
A diferencia de la guía NICE, una breve respuesta clínica de la división de farmacia del Servicio Nacional de Salud británico, sobre el tratamiento de la acidez y la dispepsia de la embarazada, indica que cuando estos no se controlen con las medidas del estilo de vida se usen como primera línea los antiácidos y alginatos y como segunda línea ranitidina u omeprazol.
Consideraciones sobre el Pantoprazol
No existen datos suficientes sobre la utilización de pantoprazol en mujeres embarazadas. Los estudios en animales han mostrado toxicidad reproductiva. Se desconoce el riesgo en seres humanos. En estudios en animales se ha mostrado la excreción de pantoprazol en la leche materna. Se ha notificado que en humanos pantoprazol se excreta en la leche materna.
En una revisión narrativa publicada en 2015 se revisan los datos de seguridad de las distintas opciones terapéuticas de la ERGE (antiácidos, ARH2 e IBPs) durante el embarazo y se resume:
- En relación a los antiácidos: los datos epidemiológicos son escasos pero no se han encontrado informes de malformaciones o efectos fetotóxicos asociados a los antiácidos, a pesar de su uso a largo plazo. En consecuencia, cuando las medidas no farmacológicas son inadecuadas, el uso de antiácidos para el control de los episodios de reflujo no supone un riesgo para el embarazo aunque se sugiere su uso durante cortos periodo de tiempo y a dosis moderadas.
- En cuanto a los IBP: los datos sobre su utilización durante la gestación no plantean preocupaciones específicas. Omeprazol es el fármaco mejor estudiado y se considera el IBP de elección durante el embarazo.
- Sobre los ARH2: los datos sobre el uso de estos fármacos durante el embarazo sugieren que no existe riesgo para los niños expuestos intraútero, aunque son pocos los estudios publicados. Ranitida es el principio activo más estudiado. En este documento se comenta sobre cimetidina que se debería evitar durante la gestación, fundamentalmente durante el primer trimestren base a su potencial efecto antiandrogénico.
Al margen de esta obligatoria introducción, la noticia es que ahora un trabajo de investigación recientemente publicado por un grupo de médicos del Departamento de Obstetricia y Ginecología de la Universidad Campus Biomédico de Roma, en la prestigiosa Revista de Ciencias Farmacéuticas (diario oficial de la Federación Europea de Ciencias Farmacéuticas), demuestra que además los IBPs y sobre todo el Pantoprazol podrían usarse en el tercer trimestre del embarazo para evitar los partos prematuros. Así, este fármaco y en menor medida el resto de los IBPs, parece que reducen notablemente las contracciones uterinas mediadas por calcio, oxitocina y postraglandinas.
Tratamiento Inicial y Alternativas a la Ranitidina
Según una pregunta publicada en el banco Preevid en 2019 , las alternativas a la ranitidina para el manejo de la pirosis en la mujer embarazada eran otros antagonistas de los receptores de la histamina H2 (ARH2) y, cuando estos eran ineficaces, los inhibidores de la bomba de protones (IBP). El sumario de evidencia (SE) de Uptodate sobre el manejo médico del reflujo gastroesofágico indica que en la gestante se inicia con modificaciones en el estilo de vida y la alimentación; cuando estas medidas fallan se iniciaría tratamiento farmacológico con antiácidos, alginatos o sucralfatos (todos considerados seguros); si estos tampoco funcionan, igual que en el resto de la población, se instaurarían ARH2 y, si tampoco mejoran, IBP.
En su SE sobre los fármacos antiulcerosos, Uptodate menciona que todos los ARH2 parecen seguros durante el embarazo, siendo cimetidina del que mayor cantidad de datos sobre su seguridad se dispone. Sobre los IBP indica que la experiencia sugiere que también son seguros durante el embarazo. La guía de práctica clínica de NICE sobre los cuidados prenatales recomienda que se dé a la embarazada información sobre los cambios en la dieta y estilos de vida y que se considere una prueba con antiácidos o alginato.
