El parto pretérmino es la determinante más importante de la mortalidad neonatal en México y Estados Unidos. El nacimiento pretérmino es una de las causas más importantes de morbilidad y mortalidad perinatal y representa el 75% de las muertes perinatales y 50% de las secuelas neurológicas atribuibles directamente a la prematurez.
La infección de orina es una patología muy frecuente en las mujeres en general, y se trata de la complicación más habitual en la gestación. Puede aparecer hasta en un 10 por ciento de todas las gestaciones. Las embarazadas presentan un riesgo tres veces mayor de padecer una infección de orina que las mujeres no gestantes, debido a que presentan una uretra corta y a los cambios anatómicos que el sistema urinario va a sufrir durante el embarazo.
Además, se produce una compresión de la uretra y una hiperplasia del músculo uretral, lo que va a dificultar el vaciado correcto de la vejiga. Estos cambios normales van a favorecer el que los gérmenes que normalmente ascienden por la uretra corta de las mujeres puedan proliferar a nivel vesical. Por estas causas se realiza un cultivo de orina a toda gestante durante el primer trimestre de gestación.
La incidencia de infección de la vía urinaria en mujeres embarazadas es un poco más alta que en la población no embarazada, sus repercusiones materno - fetales suelen ser graves. El riesgo de evolución a pielonefritis es 40% mayor. Bacteriuria asintomática, cistitis y pielonefritis son una seria amenaza para el feto y la madre, una situación que requiere regímenes óptimos de tratamiento antimicrobiano.
Infecciones del Tracto Urinario (ITU) y Embarazo
Las infecciones del tracto urinario (ITU), son junto con la anemia del embarazo, una de las complicaciones médicas más frecuentes de la gestación y su importancia radica en que pueden repercutir tanto en la salud materna, como en la evolución del embarazo. Su incidencia se estima en 5-10% de todos los embarazos. Aunque la mayor parte de las veces se trata de bacteriurias asintomáticas (2-11%), en ocasiones son procesos clínicos sintomáticos como cistitis (1,5%) o pielonefritis (1-2%).
Se considera ITU, la presencia de bacterias en el tracto urinario capaces de producir alteraciones morfológicas y/o funcionales. En el cultivo de orina debe existir una bacteriuria significativa [>100.000 unidades formadoras de colonias (UFC)/ml de un único uropatógeno] en orina recogida por micción espontánea, o>1.000UFC/ml si se recoge la orina por sondaje vesical o cualquier cantidad si la muestra es obtenida por punción suprapúbica.
En la mujer no gestante se precisan dos urocultivos positivos para confirmar el diagnóstico de bacteriuria asintomática. Por el contrario, durante el embarazo basta un único urocultivo positivo para considerar que existe una bacteriuria asintomática.
Las infecciones sintomáticas son más frecuentes en las gestantes que en la población no gestante. La razón hay que buscarla en las modificaciones anatómicas y funcionales que tienen lugar en el aparato urinario durante la gestación y que aumentan el riesgo de ITU.
Los cambios fisiológicos del tracto urinario durante el embarazo son importantes y facilitan el desarrollo de la ITU, su recurrencia, persistencia y, a menudo, su evolución a formas sintomáticas, que no se produce en la mujer no gestante, en la que la ITU tiene menos impacto y no suele ser persistente. En estas modificaciones fisiológicas caben destacar:
- La dilatación bilateral, progresiva y frecuentemente asimétrica de los uréteres, que comienza hacia la 7a semana y progresa hasta el término.
- La dilatación comienza en la pelvis renal y continúa de forma progresiva por el uréter.
- A medida que el útero aumenta su volumen comprime la vejiga y los uréteres. Esta compresión es mayor en el lado derecho.
- La progesterona disminuye el tono y la contractilidad de las fibras musculares lisas del uréter.
Otros factores son:
- Aumento de la longitud renal en 1cm.
- Cambio en la posición de la vejiga que se hace más abdominal que pélvica.
- Aumento de la capacidad vesical por descenso progresivo de su tono por factores hormonales.
- Aumento del volumen circulante que implica un incremento del filtrado glomerular.
- Alcalinización del pH de la orina.
- Aumento de la concentración de azúcares y aminoácidos.
- Anomalías del tracto urinario, nivel socioeconómico bajo, antecedentes de ITU, diabetes, litiasis renal, etc…
- La disminución de la capacidad de concentración de la orina por el riñón de la embarazada puede ocasionar una disminución de la capacidad antibacteriana de la orina.
Los microorganismos que causan infecciones urinarias son los habituales de la flora perineal normal y en general se trata de los mismos gérmenes que fuera del embarazo. Los gérmenes aislados habitualmente son los bacilos gramnegativos, aunque también se pueden observar microorganismos grampositivos que suelen ser los responsables del 10-15% de las infecciones sintomáticas agudas de la mujer joven. La microbiología de las bacterias en la orina es la misma que en las mujeres no embarazadas. Se trata en general de enterobacterias (Escherichia coli, Klebsiella y Enterobacter), de gramnegativos (Proteus mirabilis, Pseudomonas, Citrobacter), de grampositivos (Staphylococcus aureus, Estreptococos del Grupo B) y de otros gérmenes (Gardnerella vaginalis, Ureaplasma urealyticum).
Es la presencia de bacterias en la orina de la embarazada en ausencia de síntomas clínicos. Su prevalencia es del 2-11% siendo más frecuente en multíparas, mujeres con nivel socioeconómico bajo, infección urinaria previa, diabetes y otras enfermedades. En general la frecuencia de aparición de bacteriuria asintomática durante el embarazo no difiere de la de una mujer no gestante de la misma edad. Aunque el embarazo no aumenta su aparición, sí que agrava sus consecuencias y favorece la aparición de formas sintomáticas, complicándose hasta un 35% de los casos con pielonefritis agudas.
Las bacteriurias asintomáticas son detectables ya en las primeras semanas de embarazo. Por ello se recomienda el cribado de todas las gestantes para la detección de la bacteriuria asintomática durante el primer trimestre. Por ello la recomendación de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia y de otras sociedades científicas es que en el primer trimestre de la gestación, coincidiendo con la primera analítica que se le solicita a la gestante, se realice un cultivo de orina.
Si el cultivo es negativo no se recomienda un nuevo cribado en mujeres de bajo riesgo; aunque sí es conveniente repetirlo en gestantes de alto riesgo de infección (p. ej. infecciones de repetición, anomalías del tracto urinario, amenaza de parto pretérmino, etc…). Si se detecta bacteriuria asintomática, se deben realizar cultivos de orina periódicos con posterioridad para detectar recidivas de la misma, debido a que aunque no se suele encontrar relación entre la presencia de bacteriuria asintomática y cistitis, sí que se ha encontrado entre bacteriuria asintomática y pielonefritis, que es la principal complicación de la misma durante el embarazo.
Se ha podido comprobar que el cribado y tratamiento de la bacteriuria asintomática para prevenir la pielonefritis es costo-efectivo con una gran variedad de estimaciones, aunque el costo-beneficio disminuye si la tasa de bacteriuria asintomática es inferior al 2%. El objetivo del cribado es realizar un tratamiento y control de estas gestantes ya que sin tratamiento el 30% de las mismas desarrollarán una pielonefritis aguda, en comparación con el 1,8% de los controles no bacteriúricos.
El efecto beneficioso para la prevención de la pielonefritis aguda queda reflejado en un metaanálisis de 13 ensayos clínicos aleatorizados o casi aleatorizados, sobre el tratamiento antibiótico frente al no tratamiento de la mujer embarazada con bacteriuria asintomática que encuentra que el tratamiento reduce sustancialmente el riesgo de pielonefritis aguda (OR 0,24; IC 95% 0,19-0,32).
Aunque la calidad de los estudios no es muy alta y menos de la mitad fueron controlados con placebo, los resultados fueron consistentes entre los estudios y la reducción de la incidencia de pielonefritis. Se estimó que el número de mujeres que era necesario tratar para prevenir un episodio de pielonefritis era de 7 (IC 95%: 6-9) y que el tratamiento de la bacteriuria se asociaba con una reducción del 75% del riesgo de pielonefritis aguda.
La relación entre la bacteriuria asintomática con el bajo peso al nacer y el parto pretérmino es polémica. La revisión Cochrane sobre el tratamiento antibiótico de la bacteriuria en la gestante incluye 10 ensayos clínicos controlados aleatorizados o casi-aleatorizados y concluye que el tratamiento antibiótico se asocia con una reducción de la tasa de prematuridad o de bajo peso al nacer (OR 0,60; IC 95% 0,45-0,80).
En general se admite que:
- Un tercio de las bacteriurias asintomáticas no tratadas adecuadamente, evolucionarán a pielonefritis.
- Más de la mitad de las pielonefritis que aparecen durante el embarazo han presentado previamente una bacteriuria asintomática.
- El tratamiento adecuado de la bacteriuria asintomática previene la pielonefritis y sus consecuencias sobre el embarazo.