Aunque no hay recomendaciones fundamentadas en datos científicos sólidos, se considera que el tratamiento inicial de la acidez en el embarazo debe ser higiénico-dietético. Los antiácidos se consideran el tratamiento de primera línea. Los antiácidos proporcionan un alivio rápido y efectivo de los síntomas. Los antiácidos se pueden utilizar con seguridad durante el embarazo, ya que su acción es fundamentalmente local, no sistémica. La mayoría de los antiácidos disponibles incluyen aluminio, calcio y/o magnesio. Estos no han mostrado efectos teratogénicos en estudios con animales y se consideran seguros para la mujer embarazada. Dado el beneficio adicional de aumentar la suplementación de calcio, se recomendó priorizar el uso de antiácidos con calcio en una conferencia de consenso europea en 2003.
Se debe evitar el tratamiento prolongado con dosis altas de trisilicato de magnesio, ya que aumenta el riesgo de nefrolitiasis, hipotonía, afectación cardiovascular y dificultad respiratoria del feto. La absorción del sucralfato es mínima y no se han observado efectos adversos maternos o fetales. Si las medidas higiénico-dietéticas y los antiácidos no son eficaces, podría ser adecuado utilizar antagonistas H2, ya que no aumentan el riesgo de malformaciones congénitas ni otras complicaciones del embarazo. El Instituto de la Asociación Americana de Gastroenterología indicó que es preferible utilizar la cimetidina y la ranitidina, ya que la famotidina y la nizatidina tienen menos datos de seguridad. Sin embargo, como medida preventiva, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios retiró la ranitidina oral del mercado en el 2019 debido a la detección de nitrosaminas en el fármaco. Por su parte, hay revisiones que sí incluyen la famotidina entre los antagonistas H2 recomendados para las embarazadas.
Inhibidores de la Bomba de Protones (IBP)
Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) se reservan para aquellos casos en los que los síntomas de acidez no se resuelven con medidas higiénico-dietéticas ni con otros fármacos. Esto se debe a que los IBP no se han utilizado ampliamente durante el embarazo, por lo que los datos de seguridad son limitados. El lansoprazol, el pantoprazol y, sobre todo, el omeprazol son los fármacos más utilizados y estudiados durante el embarazo. Todos los IBP se pueden utilizar en cualquier trimestre del embarazo y tienen una categoría B (los estudios realizados en animales no han demostrado riesgo fetal, pero no hay estudios adecuados, ni bien controlados, en mujeres embarazadas) de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de los EE. UU., excepto el omeprazol, que tiene una categoría C (los estudios realizados en animales han mostrado efectos adversos en el feto y no hay estudios adecuados ni bien controlados en mujeres embarazadas, pero los posibles beneficios pueden justificar el uso del fármaco en mujeres embarazadas a pesar de los posibles riesgos). Se consideran fármacos efectivos y seguros en el embarazo.
| Categoría | Descripción |
|---|---|
| A | Estudios controlados en mujeres no demuestran riesgo para el feto en el primer trimestre y la posibilidad de daño fetal remoto. |
| B | Estudios en animales no indican riesgo para el feto y no hay estudios controlados en mujeres, o estudios en animales muestran un efecto adverso, pero estudios controlados en mujeres no demuestran un riesgo en el primer trimestre. |
| C | Estudios en animales han revelado efectos adversos en el feto y no hay estudios controlados en mujeres, o no hay estudios disponibles ni en animales ni en mujeres. |
| D | Existe evidencia positiva de riesgo fetal humano basada en datos de investigación o experiencia de marketing, pero los beneficios potenciales pueden justificar el uso del fármaco en mujeres embarazadas a pesar de los riesgos potenciales. |
| X | Estudios en animales o humanos han demostrado anomalías fetales, o existe evidencia de riesgo fetal humano basado en datos de investigación o experiencia de marketing, y el riesgo de usar el fármaco en mujeres embarazadas supera claramente cualquier beneficio posible. |