- Cuanto mayor sea la duración de la bacteriuria y más episodios de infección sucedan durante el embarazo, mayor es la posibilidad de repercusión materno-fetal.
El diagnóstico se establece con un urocultivo con>100.000UFC/ml (bacteriuria significativa) de un único germen uropatógeno en una paciente sin clínica urinaria. En caso de contajes entre 10.000 y 100.000UFC/ml o cultivos polimicrobianos, debe repetirse el cultivo, extremando las precauciones de la toma de la muestra y envío al laboratorio. La presencia de más de una especie de bacterias, en general, indica contaminación.
Para el diagnóstico no son válidos ni el estudio microscópico de la orina, ni las tiras reactivas (esterasa leucocitaria, nitritos etc…), pues la mayoría de las bacteriurias asintomáticas cursan sin leucocituria. En general, su sensibilidad y valor predictivo positivo son bajos.
La recogida de la orina debe ser cuidadosa para evitar la contaminación de la orina. Es muy importante que en el laboratorio se empleen técnicas adecuadas que permitan detectar el Streptococcus agalactie (EGB), pues ante su presencia en orina durante el embarazo estará indicada la profilaxis antibiótica intraparto para evitar la enfermedad neonatal por EGB.
La que queda fuera de toda duda es que la bacteriuria asintomática debe ser tratada con antibióticos. Una revisión Cochrane señala que el tratamiento con antibióticos comparado con placebo o ningún tratamiento fue efectivo para eliminar la bacteriuria asintomática (cociente de riesgos [CR] 0,25; intervalo de confianza [IC] 95% 0,14-0,48), así como para reducir la incidencia de pielonefritis (CR 0,23; IC 95% 0,13-0,41). El tratamiento con antibióticos también se asoció con una reducción en la incidencia de recién nacidos con bajo peso al nacer (CR 0,66; IC 95% 0,49-0,89), pero no se observaron diferencias en las tasas de parto pretérmino.
Aunque el tratamiento antibiótico es eficaz para reducir las pielonefritis y los recién nacidos de bajo peso al nacer, una reciente revisión Cochrane, no ha podido establecer conclusiones definitivas sobre cuál sería el régimen antibiótico más efectivo y seguro para el tratamiento inicial de la bacteriuria asintomática en el embarazo.
En relación a la nitrofurantoína:
- Se ha publicado en esta revista una revisión sobre antimicrobianos y embarazo [1].
- En ella se incluye a la nitrofurantoína en la categoría B, siguiendo la clasificación de riesgo de uso de fármacos en embarazo de la FDA y ante la ausencia de comunicaciones que hubieran relacionado su uso con alteraciones congénitas [2].
- Este antiséptico urinario se considera una alternativa en el tratamiento de infecciones urinarias de vías bajas [3] y de la bacteriuria asintomática en embarazadas [4].
Hasta el momento se había propuesto que nitrofurantoína podía producir anemia hemolítica, mediante su acción a través de la glutation reductasa. Este efecto adverso se ha observado tanto en el recién nacido (RN) como durante el desarrollo fetal final como consecuencia de problemas de madurez enzimática y tras la exposición de las madres a nitrofurantoína durante las fases finales del embarazo [5]. Por ello se ha desaconsejado el uso de nitrofurantoína durante el periodo final de la gestación [2].
Por otra parte, un metanálisis evaluó 22 estudios sobre el uso de nitrofurantoína en mujeres gestantes [6]. Únicamente 4 (18%) estudios cumplieron los criterios de inclusión establecidos en el diseño del metanálisis.
Sin embargo recientemente, un estudio poblacional, caso control sobre malformaciones neonatales efectuado en EE.UU. que incluyó a niños que presentaron al nacer, como mínimo, 1 de las 30 categorías de alteraciones consideradas como mayores en el National Birth Defects Prevention Study mostró resultados discordantes con el estudio mencionado anteriormente [7].
Una vez analizados los resultados se observó que las penicilinas y los macrólidos constituyeron el grupo de antibacterianos utilizado con más frecuencia en el periodo fetal crítico incluido en el objetivo, a pesar de que su uso habitual no se asoció con un número preocupante de malformaciones. Sin embargo, nitrofurantoína se asoció a 4 malformaciones consideradas como mayores, concretamente anoftalmia (OR ajustado: 3,7; IC 95%: 1,1-12,2, síndrome del corazón izquierdo hipoplástico (OR ajustado:4,2; IC 95%: 1,9-9,1), comunicación interauricular (OR ajustado: 1,9; IC 95%: 1,1-3,4) y fisura labial y fisura palatina (OR ajustado: 2,1; IC 95%: 1,2-3,9).
Los datos procedentes de este estudio, conjuntamente con la información disponible previamente implican la necesidad de un uso prudente de nitrofurantoína durante todas las fases del embarazo, con un seguimiento exhaustivo de las posibles alteraciones fetales que pueda producir.
Contraindicaciones y precauciones con Nitrofurantoína
- Hipersensibilidad a nitrofurantoína y otros nitrofuranos.
- Tratamientos prolongados, continuos (> 7 días) o intermitentes.
- I.R.
No indicado en:
- Tratamiento profiláctico de infecciones urinarias recidivantes.
- Tratamiento de infecciones urinarias en varones.
- Infecciones del tracto urinario de vías altas, bacteriemia o sepsis secundaria a la misma.
- Riesgo de reacciones hepáticas (incluidas hepatitis, hepatitis autoinmune, ictericia colestática, hepatitis crónica activa y necrosis hepática).
Precaución en:
- I.R. con Clcr 30-44 ml/min.
- Enf. Pulmonar.
- Alteración de la función hepática.
- Predisposición a reacciones alérgicas, anemia, diabetes mellitus, desequilibrio electrolítico, debilidad o déficit de vit. B (en particular de ác.
Contraindicado en I.R. con Clcr < 45 ml/min. Precaución en I.R. Los estudios realizados en animales con nitrofurantoína no han mostrado teratogenicidad. Igualmente, y durante su utilización clínica, no se han demostrado casos de efectos teratógenos.
Si existe un cultivo de orina negativo, la gestante presenta un riesgo bajo de presentar una infección del tracto urinario durante la gestación. La cistitis es la infección del tracto urinario que más frecuentemente se presenta en las embarazadas. Los síntomas que se producen en la cistitis son el llamado tenesmo vesical (persevera el deseo de micción tras ir al baño), disuria (molestias al orinar), polaquiruia (múltiples micciones) y dolor retro o suprapúbico. Se asocian a orina de aspecto turbio, con sedimento patológico.
El diagnóstico se basa en una adecuada historia clínica, a la que se pueden asociar pruebas complementarias como la realización de una tira reactiva de orina con positividad para estearasa leucocitaria o nitritos positivos, o la realización de un sedimento de orina en la que se objetivan más de 3-5 leucocitos por campo. Para su correcta interpretación debe realizarse una correcta recogida de la muestra, previa higiene de los genitales y desechando la primera porción de la micción.
Un cultivo positivo presenta la ventaja de, mediante un antibiograma, permitirnos conocer los antibióticos a los que el patógeno es sensible y por lo tanto más efectivos para su tratamiento. No debe confundirse el cuadro de cistitis aguda con el de bacteriuria asintomática. Este último ocurre con relativa frecuencia en la población femenina general sin que produzca síntomas, sin que asocie patología y sin que precise tratamiento. Del 20 al 40 por ciento de las gestantes que presentan bacteriuria asintomática van a poder evolucionar a un cuadro de pielonefritis aguda o infección urinaria en algún momento de la gestación.
El tratamiento de elección para la mujer gestante que presenta una cistitis es el empleo del antibiótico fosfocina en dosis única o repetida. Su principal ventaja es ser un tratamiento sencillo, corto, altamente eficaz y con menos efectos secundarios que otros antibióticos. Otros antibióticos que pueden emplearse son la amoxicilina, el ácido clavulánico, la ampicilina, las cefalosporinas de segunda generación, la nitrofurantoína o el trimetoprim-sulfametoxazol, entre otros.
El tratamiento específico con un antibiótico puede asociarse a una medicación que mejore los síntomas de la gestante.
Tabla 1: Sensibilidad y valor predictivo positivo de pruebas para bacteriuria asintomática
| Prueba | Sensibilidad | Valor Predictivo Positivo |
|---|---|---|
| Estudio microscópico de orina | Bajo | Bajo |
| Tiras reactivas (esterasa leucocitaria, nitritos, etc.) | Bajo | Bajo |
Tabla 2: Instrucciones para la recogida de muestra de orina para urocultivo en gestantes
| Paso | Instrucción |
|---|---|
| 1 | Lavado cuidadoso de genitales externos con agua y jabón neutro. |
| 2 | Secar el área con una toalla limpia. |
| 3 | Recoger la parte media de la micción en un recipiente estéril, desechando la primera porción. |
| 4 | Cerrar bien el recipiente y llevarlo al laboratorio lo antes posible. |